陳建州，吳云剛，宋雨蓮

(南陽(yáng)南石醫(yī)院 兒科，河南 南陽(yáng) 473000)

輪狀病毒(rotavirus，RV)是造成小兒腹瀉的主要病原體之一，主要通過感染小腸上皮細(xì)胞引起細(xì)胞損傷，造成腹瀉[1]。相關(guān)資料顯示，RV感染者多為6～24個(gè)月的嬰幼兒，其發(fā)生率逐年升高，發(fā)生后常伴有低熱、嘔吐及水狀腹瀉等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可引起大量酮體產(chǎn)生，致使患兒出現(xiàn)不同程度的脫水、酸中毒現(xiàn)象，增加病毒性心肌炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，威脅患兒生命健康[2-3]。故提高小兒RV感染性腹瀉的防治至關(guān)重要。文獻(xiàn)指出，小兒RV感染性腹瀉多影響血清肌酸激酶(creatine kinase，CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes，CK-MB)水平，可造成CK、CK-MB異常表達(dá)，引起脫水、酸中毒[4-5]。但目前，臨床對(duì)CK、CK-MB與脫水和酸中毒之間的關(guān)系爭(zhēng)議較大。本研究探討小兒RV感染性腹瀉CK、CK-MB的水平變化，并分析其與脫水、酸中毒的關(guān)系，為臨床防治該病提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年12月南陽(yáng)南石醫(yī)院收治的240例RV感染性腹瀉患兒作為陽(yáng)性組，124例非RV感染性腹瀉患兒作為陰性組。陽(yáng)性組男128例，女112例，年齡6～29個(gè)月，平均(12.68±3.80)個(gè)月。陰性組男65例，女59例，年齡5～28個(gè)月，平均(12.24±3.39)個(gè)月。另選取68名同期于南陽(yáng)南石醫(yī)院接受健康體檢的兒童作為對(duì)照組，包括男36例，女32例，年齡6～30個(gè)月，平均(12.95±3.48)個(gè)月。3組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合RV感染性腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡5～30個(gè)月；③臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎等功能障礙；②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；③有先天性呼吸道畸形、先天性心臟病等；④心肌類疾病、呼吸衰竭或者多個(gè)器官功能衰竭。

1.3 治療方法待患兒入院時(shí)，測(cè)量其體溫，檢測(cè)尿液、糞便，積極采取補(bǔ)液、應(yīng)用電解質(zhì)穩(wěn)定劑等措施，密切關(guān)注患兒的生命體征。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1RV感染性腹瀉患兒的脫水程度和酸中毒情況 根據(jù)精神、口渴程度、皮膚彈性、口唇黏膜、前囟和眼窩凹陷、尿量、酸中毒以及失水占體質(zhì)量的百分比判斷患兒的脫水程度，并將RV感染性腹瀉患兒分為無脫水組、輕度脫水組、中度脫水組及重度脫水組。采用血?dú)夥治鰞x(美國(guó)，NOVOCCX型)分析RV感染性腹瀉患兒的酸中毒程度，并按酸中毒程度將RV感染性腹瀉患兒分為無酸中毒組、輕度酸中毒組、中度酸中毒組及重度酸中毒組。

1.4.2CK、CK-MB水平 于入院后第2天采集患兒空腹靜脈血2 mL，以轉(zhuǎn)速3 000 r·min-1離心10 min，離心半徑為5 cm，分離血清。取上層血清置于無菌EP管中，使用羅氏PPE全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患兒CK、CK-MB水平(試劑均由上海遠(yuǎn)慕生物科技有限公司提供)。5～36個(gè)月嬰幼兒的CK、CK-MB正常范圍：CK為24～229 U·L-1，CK-MB為0～25 U·L-1(1 U=16.67 nkat)。

2 結(jié)果

2.1 RV感染性腹瀉患兒脫水程度與酸中毒情況在240例RV感染性腹瀉患兒中，無脫水、輕度脫水、中度脫水及重度脫水的患兒分別有23例(9.58%)、156例(65.00%)、50例(20.83%)、11例(4.58%)，無酸中毒、輕度酸中毒、中度酸中毒及重度酸中毒的患兒分別有26例(10.83%)、166例(69.17%)、42例(17.50%)、6例(2.50%)。

2.2 陽(yáng)性組、陰性組、對(duì)照組CK、CK-MB水平比較3組CK、CK-MB水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；陽(yáng)性組CK、CK-MB水平高于陰性組和對(duì)照組，陰性組CK、CK-MB水平高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 3組患兒CK、CK-MB水平比較

2.3 不同程度脫水的RV感染性腹瀉患兒的CK、CK-MB水平比較4組CK、CK-MB水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；重度脫水組CK、CK-MB水平高于無脫水組、輕度脫水組和中度脫水組，中度脫水組CK、CK-MB水平高于無脫水組和輕度脫水組，輕度脫水組CK、CK-MB水平高于無脫水組(P<0.05)。見表2。

表2 不同程度脫水的RV感染性腹瀉患兒的CK、CK-MB水平比較

2.4 不同酸中毒的RV感染性腹瀉患兒CK、CK-MB水平比較4組CK、CK-MB水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；重度酸中毒組CK、CK-MB水平高于無酸中毒組、輕度酸中毒組和中度酸中毒組，中度酸中毒組CK、CK-MB水平高于無酸中毒組和輕度酸中毒組，輕度酸中毒組CK、CK-MB水平高于無酸中毒組(P<0.05)。見表3。

表3 不同酸中毒的RV感染性腹瀉患兒CK、CK-MB水平比較

2.5 CK、CK-MB水平與脫水程度、酸中毒程度的相關(guān)性CK、CK-MB水平與脫水程度均呈正相關(guān)(r=0.856、0.787，P<0.001)。CK、CK-MB水平與酸中毒程度均呈正相關(guān)(r=0.454、0.384，P<0.001)。

3 討論

RV感染多見于5～24個(gè)月的嬰幼兒，發(fā)生后常伴有低熱、嘔吐、腹瀉等癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成致命性胃腸炎、脫水及電解質(zhì)失衡[7]。目前，臨床關(guān)于RV感染導(dǎo)致腹瀉的致病機(jī)理尚無明確定論。RV對(duì)細(xì)胞表面受體具有識(shí)別作用，其不僅可感染小腸上皮細(xì)胞，而且可有效對(duì)病毒蛋白進(jìn)行合成，降低上皮細(xì)胞對(duì)水分及鈉的吸收程度，從而造成嬰幼兒體內(nèi)碳水化合物吸收障礙，引發(fā)滲透性腹瀉[8-9]。另有研究認(rèn)為，RV導(dǎo)致的腹瀉主要與病毒結(jié)構(gòu)有關(guān)，其非結(jié)構(gòu)蛋白NSP4可促進(jìn)胞內(nèi)Ca2+聚集，加快細(xì)胞凋亡速度，并在Cl-外流的同時(shí)阻礙了細(xì)胞對(duì)Na+的吸收，從而引發(fā)腹瀉[10]。近年來，臨床研究發(fā)現(xiàn)，RV不僅可感染胃腸道，而且會(huì)嚴(yán)重?fù)p害嬰幼兒的心臟[11-12]。梅長(zhǎng)鳴等[13]通過研究指出，RV感染性腹瀉患兒中，心肌受損者可達(dá)80%，心肌酶水平高于健康兒童，CK、CK-MB水平在RV陽(yáng)性與陰性腹瀉患兒中的表達(dá)差異顯著。這表明CK、CK-MB在RV感染性腹瀉中的特異性改變。在本研究中，RV感染性腹瀉患兒的CK、CK-MB水平高于非RV感染性腹瀉患兒及健康嬰幼兒，與上述研究結(jié)論[13]相符。這提示心肌酶的變化可作為評(píng)估RV感染性腹瀉患兒病情的指標(biāo)。

RV可引起患兒心肌損傷。其致病原因主要為：RV可作用于胃腸道黏膜，對(duì)深層淋巴細(xì)胞膜產(chǎn)生侵犯，導(dǎo)致病毒血癥。感染RV后，嬰幼兒多次腹瀉導(dǎo)致機(jī)體嚴(yán)重脫水及酸中毒，進(jìn)一步引起體內(nèi)循環(huán)障礙，使得組織代謝異常及缺血缺氧，引起心肌損傷[14]。CK是心肌酶的重要指標(biāo)之一，一般存在于心臟、肌肉中，與肌肉收縮、細(xì)胞內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)及ATP再生具有直接關(guān)系。相關(guān)資料顯示，CK在健康兒童中的水平極低，在心肌受損嬰幼兒中，其活力提升迅速，因此水平迅速升高[15]。CK是反映心肌細(xì)胞損傷較敏感的指標(biāo)。當(dāng)心肌細(xì)胞受損后，心肌酶在外循環(huán)中釋放，CK水平明顯升高。CK-MB為CK同工酶，主要存在于心肌細(xì)胞中。當(dāng)心肌受損后，CK-MB水平迅速升高。尚建云[16]對(duì)RV感染性腹瀉導(dǎo)致的不同程度的脫水及酸中毒患兒的CK、CK-MB水平進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CK、CK-MB水平均可隨著患兒脫水、酸中毒程度的加深而升高。陳方等[17]發(fā)現(xiàn)脫水、酸中毒是RV感染造成心肌損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，CK、CK-MB水平在不同程度脫水的RV感染性腹瀉患兒及不同程度酸中毒的RV感染性腹瀉患兒中均有不同程度的升高，CK、CK-MB水平與脫水和酸中毒程度均呈正相關(guān)。這表明RV感染性腹瀉患兒的脫水程度及酸中毒程度越高，心肌損傷越嚴(yán)重。脫水導(dǎo)致機(jī)體有效循環(huán)血量下降，使得電解質(zhì)紊亂，造成機(jī)體內(nèi)部環(huán)境異常，發(fā)生缺血缺氧，促進(jìn)了自由基的生成，進(jìn)一步加重心肌損傷。

RV感染性腹瀉患兒的血清CK、CK-MB水平與脫水、酸中毒的關(guān)系顯著，其水平可隨著脫水和酸中毒程度的加深而升高。通過脫水、酸中毒程度可以預(yù)測(cè)RV感染性腹瀉患兒的心肌損傷程度，這對(duì)病毒性心肌炎的預(yù)防具有積極意義。