趙 興， 付希英， 張耀文， 馬倩倩， 李 鳴， 楊 薇

以帕金森綜合征為主要表現(xiàn)的麻痹性癡呆1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

趙 興1， 付希英2， 張耀文1， 馬倩倩1， 李 鳴1， 楊 薇1

麻痹性癡呆(general paresis of insane，GPI)是晚期神經(jīng)梅毒最嚴(yán)重的類型之一，極易誤診及漏診。其中以帕金森綜合征為主要表現(xiàn)的病例少見，合并有癲癇發(fā)作的病例更加罕見?，F(xiàn)將我科1例既往多次誤診為帕金森綜合征，同時(shí)在入院治療過(guò)程中伴有癲癇發(fā)作的GPI病例報(bào)道如下。

1 病例摘要

患者,男，59 y，司機(jī)。因“雙手抖動(dòng)伴言語(yǔ)笨拙漸重12 m，加重伴行為異常1 d”于2015年12月17日入院。患者于入院前12 m無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙手不自主抖動(dòng)，以左側(cè)為著。11 m前出現(xiàn)言語(yǔ)笨拙癥狀，就醫(yī)后考慮“帕金森病”，藥物治療后上述癥狀漸進(jìn)性加重。3 m前就診于北京301醫(yī)院，行頭部MRI及PET/CT等相關(guān)輔助檢查，結(jié)果示未見明顯異常，給與口服“茴拉西坦”等藥物治療，言語(yǔ)笨拙癥狀較前略有好轉(zhuǎn)，但開始出現(xiàn)行為異常。雙手抖動(dòng)癥狀較前未見明顯好轉(zhuǎn)。1 m前，右下肢活動(dòng)不靈發(fā)作一次，給與改善循環(huán)等藥物治療，后未再發(fā)作。15 d前，出現(xiàn)無(wú)故發(fā)笑癥狀，出汗較前增多，伴步態(tài)異常，表現(xiàn)為軀干前傾、難以停止。同時(shí)出現(xiàn)睡眠變差。1 d前，上述精神行為異常癥狀突然加重，表現(xiàn)為無(wú)故使用電工刀刮手機(jī)，眼神散漫，不能認(rèn)識(shí)家屬，并全身屈曲跪于床上，患者發(fā)現(xiàn)家屬后即藏于床下，持續(xù)時(shí)間約3 h好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)后不能回憶發(fā)病過(guò)程。入我院急診后行頭部核磁DWI檢查過(guò)程中言語(yǔ)笨拙逐漸加重至言語(yǔ)不能，伴尿失禁，惡心、嘔吐兩次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。病程中偶有飲水嗆咳、吞咽困難，無(wú)發(fā)熱，無(wú)特殊藥物、毒物接觸史。既往胃潰瘍、糖尿病、乙型肝炎病史，否認(rèn)冶游史。入院查體：意識(shí)朦朧，言語(yǔ)不能，查體欠配合。記憶力、計(jì)算力、定向力不能配合。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對(duì)光反射遲鈍，雙眼向各方向活動(dòng)靈活，無(wú)眼震，左側(cè)口角可見不自主抽動(dòng)，頻率約1～2次/s，示齒口角略向左側(cè)歪斜，左上肢肌張力呈“齒輪樣強(qiáng)直”，左下肢肌張力增高，左手可見規(guī)律對(duì)指動(dòng)作，約2～3 s/次，右上肢偶可見摸索動(dòng)作，雙下肢可支離床面，雙側(cè)病理征未引出。頭部核磁檢查DWI未見明顯高信號(hào)。初步診斷：癲癇(待診)、帕金森綜合征。該患者病史復(fù)雜，病因不明。生化、凝血及其他血液檢查未見明顯異常。腦電圖結(jié)果(見圖2、圖3)；梅毒抗體檢查(TP)11.631(參考值：0～1)。

入院后第2天出現(xiàn)抽搐范圍較前增大，表現(xiàn)為左側(cè)顏面部及口角抽動(dòng)，左上肢抽動(dòng)，根據(jù)腦電圖檢查結(jié)果考慮為癲癇發(fā)作，給與地西泮、苯巴比妥對(duì)癥處理，并給予卡馬西平0.1 g，TID口服預(yù)防發(fā)作。進(jìn)一步查梅毒血清學(xué)試驗(yàn)(RPR+TP)：梅毒抗體檢查(TP)11.958(參考值：0～1)，稀釋32倍陽(yáng)性，稀釋64倍弱陽(yáng)性。腰穿腦脊液初壓120 mmH2O， RPR+TP：[TP：10.994(參考值：0～1)，RPR原倍弱陽(yáng)性]；常規(guī)、生化回報(bào)均處于正常值范圍之內(nèi)。根據(jù)ICD-10神經(jīng)梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)，更改臨床診斷為“神經(jīng)梅毒、麻痹性癡呆、帕金森綜合征、癲癇”。該患者青霉素G、頭孢唑肟、哌拉西林他唑巴坦均試敏陽(yáng)性，給與多西環(huán)素口服，150 mg，q12 h，癥狀好轉(zhuǎn)后出院，共住院13 d。出院時(shí)查體：意識(shí)清楚，言語(yǔ)含糊，可交流，反應(yīng)遲鈍，近記憶減退，遠(yuǎn)記憶未見明顯異常，概測(cè)定向力、計(jì)算力差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對(duì)光反射遲鈍，無(wú)眼震，雙眼向各方面活動(dòng)靈活，伸舌居中，示齒口角略向左側(cè)歪斜，左上肢肌張力呈“齒輪樣強(qiáng)直”，左下肢肌張力增高，四肢肌力正常，雙側(cè)病理征未引出。

圖1 側(cè)腦室擴(kuò)大，額葉、顳葉皮質(zhì)萎縮明顯

圖2、圖3 基本節(jié)律消失，各導(dǎo)聯(lián)普遍呈中至高波幅3～4波/秒慢波活動(dòng)，左側(cè)高于右側(cè)?？觳ǎ呵安繉?dǎo)聯(lián)偶見低波幅20～24波/秒的β波(因患者不自主抖動(dòng)，干擾波較多)

2 討 論

GPI屬實(shí)質(zhì)性神經(jīng)梅毒，是晚期梅毒全身性損害的重要表現(xiàn)，由梅毒螺旋體直接侵犯腦組織所致，癡呆是最常見的癥狀，常伴有精神行為異常。病理改變以腦實(shí)質(zhì)損害為主，常累及額葉、顳葉、頂葉。早期癥狀以抑郁、失眠為主;中期表現(xiàn)為記憶力及智力障礙;晚期可出現(xiàn)癲癇發(fā)作、雙下肢痙攣性癱瘓。目前GPI診斷尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)有學(xué)者統(tǒng)計(jì)其誤診率高達(dá)34.9%[1]。瞳孔變化是GPI患者較為常見的早期癥狀，但典型的Argyll-Robertson瞳孔(阿羅氏瞳孔)并不常見，約60%的患者表現(xiàn)陽(yáng)性[2]。GPI的MRI檢查與腦實(shí)質(zhì)損害密切相關(guān)，主要表現(xiàn)為彌漫性腦萎縮、雙側(cè)腦室呈對(duì)稱性擴(kuò)大等[3]，該患者頭部MRI亦提示彌漫性腦萎縮(見圖1)，但在許多變性疾病如Alzheimer病、Pick病、Korsakoff綜合征、血管性癡呆、HIV腦病等多種疾病中可出現(xiàn)此種病理改變，故影像學(xué)檢查缺乏特異性。不過(guò)該患者提示我們，當(dāng)發(fā)現(xiàn)青壯年出現(xiàn)與年齡不相符的顳葉、海馬萎縮時(shí)，應(yīng)考慮到麻痹性癡呆的可能[4]。GPI的腦電圖主要表現(xiàn)為廣泛的低、中幅慢波，對(duì)診斷GPI意義也不大[5]。目前唯一可以作為確診手段為腦組織活檢，如活檢發(fā)現(xiàn)梅毒螺旋體伴有特征性的桿狀小膠質(zhì)細(xì)胞增生便可以明確診斷，但作為有創(chuàng)檢查，在臨床工作中受到很大的限制。梅毒因其復(fù)雜且不典型的臨床表現(xiàn)被稱為“杰出的模仿者”(The Great Imitator)，神經(jīng)梅毒表現(xiàn)更是如此[6]。這也為臨床工作的鑒別診斷提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。至今為止，臨床上表現(xiàn)為錐體外系癥狀的神經(jīng)梅毒極為少見，繼發(fā)于神經(jīng)梅毒的帕金森綜合征的文獻(xiàn)報(bào)道及相關(guān)研究也不多。神經(jīng)梅毒引起繼發(fā)性帕金森綜合征的機(jī)制尚不明確，推測(cè)其機(jī)制可能和腦炎一樣引起基底節(jié)功能紊亂:(1)小動(dòng)脈炎血管閉塞導(dǎo)致基底節(jié)區(qū)缺血性壞死，引起多巴胺神經(jīng)元及多巴胺受體減少；(2)皮質(zhì)-基底節(jié)區(qū)通路的多巴胺傳遞或代謝障礙[7]。帕金森綜合征是指除原發(fā)性帕金森病以外的各種原因引起的類似帕金森病表現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙。一般情況下，帕金森病對(duì)美多芭試驗(yàn)反應(yīng)良好，而帕金森綜合征則反應(yīng)不良，該患者口服抗帕金森藥物無(wú)效，支持帕金森綜合征的診斷。經(jīng)驅(qū)梅治療后，患者認(rèn)知及精神障礙好轉(zhuǎn)，因而該患者的帕金森癥狀考慮是由于梅毒感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致。有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，在繼發(fā)性帕金森綜合征中，神經(jīng)梅毒所致僅占0.3%[8]。

國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道約20%的麻痹性癡呆可合并癲癇發(fā)作[9]。其發(fā)病機(jī)制可能為：(1)長(zhǎng)期的慢性炎癥刺激導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞變性、壞死，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、腦組織缺血缺氧、酸中毒使膜電位興奮性增高，導(dǎo)致癇性發(fā)作；(2)慢性炎癥累及腦膜和小動(dòng)脈導(dǎo)致血管閉塞，侵犯腦實(shí)質(zhì)使得腦皮質(zhì)結(jié)構(gòu)受損、萎縮，可能形成致癇灶，導(dǎo)致癲癇發(fā)生。治療上仍主張首先病因治療，兼顧對(duì)癥。該患者經(jīng)多西環(huán)素驅(qū)梅治療，并加用卡馬西平后未再出現(xiàn)發(fā)作癥狀，證實(shí)有效。1 y后隨訪發(fā)現(xiàn)，經(jīng)系統(tǒng)驅(qū)梅治療后，該患者未再出現(xiàn)帕金森癥狀及癲癇發(fā)作，病情得到控制，3種疾病共存的可能性不大[10]。

自從青霉素發(fā)明以后，一直為治療GPI最有效的藥物。該患者多種常規(guī)抗生素均試敏陽(yáng)性。曾考慮給與阿奇霉素驅(qū)梅，但阿奇霉素在國(guó)人體內(nèi)耐藥率高達(dá)95%[11]。與多西環(huán)素相比，四環(huán)素有較高的胃腸道反應(yīng)，故改為口服多西環(huán)素治療，取得了一定的療效。這提示我們面對(duì)嚴(yán)重青霉素類過(guò)敏反應(yīng)的患者，似乎有了替代藥物的存在，但整體大樣本數(shù)據(jù)分析還有待進(jìn)一步研究。GPI治療效果取決于腦損害程度，經(jīng)治療后癡呆可明顯改善，但其預(yù)后與開始治療的時(shí)間早晚明顯相關(guān)，1 y后隨訪患者，發(fā)現(xiàn)僅殘存部分性格改變，提示我們?cè)缙诟深A(yù)治療，獲益將會(huì)更大。

3 展 望

由于梅毒再度在我國(guó)流行已20余年，近年來(lái)發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，神經(jīng)梅毒必然會(huì)有一個(gè)新的發(fā)病高峰，可以推測(cè)GPI的發(fā)病率也會(huì)呈上升趨勢(shì)，同時(shí)隨著我國(guó)社會(huì)老齡化進(jìn)程的發(fā)展，其他病因引起的癡呆發(fā)病率也逐年上升，因此加強(qiáng)對(duì)GPI的認(rèn)識(shí)，提高鑒別診斷水平具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。GPI是一種可治的癡呆，及早的診斷及治療，對(duì)其預(yù)后較好，如不治療，生存期一般不超過(guò)3 y。本例患者病程已有1 y，由于未給予正確對(duì)癥治療以至患者病情加重。所以對(duì)臨床表現(xiàn)為認(rèn)知障礙、精神癥狀、錐體外系癥狀的患者，如不能用常見疾病解釋時(shí)，尤其當(dāng)青壯年患者出現(xiàn)上述表現(xiàn)且合并其他非原發(fā)性疾病表現(xiàn)時(shí)，在鑒別診斷中要警惕神經(jīng)梅毒，盡早行梅毒特異性血清學(xué)檢查，爭(zhēng)取早期診斷、早期治療以改善預(yù)后。這就為廣大醫(yī)務(wù)工作者詳詢患者病史尤其是冶游史提出了迫切的要求。

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1003-2754(2017)02-0171-02

R742.5

2016-12-10；

2017-01-28

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130041；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院內(nèi)分泌科，吉林 長(zhǎng)春 130041)

楊 薇，E-mail：wei88linda@yahoo.com