梁兆俊，仲珂

(1.青島市市立醫(yī)院 本部麻醉科，山東 青島 110001；2.梁山縣小安山衛(wèi)生院 影像，山東 濟寧 272600)

2型糖尿病患者的人數(shù)逐年增長，導(dǎo)致國家經(jīng)濟負(fù)擔(dān)明顯增加，特別是在疾病負(fù)擔(dān)增長最快的中低收入國家中[1]?！吨袊?型糖尿病防治指南(2017年版)》[2]中報道，我國2型糖尿病患病率從1980年的0.67%升至2013年的10.40%，并且呈現(xiàn)出逐年遞增的趨勢。糖尿病帶來的一系列并發(fā)癥嚴(yán)重危害著患者的健康。糖尿病嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一為糖尿病足，嚴(yán)重者可能會導(dǎo)致截肢或死亡。在糖尿病患者中，糖尿病足的年發(fā)病率為1%～4%，患病率為4%～10%[3]。糖尿病足患者整體截肢率為19.03%，大截肢率為2.14%，小截肢率為16.88%[4]。按照最新提出的加速康復(fù)外科理念，對需要截肢的糖尿病足患者來說，麻醉方式的選擇至關(guān)重要。本研究通過比較全身麻醉和神經(jīng)阻滯在糖尿病足患者截趾術(shù)中的應(yīng)用效果，旨在為臨床工作提供一定的理論指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年4月至2020年1月于青島市市立醫(yī)院就診并接受擇期截趾術(shù)治療的60例糖尿病足患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為糖尿病足；(2)需擇期進行截肢手術(shù)；(3)無出凝血功能異常，穿刺部位無感染，無周圍神經(jīng)病變，無運動功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對局部麻醉藥過敏；(2)嚴(yán)重的心肺腎功能不全，無法耐受手術(shù)；(3)患者自主選擇麻醉方式或者不愿參加研究；(4)資料不全或不積極配合。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。患者及家屬已簽署知情同意書。將術(shù)中接受全身麻醉的30例患者納入GA組。將術(shù)中接受神經(jīng)阻滯的30例患者納入NB組。GA組：男20例，女10例；年齡56～85歲，平均(70.33±7.88)歲；身高152～184 cm，平均(169.87±7.57)cm；體質(zhì)量58.15～91.20 kg，平均(75.20±9.03)kg；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)23.59～29.40 kg·m-2，平均(25.96±1.33)kg·m-2；手術(shù)時間0.9～1.5 h，平均(1.15±0.15)h。NB組：男19例，女11例；年齡56～83歲，平均(69.60±7.54)歲；身高155～185 cm，平均(170.10±7.64)cm；體質(zhì)量55.25～90.15 kg，平均(73.90±9.68)kg；BMI為21.48～28.09 kg·m-2，平均(25.42±1.52)kg·m-2；手術(shù)時間1.0～2.0 h，平均(1.42±0.22)h。兩組性別、年齡、身高、體質(zhì)量、BMI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。NB組手術(shù)時間長于GA組(P<0.05)。

1.2 麻醉方法

1.2.1GA組 患者入手術(shù)室后取仰臥位。常規(guī)監(jiān)測血壓、心率(heart rate，HR)、脈搏血氧飽和度、體溫，建立上肢前臂靜脈通路補充復(fù)方氯化鈉注射液(華仁藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20033074)7～10 mL·kg-1。通過靜脈給予患者咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980026)0.03～0.06 mg·kg-1。在B超引導(dǎo)下行左橈動脈穿刺并置管，后使用依托咪酯(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022379)0.2～0.3 mg·kg-1，枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171)0.2～0.5 μg·kg-1和注射用苯磺順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869)0.10～0.15 mg·kg-1進行誘導(dǎo)麻醉，約3 min后置入喉罩并行機械通氣。使用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030198)0.2～0.4 μg·kg-1·min-1和丙泊酚注射液(西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010368)4～8 mg·kg-1進行全身麻醉維持。根據(jù)患者的生命體征來調(diào)節(jié)麻醉深度。術(shù)中血壓變異超過入室血壓的20%時，適時減輕或加深麻醉。

1.2.2NB組 患者入手術(shù)室后先取仰臥位，常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)及補液方式與GA組相同。通過靜脈給予患者咪達(dá)唑侖0.03～0.06 mg·kg-1，在B超引導(dǎo)下行左橈動脈穿刺并置管?；颊咝姓?cè)側(cè)臥位。在超聲引導(dǎo)下依次行腓總神經(jīng)阻滯、脛神經(jīng)阻滯和股神經(jīng)阻滯，分別注射5 g·L-1的羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133181)7、7、6 mL。操作結(jié)束后每5 min評估一次患者的感覺及運動情況，直到達(dá)到手術(shù)要求。如評估神經(jīng)阻滯效果不滿意的次數(shù)有3～5次，則改為全身麻醉并且不納入NB組。由5 a以上應(yīng)用超聲的麻醉醫(yī)生進行上述操作。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1血壓、HR 記錄手術(shù)開始前5 min(T0)、切皮時(T1)、手術(shù)剛結(jié)束時(T2)、術(shù)后3 h(T3)、術(shù)后6 h(T4)和術(shù)后12 h(T5)6個時間點的血壓、HR，計算平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)。

1.3.2疼痛程度 分別于術(shù)后3、6、12 h采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)[5]評估患者的疼痛程度。VAS評分范圍為0～10分。0分代表無痛；1～3分表示輕微疼痛，患者可忍受；4～6分表示疼痛并影響睡眠，但尚可忍受；7～10分表示強烈疼痛，患者難以忍受。

1.3.3滿意度、住院時間和住院費用 術(shù)畢即可進行外科醫(yī)生滿意度調(diào)查。術(shù)后1 d隨訪患者并進行患者滿意度調(diào)查。外科醫(yī)生和患者自愿在表格中標(biāo)注對麻醉的評價結(jié)果，包括非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意、極不滿意，將非常滿意、滿意納入滿意度[6-7]。記錄術(shù)后住院時間和住院費用。

2 結(jié)果

2.1 MAPMAP數(shù)據(jù)不滿足球?qū)ΨQ假設(shè)(χ2=29.343，P=0.010)，組別與時間之間不存在交互作用(F=9.326，P<0.001)。進一步分析顯示，GA組與NB組MAP的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=13.853，P=0.001)，不同測量時間點之間MAP的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=4.111，P=0.007)。T3、T4，NB組MAP低于GA組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時間點MAP比較

2.2 HR兩組數(shù)據(jù)在不同時間點上滿足球?qū)ΨQ假設(shè)(χ2=22.028，P=0.790)。進一步分析顯示，組別與時間之間存在交互作用(F=18.658，P<0.001)，GA組與NB組HR的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=31.194，P<0.001)。兩兩比較結(jié)果顯示，T3、T4，NB組HR慢于GA組(P<0.05)。不同測量時間點之間HR的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=7.645，P<0.001)。兩兩比較結(jié)果表明，患者在術(shù)中HR變化不明顯，但術(shù)后疼痛引起HR改變。見表2。

表2 兩組不同時間點HR比較次·min-1)

2.3 VAS評分VAS評分?jǐn)?shù)據(jù)滿足球?qū)ΨQ假設(shè)(χ2=1.607，P=0.448)。進一步分析顯示，組別與時間之間存在交互作用(F=6.106，P=0.013)；GA組和NB組VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=23.092，P<0.001)。兩兩比較結(jié)果表明，T3、T4，NB組VAS評分低于GA組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時間點VAS評分比較分)

2.4 外科醫(yī)生和患者滿意度兩組外科醫(yī)生滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4；兩組患者滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表4 兩組外科醫(yī)生滿意度比較(n，%)

表5 兩組患者滿意度比較(n，%)

2.5 術(shù)后住院時間和住院費用NB組術(shù)后住院時間短于GA組，住院費用低于GA組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組術(shù)后住院時間、住院費用比較

3 討論

糖尿病以糖類代謝障礙為特征，由胰島素絕對或相對缺乏以及胰島素抵抗引起。世界衛(wèi)生組織建議可以將糖化血紅蛋白大于6.5%作為診斷糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)之一[2]。有研究表明，在外科手術(shù)中合并糖尿病的患者占2%～4%[8]。糖尿病足是糖尿病的慢性并發(fā)癥之一。在我國15%的糖尿病患者患有糖尿病足，而需要截趾的患者占19.03%[9]。

超聲的廣泛應(yīng)用便于神經(jīng)阻滯麻醉的開展。在本研究中，實施麻醉的醫(yī)生熟練掌握人體的骨骼、肌肉等解剖結(jié)構(gòu)，以及神經(jīng)、血管走行等情況，并熟練應(yīng)用超聲。通過超聲引導(dǎo)下對糖尿病患者的脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)和股神經(jīng)進行阻滯并開展截肢手術(shù)。脛神經(jīng)肌支支配小腿肌后群和足底諸肌，其皮支分布于小腿后面下部、足底、小趾外側(cè)緣皮膚。腓總神經(jīng)肌支支配小腿肌外側(cè)群、前群及足背肌，皮支分布于小腿外側(cè)面、足背和趾背的皮膚。股神經(jīng)是股前群肌的運動神經(jīng)，也是股前和小腿內(nèi)側(cè)皮膚的感覺神經(jīng)。因此，阻滯這3條神經(jīng)能夠滿足截肢手術(shù)的要求。

在本研究中，兩組患者術(shù)前基本情況無明顯差異，NB組手術(shù)時間長于GA組。Moreira等[10]探討不同麻醉方式對老年有部分或全部功能障礙并接受下肢大截肢手術(shù)的患者圍手術(shù)期的影響，其認(rèn)為不同麻醉方式對患者術(shù)后的結(jié)果并無顯著影響，但是全身麻醉患者的手術(shù)時間短于神經(jīng)阻滯或椎管麻醉者，這一結(jié)論與本研究結(jié)果相似。其原因可能是神經(jīng)阻滯患者處于清醒狀態(tài)，術(shù)中患者上肢活動從而影響術(shù)者操作，或者患者詢問手術(shù)進展情況而影響術(shù)者進度等。術(shù)中3個時間點即T0、T1和T2時，兩組MAP、HR無明顯差異。這表明趾骨除了受到脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)和股神經(jīng)的支配外[11]，可能再無其他神經(jīng)支配。除此之外還表明這3條神經(jīng)阻滯能夠滿足手術(shù)要求，并未引起明顯的血流動力學(xué)反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，T3和T4，NB組MAP低于GA組，HR慢于GA組，推測GA組患者在術(shù)后3 h就出現(xiàn)切口痛，而NB組患者在術(shù)后3 h和6 h并未出現(xiàn)切口痛。為進一步證實兩組患者是否出現(xiàn)切口痛，統(tǒng)計了相應(yīng)時間點的VAS評分，結(jié)果顯示，GA組患者在術(shù)后3 h出現(xiàn)切口痛，NB組VAS評分低于GA組。這表明神經(jīng)阻滯能夠延遲患者出現(xiàn)切口痛的時間。術(shù)后12 h，兩組MAP、HR及VAS評分無明顯差異。Koga等[12]研究肩胛上神經(jīng)阻滯時，患者出現(xiàn)疼痛的時間為術(shù)后6 h，與本研究結(jié)果不同。其原因可能為Koga等[12]使用了3.75 g·L-1的羅哌卡因20 mL，而本研究使用了5 g·L-1的羅哌卡因。Teratani[13]研究顯示，患者出現(xiàn)疼痛的時間為術(shù)后16 h，可能與藥物濃度(7.5 g·L-1的羅哌卡因)和劑量(42 mL)有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)外科醫(yī)生對GA組和NB組的滿意度無明顯差異，兩組患者滿意度也無明顯差異。但有研究顯示，與全身麻醉比較，患者更傾向于選擇神經(jīng)阻滯[14]。這可能是因為麻醉醫(yī)生在術(shù)前與患者及家屬充分溝通了神經(jīng)阻滯的優(yōu)越性和不足之處，提高了患者的依從性，并且基本消除了患者心理上的焦慮以及對手術(shù)的恐懼感。在本研究中，NB組術(shù)后住院時間短于GA組，住院費用低于GA組。這與Bai等[15]研究老年髖部骨折患者的相關(guān)結(jié)果類似。究其原因可能是神經(jīng)阻滯幾乎不影響心肺功能，從而縮短了住院時間。Masuda等[16]證實了神經(jīng)阻滯能有效減少患者的住院費用，從經(jīng)濟學(xué)角度講能有效減輕政府醫(yī)療費用的財政壓力，減少醫(yī)療資源浪費，同時能夠提高醫(yī)院床位的周轉(zhuǎn)率，提高醫(yī)療效率。

本研究的不足之處在于樣本量少，并不能完全說明神經(jīng)阻滯的優(yōu)越性；當(dāng)NB組患者術(shù)中出現(xiàn)體動反應(yīng)時，未及時采取有效措施，給術(shù)者帶來了一些影響，從而降低了對麻醉的滿意度，有關(guān)術(shù)中是否給予患者適量靜脈麻醉藥以改善患者的狀態(tài)需要進一步研究；未對NB組患者術(shù)中和術(shù)后血壓出現(xiàn)差異的原因進行充分分析；未充分分析神經(jīng)阻滯患者的感覺及運動恢復(fù)時間。

綜上所述，在糖尿病足患者截趾術(shù)中，神經(jīng)阻滯能夠改善患者術(shù)后的疼痛感，減少住院費用，縮短住院時間。