郭琳佳， 劉文宏

以眼肌麻痹為唯一或主要表現(xiàn)的腦干梗死臨床特點(diǎn)研究

郭琳佳， 劉文宏

目的 研究以眼肌麻痹為唯一或主要表現(xiàn)的腦干梗死患者臨床和影像學(xué)表現(xiàn)、預(yù)后及探索其病因及發(fā)病機(jī)制。方法 回顧性連續(xù)收集2010年-2016年間在我院神經(jīng)內(nèi)科經(jīng)臨床和影像學(xué)診斷證實(shí)的20例以眼肌麻痹為唯一或主要表現(xiàn)的腦干梗死住院患者的臨床資料，分析眼肌麻痹的類型、伴隨神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征、病灶特點(diǎn)、責(zé)任血管、危險(xiǎn)因素及疾病預(yù)后。結(jié)果 20例以眼肌麻痹為唯一或主要表現(xiàn)的腦干梗死患者的眼肌麻痹表現(xiàn)為：核下性(1例)，核性(9例)，核間性(10例)。核性眼肌麻痹以動(dòng)眼神經(jīng)不全麻痹最常見(jiàn)(78%)；核間性眼肌麻痹以前核間性眼肌麻痹多見(jiàn)(60%)。孤立性眼肌麻痹患者6例，伴隨癥狀以頭暈最多見(jiàn)(55%)。18例(90%)患者伴顱內(nèi)多發(fā)腔隙性病灶，磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)顯示與梗死灶相關(guān)的血管狹窄或閉塞有14例(70%)，常見(jiàn)為大腦后動(dòng)脈狹窄12例(60%)。13例(65%)在住院期間眼部癥狀消失，消失時(shí)間以發(fā)病后2 w內(nèi)最多見(jiàn)(50%)。經(jīng)隨訪，14例(70%)患者在發(fā)病后3 m內(nèi)眼部癥狀消失。比較孤立性眼肌麻痹組(n=6)與非孤立眼肌麻痹組(n=14)臨床、影像特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面差異，非孤立眼肌麻痹組空腹血糖值更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 腦干梗死引起的眼肌麻痹可有各種表現(xiàn)，以核間性眼肌麻痹最常見(jiàn)，核性眼肌麻痹以動(dòng)眼神經(jīng)不全麻痹多見(jiàn)。多數(shù)患者伴后循環(huán)大血管狹窄或閉塞。大部分患者預(yù)后良好，眼部癥狀多在發(fā)病后3 m內(nèi)消失。高血糖可能導(dǎo)致更廣泛的神經(jīng)功能缺損。

腦干梗死； 眼肌麻痹； 臨床表現(xiàn)

腦干內(nèi)部結(jié)構(gòu)致密，內(nèi)含眾多神經(jīng)核團(tuán)、上下行纖維束、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等，梗死后的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，常給臨床醫(yī)生第一時(shí)間定位帶來(lái)困難。而在腦干梗死的眾多癥狀中，眼部癥狀具有相對(duì)特異性。但以眼肌麻痹為唯一或主要表現(xiàn)的腦干梗死在臨床并不多見(jiàn)，常以個(gè)案形式報(bào)道，系統(tǒng)性報(bào)道少見(jiàn)。本研究對(duì)我院自2010年以來(lái)以眼肌麻痹為唯一或主要表現(xiàn)的腦干梗死患者進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其臨床特點(diǎn)、影像表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素及預(yù)后，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)以及為其治療和二級(jí)預(yù)防臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 收集2010年1月-2016年10月就診于我院神經(jīng)內(nèi)科的連續(xù)住院的6410例腦梗死患者臨床資料中，以眼肌麻痹為唯一或主要表現(xiàn)腦干梗死患者20例，男13例(65%)，女7例(35%)，年齡34～86歲，平均(62±14)歲。每例患者均經(jīng)頭部磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)證實(shí)腦梗死。所有患者均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)病3 d以內(nèi)；以眼肌麻痹為唯一或主要表現(xiàn)，可伴頭暈、眩暈、面癱、輕微的肢體無(wú)力、感覺(jué)障礙、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、吞咽困難或頭痛。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 眼肌麻痹合并嚴(yán)重肢體無(wú)力(肌力≤3級(jí))的腦干梗死；臨床或影像資料不全。

1.2 方法 回顧性分析所有入組患者的病歷資料，詳細(xì)采集記錄患者的臨床及影像表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素、各項(xiàng)血液檢查指標(biāo)及眼部癥狀(復(fù)視或視物不清)消失時(shí)間。頭部MRI成像序列包括T1加權(quán)像、T2加權(quán)像、液體反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(fluid attenuated inversion recorvery,FLAIR)、彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)以及磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)。血液檢查包括血常規(guī)、凝血功能、生化全項(xiàng)、同型半胱氨酸、糖化血紅蛋白等。根據(jù)臨床表現(xiàn)、病變部位將眼肌麻痹分為核下性、核性、核間性及核上性眼肌麻痹[2]。

2 結(jié) 果

2.1 危險(xiǎn)因素 20例患者中，高血壓15例，糖尿病10例，高脂血癥10例，冠心病4例，心房纖顫1例，既往腦梗死病史5例，吸煙6例。

2.2 臨床表現(xiàn)

2.2.1 眼部表現(xiàn) 20例患者中，核間性眼肌麻痹(internuclear ophthalmoplegia，INO)最多見(jiàn)，10例(50%)，核性眼肌麻痹9例(45%)，核下性眼肌麻痹1例(5%)。本研究中無(wú)核上性眼肌麻痹患者，因收集的5例核上性眼肌麻痹患者均合并嚴(yán)重肢體癱瘓或意識(shí)障礙，不符合入選標(biāo)準(zhǔn)。10例INO患者中以前核間性眼肌麻痹多見(jiàn)，6例(60%)，前核間性合并后核間性眼肌麻痹3例(30%)，一個(gè)半綜合征1例。其中雙側(cè)眼肌麻痹2例(20%)。9例核性眼肌麻痹患者均為動(dòng)眼神經(jīng)核受累，其中單側(cè)眼肌不全麻痹7例(78%)，雙側(cè)眼肌麻痹病變2例(22%)。僅有的1例核下性眼肌麻痹患者為外展神經(jīng)受累。臨床表現(xiàn)以復(fù)視最常見(jiàn)，17例(85%)；其次為視物不清3例(15%)。復(fù)視呈水平性，其中伴垂直性復(fù)視5例。復(fù)視伴眼震12例。

2.2.2 其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征 單純性復(fù)視2例，其他18例均伴隨較輕的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。伴隨癥狀以頭暈最多見(jiàn)，11例(55%)(見(jiàn)表1)。

表1 以眼肌麻痹為唯一或主要表現(xiàn)的腦干梗死20例臨床表現(xiàn)

2.2.3 影像表現(xiàn) 所有20例患者經(jīng)頭部MRI檢查證實(shí)新發(fā)病灶，即DWI示相應(yīng)部位異常高信號(hào)影，并與臨床定位診斷相吻合。但其中3例INO患者T2加權(quán)像并未表現(xiàn)明顯長(zhǎng)T2異常信號(hào)影。MRI顯示單發(fā)病灶2例，其余18例(90%)均合并顱內(nèi)多發(fā)梗死灶(包括新舊病灶)。MRI顯示新發(fā)腦橋病灶最多見(jiàn)，12例(60%)。所有10例INO患者核磁均顯示病灶位于累及內(nèi)側(cè)縱束的腦干背側(cè)中線附近。20例患者中2例未做MRA，18例MRA檢查其中異常16例(89%)，異常改變包括血管狹窄或閉塞。MRA顯示與梗死灶相關(guān)的后循環(huán)血管病變14例，包括基底動(dòng)脈(basilar artery,BA)狹窄2例，BA合并大腦后動(dòng)脈( postieror cerebral artery,PCA)狹窄2例，PCA合并小腦上動(dòng)脈(superior cerebellar artery，SCA)狹窄1例，單純PCA狹窄9例。12例PCA狹窄患者中累及雙側(cè)6例，單側(cè)6例，病變血管皆在腦梗死病灶同側(cè)(見(jiàn)圖1)。

2.3 預(yù)后 20例患者住院時(shí)間為6～25 d不等，平均住院天數(shù)為(15±3)d。住院期間眼部癥狀消失13例(65%)，其中6例癥狀(50%)在癥狀以發(fā)病后2 w內(nèi)消失。 余7例隨訪，其中3例失訪，2例分別于出院后1 y和2 m癥狀消失，2例癥狀未消失。

2.4 比較孤立性眼肌麻痹組和非孤立眼肌麻痹組 本研究中定義孤立性眼肌麻痹患者為臨床表現(xiàn)伴或不伴頭暈且神經(jīng)系統(tǒng)查體僅見(jiàn)眼部體征患者。比較兩組在年齡、性別、血管病、化驗(yàn)檢查、影像表現(xiàn)及預(yù)后有無(wú)區(qū)別。結(jié)果提示兩組在血糖方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)，非孤立組血糖值更高。兩組收縮壓均值均高于正常，分別為(150±12)mmHg、(149±14)mmHg。其余方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2、表3)。同型半胱氨酸等因素臨床資料不全未進(jìn)行比較。

表2 孤立性眼肌麻痹組與非孤立眼肌麻痹組危險(xiǎn)因素比較

組間比較P>0.05

表3 孤立性眼肌麻痹組與非孤立眼肌麻痹組臨床及影像特點(diǎn)對(duì)比分析

與孤立組比較*P<0.05。SBP：收縮壓;DBP：舒張壓;GLU：空腹血糖;HbA1c：糖化血紅蛋白;LDL-C：低密度脂蛋白;FIB：纖維蛋白原

圖1 以眼肌麻痹為唯一或主要表現(xiàn)的腦干梗死患者影像 A和B分別為動(dòng)眼神經(jīng)核性眼肌麻痹患者DWI像及MRA，可見(jiàn)中腦背側(cè)中線偏右點(diǎn)狀高信號(hào)，右側(cè)PCA P2段血管中度狹窄；C和D分別為INO患者DWI像及MRA，可見(jiàn)左側(cè)腦橋背側(cè)中線附近、第四腦室底點(diǎn)狀高信號(hào)，左側(cè)PCA P1段血管重度狹窄

3 討 論

眼肌麻痹是常見(jiàn)的一組臨床癥狀，包括眼瞼下垂、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視及瞳孔改變。其病因復(fù)雜，腦干梗死是較常見(jiàn)的一個(gè)原因[3]。腦干結(jié)構(gòu)致密，聚集眾多重要的神經(jīng)核團(tuán)和纖維，梗死后臨床表現(xiàn)各異，本研究報(bào)告的20例患者均以眼肌麻痹為突出表現(xiàn)甚至是唯一表現(xiàn)。

Thomke等[4]研究認(rèn)為由于中腦或腦橋支配眼球運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)核所在區(qū)域除了主要接受來(lái)自BA的穿通動(dòng)脈的血液供應(yīng)外，還接受來(lái)自PCA、SCA、腦橋旋支動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈的分支動(dòng)脈的血液供應(yīng)。當(dāng)某一動(dòng)脈閉塞時(shí)，其供應(yīng)區(qū)域的神經(jīng)核出現(xiàn)損害，但周圍結(jié)構(gòu)由于有來(lái)自其他分支動(dòng)脈的血液供應(yīng)而免受損害，故臨床上僅出現(xiàn)眼肌麻痹的癥狀，而不出現(xiàn)其他體征。

3.1 臨床眼部表現(xiàn)

3.1.1 核間性眼肌麻痹 我們研究顯示腦干梗死的眼肌麻痹類型以INO最常見(jiàn)(50%)，包括前核間性眼肌麻痹6例，前核間性眼肌麻痹合并后核間性眼肌麻痹3例，一個(gè)半綜合征1例。Thomk等研究亦認(rèn)為INO臨床上相對(duì)較多見(jiàn)[4]，常見(jiàn)病因?yàn)槟X干血管病變以及多發(fā)性硬化。INO為內(nèi)側(cè)縱束受累所致。前核間性眼肌麻痹，主要損害腦橋側(cè)視中樞與動(dòng)眼神經(jīng)核之間的內(nèi)側(cè)縱束上行纖維。表現(xiàn)為患側(cè)眼球不能內(nèi)收，對(duì)側(cè)眼球外展伴有眼震；后核間性眼肌麻痹，主要損害腦橋側(cè)視中樞與外展神經(jīng)核之間的內(nèi)側(cè)縱束下行纖維。表現(xiàn)為兩眼同側(cè)注視時(shí)，患側(cè)眼不能外展，對(duì)側(cè)眼球內(nèi)收正常。一個(gè)半綜合征，腦橋背蓋部病變，表現(xiàn)為患側(cè)眼球水平注視時(shí)既不能內(nèi)收又不能外展，對(duì)側(cè)眼球水平注視時(shí)不能內(nèi)收，可以外展但有水平眼震。

孟超等總結(jié)的以眼肌麻痹為主要表現(xiàn)的腦梗死患者中，核性眼肌麻痹最多見(jiàn)[5]。造成差異的原因可能系實(shí)際臨床上低估了腦梗死引起INO的發(fā)病率有關(guān)。有研究顯示MRI僅能檢出52%因腦缺血原因?qū)е碌腎NO[6]。一些研究可能因?yàn)镸RI上找不到相應(yīng)病灶而將此類INO從研究中剔除。本研究提示2例患者影像DWI雖然顯示病變而在T2加權(quán)相未見(jiàn)明顯異常，另外2例患者M(jìn)RI報(bào)告并未提示病變，但經(jīng)醫(yī)生結(jié)合臨床仔細(xì)閱片后發(fā)現(xiàn)DWI上腦干新發(fā)的小點(diǎn)狀病變。由此推測(cè)實(shí)際臨床工作中一部分病例可能因?yàn)槭韬龆┰\。以此提醒臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合病例仔細(xì)閱片，必要時(shí)復(fù)查MRI提高病變的檢出率。

腦干梗死引起INO多為單側(cè)，本研究的10例INO患者中，單側(cè)8例，雙側(cè)2例，與Kim等[3]研究結(jié)果一致。因兩側(cè)內(nèi)側(cè)縱束位置接近，故同一病變也可導(dǎo)致雙側(cè)內(nèi)側(cè)縱束受累，從而出現(xiàn)雙側(cè)眼肌受累。6例肢體輕癱和2例感覺(jué)異常分別是病灶累及內(nèi)側(cè)縱束腹側(cè)錐體束和內(nèi)側(cè)丘系纖維引起。4例共濟(jì)失調(diào)和6例構(gòu)音障礙由于病灶累及內(nèi)側(cè)縱束鄰近的小腦纖維束所致。

3.1.2 核性眼肌麻痹 本研究中腦干梗死導(dǎo)致的核性眼肌麻痹均為動(dòng)眼神經(jīng)核受累所致，常見(jiàn)單側(cè)受累(78%)，且為不全麻痹多見(jiàn)。原因與其解剖有關(guān)，動(dòng)眼神經(jīng)的腦內(nèi)段在中腦部分主要由BA的深穿支供血，此外，從PCA及SCA不斷發(fā)出旁正中支、外側(cè)支、背側(cè)支小血管供應(yīng)、中腦任何一條供血血管的血栓形成或栓子阻塞，都會(huì)累及顱神經(jīng)的顱內(nèi)部分，而動(dòng)眼神經(jīng)的核團(tuán)分布相對(duì)分散，故小栓子可以僅影響動(dòng)眼神經(jīng)核的一個(gè)或幾個(gè)亞核，表現(xiàn)為動(dòng)眼神經(jīng)的不全麻痹[4,7]。

3.1.3 核下性眼肌麻痹 本研究?jī)H發(fā)現(xiàn)1例核下性眼肌麻痹且為外展神經(jīng)麻痹，因腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和外展神經(jīng)核混在一起，故多聯(lián)合損害，主要表現(xiàn)為同向凝視障礙，而單純外展神經(jīng)麻痹臨床上較少見(jiàn)[8]。

3.2 結(jié)合影像與臨床推測(cè)可能的發(fā)病機(jī)制 本組病例MRA顯示與梗死灶相關(guān)的后循環(huán)血管病變14例，均為動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞。其余4例MRA未見(jiàn)明顯異常，推測(cè)可能為深穿支血管病變或小血管病變。有研究認(rèn)為，后循環(huán)的解剖特點(diǎn)是血管走行及分支生理變異較大，大約60%供應(yīng)腦干的深穿支血管比較細(xì)，其中一支或數(shù)支閉塞不僅在MRA上，即使在空間分辨率較高的數(shù)字減影血管造影(digital subraction angiography，DSA)中，也難以識(shí)別，常常表現(xiàn)為正常[9]。因此，小的腦干梗死既可能是大動(dòng)脈的狹窄或閉塞所致，也可能是深穿支血管的病變，亦或是小血管病變。Caplan等[10]報(bào)道引起INO表現(xiàn)的腦干梗死主要由小動(dòng)脈深穿支梗死引起。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者影像顯示后循環(huán)血管包括BA、PCA、SCA的動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞，提示發(fā)病機(jī)制與這些血管病變有關(guān)。這與Kim研究結(jié)果一致[11]。1例有心房纖顫，MRI示中腦腔隙性梗死，其原因是否為心源性栓塞尚不能肯定。Kim JS等總結(jié)了40例中腦梗死患者的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，指出顱內(nèi)大血管及小血管病變是其常見(jiàn)的病因，而心源性栓塞罕見(jiàn)[3]。

3.3 預(yù)后 本研究20例患者中，13例(65%)在住院期間眼部癥狀消失，消失時(shí)間以發(fā)病后2 w內(nèi)最多見(jiàn)，占50%。14例(70%)隨訪患者在發(fā)病后3 m內(nèi)消失。Eggenberger等[6]研究了32例缺血性INO患者的預(yù)后，結(jié)果示78.8%患者復(fù)視癥狀消失，平均消失時(shí)間為2.25 m，本研究結(jié)果與其一致。

3.4 比較孤立性眼肌麻痹與非孤立性眼肌麻痹組臨床特點(diǎn) 經(jīng)比較兩組患者血管病危險(xiǎn)因素、化驗(yàn)結(jié)果、影像表現(xiàn)及預(yù)后方面，結(jié)果提示兩組合并糖尿病的比例無(wú)差異，均為50%，但兩組空腹血糖差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)，非孤立組血糖值更高。提示非孤立組糖尿病患者血糖控制欠理想。高血糖可能導(dǎo)致更廣泛的血管病變及神經(jīng)功能缺損。王萍等[12]通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)大樣本急性缺血性卒中回顧性分析得出糖尿病是后循環(huán)卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，特別易導(dǎo)致腦橋梗死。此外本研究中15例患者合并高血壓，比例高達(dá)75%，盡管入院前均服用降壓藥，但兩組血壓均值都高于正常，故加強(qiáng)對(duì)常見(jiàn)血管危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病等的干預(yù)，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)和控制血壓、血糖，對(duì)防治腦干梗死具有重要意義。

綜上所述，腦干梗死是一種常見(jiàn)病和多發(fā)病，診斷較為容易，然而，以眼肌麻痹為唯一或主要表現(xiàn)的腦干梗死因臨床癥狀輕微常誤診或漏診。我們總結(jié)了該病的臨床及影像表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素及初步了解其預(yù)后信息，期望提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

目前該病相關(guān)報(bào)道以回顧性研究為主且樣本量小，國(guó)內(nèi)更以個(gè)案報(bào)道多見(jiàn)，有待開(kāi)展進(jìn)一步的研究。

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Clinical features of brainstem infarction isolated or dominantly presented as ophthalmopIegia

GUOLinjia,LIUWenhong.

(DepartmentofNeurology,BeijingShijitanHospitalAffiliatedwiththeCapitalUniversityMedicalSciences,Beijing10038,China)

Objective To describe the clinical features，magnetic resonance imaging(MRl) findings,pathogenesis and risk factors of brainstem infarction producing ophthalmoplegia as an isolated or predominant clinical manifestation.Methods The clinical data of twenty patients admitted with an angiography and MRI diagnosis of brainstem infarction presenting with ophthaImoplegia with or without minimal accompanied neuroIogicaI signs from 2010 to 2016 were collected and studied retrospectively.Results In 20 cases with isolated or dominantly presented as ophthalmopIegia included,three types of ophthalmolegia were classified:sub-nuclear (1 cases),nuclear (9 cases),inter-nuclear (10 cases).Nuclear ophthalmoplegia mainly was oculomotor incomplete ophthalmoplegia (78%).Anterior internuclear ophthalmoplegia(INO) was the most common type of INO (90%).There were 6 cases with isolated opthalmoplegia.Dizzness was the most common accompanied symptom.18 patients had multiple lesions.Vascular occlusion or stenoses were found in the posterior circulation in 14 patients (70%).Stenosis of posterior cerebral artery was most common.Ocular symptoms of 13 patients (65%) disappeared during their hospital stay,these ocular symptoms usually disappeared in 2 weeks after onset of ophthalmoplegia (50%).Through following up,Ocular symptoms of 14 patients (70%) finally disappeared within 3 months.We compared the patients with isolated ophthalmoplegia (n=6) and those with other minor neurologic deficits (n=14) to elucidate possible differences.It is statistics significance at fast fasting plasma glucose (P<0.05).Conclusion CIinical features of ophthalmoplegia caused by brainstem infarction varies,in which internuclear ophthalmoplegia was the most common type.Nuclear ophthalmoplegia mainly was oculomotor incomplete ophthalmoplegia.Ocular symptoms of most patients (70%) finally disappeared within 3 months.The responsible artery included both large and small blood cerebral vessels.Of which the former were the majority.Patients with higher fastin plasma glucose showed higher possibilities of widely neurological deficit.

Brainstem infarction; Ophthalmoplegia; Clinical feature

2016-12-05；

2017-01-29

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100038)

劉文宏，E-mail:liuwenhong001@126.com

1003-2754(2017)02-0148-05

R743.3

A