汪勇鋒， 王子亮， 許崗勤， 李天曉

經(jīng)橈動脈對側(cè)椎基底動脈急性閉塞開通1例報告

汪勇鋒， 王子亮， 許崗勤， 李天曉

急性椎基底動脈閉塞預(yù)后差，介入閉塞開通術(shù)可明顯改善患者預(yù)后。傳統(tǒng)介入路徑為股動脈穿刺入路，股動脈路徑閉塞或迂曲時，橈動脈穿刺路徑也可作為補充，但如血管先天變異將增加手術(shù)難度。我科收治1例椎基底動脈急性閉塞、雙側(cè)髂動脈閉塞合并迷走型左側(cè)椎動脈患者，經(jīng)橈動脈行對側(cè)椎基底動脈急性閉塞開通手術(shù)，報道如下。

1 臨床資料

患者，男，55歲,以“頭暈2 d加重伴右側(cè)肢體無力12 h”為主訴急診入院。入院前2 d出現(xiàn)頭暈，表現(xiàn)為站立不穩(wěn)，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，CT未見明顯異常，給予抗血小板聚集等藥物治療。入院前12 h頭暈加重伴右側(cè)肢體無力、言語不清，復(fù)查CT未見梗死；血常規(guī)、凝血常規(guī)、生化全套均未見異常。查體:神志清、左側(cè)肌力5級，右側(cè)肢體肌力3級，輕度構(gòu)音障礙，右側(cè)病理征陽性;NIHSS評分為6。2 h后上述癥狀呈進(jìn)展性加重，查體：昏睡，嚴(yán)重構(gòu)音障礙，右側(cè)肢體肌力1級，左側(cè)肢體肌力3級，雙側(cè)病理征陽性;NIHSS評分為18分。急來我院查MRI示雙側(cè)小腦半球及腦干多發(fā)腦梗死，CTA提示左側(cè)椎動脈起自主動脈弓(見圖1A)，且雙側(cè)椎動脈閉塞。與家屬溝通后行椎基底動脈閉塞開通術(shù)。雙側(cè)股動脈穿刺后導(dǎo)絲送入不暢，局部造影提示左側(cè)髂外動脈閉塞，右側(cè)髂總動脈閉塞。Allen試驗提示右橈動脈壓閉后側(cè)枝代償好。行右橈動脈穿刺，使用造影導(dǎo)管行腦血管造影提示右側(cè)椎動脈纖細(xì)且顱外段閉塞，右側(cè)細(xì)小后交通動脈開放，可見基底動脈頂端緩慢顯影；采用主動脈瓣成袢技術(shù)將Simmons導(dǎo)管超選入左側(cè)椎動脈,造影顯示左側(cè)椎動脈優(yōu)勢且入顱后閉塞(見圖1B)。采用導(dǎo)絲交換技術(shù)送入260 cm超滑導(dǎo)絲后，撤出Simmons導(dǎo)管并將6F導(dǎo)引導(dǎo)管送至左側(cè)椎動脈V2段遠(yuǎn)端(見圖1C)。在SL-10微導(dǎo)管輔助下，將Traxcess微導(dǎo)絲緩慢通過閉塞處，留置大腦后動脈P2段以遠(yuǎn)，行微導(dǎo)管造影確定無造影劑外滲。通過導(dǎo)引導(dǎo)管造影可見左側(cè)椎基底動脈匯合處重度狹窄合并近端血栓，撤出微導(dǎo)管后送入Gateway 2.0 mm×15 mm球囊，由遠(yuǎn)及近逐漸擴張，再次造影顯示基底動脈顯影良好，撤出球囊后送入Enterprise 4.5 mm×37 mm支架，于狹窄處準(zhǔn)確釋放，再次造影確認(rèn)血管通暢(見圖1D)。術(shù)后24 h患者意識轉(zhuǎn)為嗜睡，術(shù)后2 w查體：神清，輕度構(gòu)音障礙，左側(cè)肢體肌力5級，右側(cè)肢體4級，右側(cè)病理征陽性;NIHSS評分4。

圖1 術(shù)前CTA及手術(shù)基本過程 圖1A:可見雙側(cè)椎基底動脈閉塞(白箭)，左側(cè)椎動脈優(yōu)勢且起自主動脈弓(紅箭)；圖1B:左側(cè)椎動脈入顱后閉塞(紅箭)；圖1C:主動脈弓成袢技術(shù)將導(dǎo)管超選入左側(cè)椎動脈內(nèi)，采用導(dǎo)絲交換技術(shù)將6F導(dǎo)引導(dǎo)管輸送到位(白箭)；圖1D:術(shù)后造影示椎基底動脈恢復(fù)通暢(紅箭)

2 討 論

急性椎基底動脈閉塞導(dǎo)致的卒中死亡率高達(dá)70%～80%。因此，椎基底動脈閉塞患者在溶栓無效情況下，應(yīng)及時給予血管內(nèi)介入開通治療[1]。目前弓上血管內(nèi)治療應(yīng)用最廣泛的路徑為股動脈穿刺入路，但對于主動脈迂曲、主動脈變異、髂動脈閉塞等情況，股動脈入路會增加技術(shù)操作難度，導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥增多。且股動脈穿刺可能導(dǎo)致假性動脈瘤、神經(jīng)損傷、嚴(yán)重時可出現(xiàn)腹膜后血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，且穿刺后長時間臥床制動增加患者痛苦及下肢靜脈血栓形成風(fēng)險[2]。相較于股動脈穿刺，橈動脈穿刺并發(fā)癥較低，美國一項單中心研究顯示：10676例橈動脈穿刺點出血并發(fā)癥率僅為0.4%，需要外科手術(shù)干預(yù)的穿刺點出血并發(fā)癥率低至0.06%；且橈動脈入路術(shù)后患者無需臥床制動，舒適度較高，量化的患者術(shù)后住院時間和生活質(zhì)量評分均優(yōu)于股動脈入路[3,4]。

本病例雙側(cè)髂動脈閉塞導(dǎo)致股動脈入路失敗，且左側(cè)椎動脈起自主動脈弓，使得同側(cè)橈動脈入路操作困難。因此，采用右側(cè)橈動脈入路行對側(cè)椎基底動脈閉塞開通術(shù)。本例手術(shù)技術(shù)難度主要在于以下兩點：(1)雖有小樣本研究表明經(jīng)橈動脈行對側(cè)頸動脈支架的成功率高達(dá)80%[5],但相較于對側(cè)頸動脈、對側(cè)椎動脈與右側(cè)頭臂干動脈的距離遠(yuǎn)，角度更大，且部分患者左側(cè)鎖骨下動脈起自主動脈弓側(cè)壁,因此超選對側(cè)椎動脈更為困難。(2)導(dǎo)引導(dǎo)管輸送到位，術(shù)中保持穩(wěn)定需要較強的支撐力及支撐點。而角度、無顯著支撐點等問題導(dǎo)致導(dǎo)引導(dǎo)管輸送到位困難或是輸送到位后不穩(wěn)定，從而增加手術(shù)難度。

通過本病例，為股動脈穿刺入路困難、路徑迂曲等患者提供了新的介入手術(shù)入路，為急診患者爭取了治療機會。但目前尚缺乏較大樣本的經(jīng)橈動脈入路對側(cè)椎動脈治療研究，仍需進(jìn)一步臨床驗證其實用性。

[1]高 峰.急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國專家共識[J].中國腦血管病雜志,2014,10:556-560.

[2]Coluccia V,Burzotta F,Trani C,et al.Management of the access site after transradial percutaneous procedures:literature overview[J].J Cardiovasc Med (Hagerstown),2013,14:705-713.

[3]Burzotta F,Trani C,Mazzari MA,et al.Vascular complications and access crossover in 10,676 transradial percutaneous coronary procedures[J].Am Heart J,2012,163:230-238.

[4]Ruzsa Z,Nemes B,Pinter L,et al.A randomised comparison of transradial and transfemoral approach for carotid artery stenting:RADCAR (RADial access for CARotid artery stenting) study[J].EuroIntervention,2014,10:381-391.

[5]Patel T,Shah S,Ranjan A,et al.Contralateral transradialapproach for carotid artery stenting:a feasibility study[J].Catheter Cardiovasc Interv,2010,75:268- 275.

1003-2754(2017)02-0164-01

R743.4

2016-10-14；

2017-01-29

河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)課題支持項目(2016)代碼：(201602223) 作者單位：河南省人民醫(yī)院介入科腦血管病區(qū)(河南省介入治療中心,河南省高級卒中中心)，河南 鄭州 450003

李天曉,E-mail：dr.litianxiao@vip.163.com

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