宋蕾

(商丘市第四人民醫(yī)院 超聲科，河南 商丘 476100)

先天性血管及心臟病是胎兒較常見的一種缺陷性疾病[1]。主動脈弓發(fā)育異常主要指主動脈及弓動脈的起源、分支、位置、走形及連接等發(fā)育異常，且部分會合并心血管畸形，預(yù)后差。胎兒心臟體積較小，疾病種類較多，主動脈弓血流動力學(xué)變異性較大，與成人有一定差異，導(dǎo)致臨床超聲檢查時易出現(xiàn)漏診、誤診[2-3]。產(chǎn)前明確診斷主動脈弓發(fā)育異常，有助于提前做好相應(yīng)的措施。本研究進(jìn)一步探討超聲三血管氣管切面在胎兒主動脈弓發(fā)育異常診斷中的應(yīng)用價值。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2019年7月于商丘市第四人民醫(yī)院明確診斷為主動脈弓發(fā)育異常的70例胎兒。孕婦年齡22～39歲，平均(27.65±3.61)歲，孕周16～37周，平均(23.42±1.41)周。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)引產(chǎn)后檢查或產(chǎn)后超聲心動圖檢查證實為主動脈弓發(fā)育異常；(2)產(chǎn)前于商丘市第四人民醫(yī)院進(jìn)行超聲三血管氣管切面檢查且影像學(xué)資料完整。

1.2 檢測方法檢測儀器為彩色多普勒超聲診斷儀(GE公司，型號為Voluson E8)，探頭頻率4.0～6.0 MHz，啟動產(chǎn)科檢查系統(tǒng)。指導(dǎo)產(chǎn)婦取側(cè)臥位或仰臥位，確定胎兒方位后行心臟超聲心動圖檢查，觀察胎兒四腔心切面、三血管切面、三血管切面氣管切面、左右室流出道切面、上下腔靜脈切面、主動脈弓長軸切面等超聲圖像。檢查完成后將所有檢查圖像上傳至工作站，仔細(xì)觀察主動脈弓的位置、形態(tài)、內(nèi)徑及血流。由商丘市第四人民醫(yī)院兒科2名醫(yī)生閱片診斷，若出現(xiàn)分歧則統(tǒng)一閱片，討論后給出一致的結(jié)論。

1.3 資料收集收集70例胎兒產(chǎn)前超聲三血管氣管切面檢查影像資料，及經(jīng)引產(chǎn)后檢查證實或產(chǎn)后超聲心動圖明確診斷的相關(guān)資料，分析產(chǎn)前超聲三血管氣管切面檢查對主動脈弓發(fā)育異常的檢出率及類型。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以頻數(shù)和率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；以Kappa值評價產(chǎn)前超聲三血管氣管切面與引產(chǎn)后檢查證實或產(chǎn)后超聲心動圖診斷結(jié)果的一致性(Kappa值≥0.74提示一致性好，Kappa值范圍為0.40～<0.74提示一致性一般，Kappa值<0.4提示一致性差)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前超聲三血管氣管切面檢查結(jié)果主動脈弓發(fā)育異常70例胎兒，經(jīng)產(chǎn)后超聲心動圖證實26例，引產(chǎn)后檢查證實44例。產(chǎn)前超聲三血管氣管切面檢查檢出62例，檢出率為88.57%(62/70)，其中誤診 5例，漏診3例。70例胎兒中明確診斷雙主動脈弓4例(5.71%)，主動脈弓縮窄22例(31.43%)，主動脈離斷5例(7.14%)，右位主動脈弓伴右(左)鎖骨下動脈迷走3例(4.29%)，左位動脈導(dǎo)管19例(27.14%)，鏡面右位主動脈弓17例(24.29%)。

2.2 主動脈弓發(fā)育異常類型診斷產(chǎn)前超聲三血管氣管切面診斷主動脈弓發(fā)育異常的類型與產(chǎn)后超聲心動圖及引產(chǎn)后檢查結(jié)果的一致性為0.868(P<0.05)。見表1。

表1 產(chǎn)前超聲三血管氣管切面鑒別診斷主動脈弓發(fā)育異常類型的結(jié)果(n)

3 討論

人體胚胎發(fā)育期可出現(xiàn)6對鰓動脈弓，在胚胎6～8周時開始發(fā)育，逐漸演變?yōu)閭€體動脈結(jié)構(gòu)，但發(fā)育過程中存在發(fā)生先天性主動脈弓異常的風(fēng)險[4]。主動脈弓位于胸部角平面上的縱隔內(nèi)，延續(xù)于升主動脈，呈現(xiàn)從右前向左后彎曲走行，于頭側(cè)分別發(fā)出頭臂干、左側(cè)頸總動脈及左側(cè)鎖骨下動脈3條分支，之后向下成為降主動脈[5]。主弓動脈較為常見的異常類型包括迷走右鎖骨下動脈、主動脈弓縮窄、雙主動脈弓及主動脈弓離斷等，并伴有心內(nèi)或心外畸形[6]。迷走右鎖骨下動脈是主動脈弓分支迷走中常見的一種，在氣管、食管的前方或后方，并由左側(cè)向右側(cè)橫跨，呈現(xiàn)部分或完整的包繞或壓迫氣管及食管，誘發(fā)吞咽障礙及呼吸困難[7]。右位主動脈弓指在胚胎期左側(cè)第4鰓動脈弓退化消失，而右側(cè)則發(fā)育為右位主動脈弓，一般走行在氣管及食管前方，因未構(gòu)成血管環(huán)而無壓迫，導(dǎo)致臨床無特異性表現(xiàn)[8]。主動脈弓縮窄主要指主動脈發(fā)生部分狹窄性病變，多發(fā)于峽部，導(dǎo)致嬰兒因充血性心力衰竭而夭折，嬰兒主動脈弓的縮窄程度與預(yù)后密切相關(guān)[9]。主動脈弓離斷是主動脈弓出現(xiàn)連續(xù)性中斷的一種先天性血管畸形，多在嬰兒出生1周后動脈導(dǎo)管閉合導(dǎo)致夭折，若存在較大的室間隔缺損或較粗的動脈導(dǎo)管未閉合并且建立了側(cè)支循環(huán)則可生存至兒童期[10]。需要早期診斷胎兒主動脈弓的異常情況并及時進(jìn)行針對性處理。

近年來，隨著臨床研究的不斷深入，超聲三血管氣管切面被逐漸應(yīng)用于胎兒主動脈弓異常的診斷中，其主要以不同類型主動脈弓發(fā)育不良的三血管切面呈現(xiàn)特征性表現(xiàn)，可為主動脈弓發(fā)育不良類型的鑒別提供參考[11-12]。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)前超聲三血管氣管切面對主動脈弓發(fā)育異常的檢出率為88.57%，產(chǎn)前超聲三血管氣管切面診斷主動脈弓發(fā)育異常的類型與產(chǎn)后超聲心動圖及引產(chǎn)后檢查結(jié)果的一致性為0.868。這提示產(chǎn)前超聲三血管氣管切面對胎兒主動脈弓發(fā)育異常有較高的檢出率，也有助于區(qū)分異常類型。雙主動脈弓離斷在超聲三血管切面的影像學(xué)表現(xiàn)為主動脈弓與降主動脈不相連，臨床中將此類病變歸屬于為1oo征。1代表血管走向平直且肺動脈與降主動脈連接，中間o為主動脈弓橫切面狀，后側(cè)o則指上腔靜脈橫斷面，主要為主動脈弓、肺動脈及動脈導(dǎo)管無法完成交匯所致，故呈現(xiàn)V型血管消失的影像。主動脈弓縮窄在超聲三血管氣管切面檢查中呈現(xiàn)出兩種征象，包括1oo征和V形血管異常。其中主要為1oo征，可能因主動脈弓出現(xiàn)嚴(yán)重閉鎖或縮窄，超聲可觀察到縮窄的嚴(yán)重段?？赡芤蛑鲃用}弓內(nèi)徑細(xì)小，但在超聲下可顯示，故出現(xiàn)V型血管環(huán)不對稱的情況。產(chǎn)前檢查胎兒心臟時，極易受到孕婦體形、檢查方法及胎兒體位等因素的影響，給胎兒主動脈弓異常的早期診斷增加了難度，而超聲三血管氣管切面在胎兒主動脈弓異常診斷中具有特征性影像學(xué)表現(xiàn)，可從主動脈的形態(tài)、大小及連續(xù)性等方面進(jìn)行全面評價。

綜上所述，超聲三血管氣管切面檢查對胎兒主動脈弓發(fā)育異常的檢出率較高，與術(shù)后經(jīng)引產(chǎn)后檢查或產(chǎn)后超聲心動圖檢查證實的類型的一致性較高，可為臨床產(chǎn)前診斷提供較為客觀的依據(jù)。