高東海，武躍輝，郭永坤，謝井偉，杜寧，王新軍

(鄭州大學第五附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 鄭州 450000)

腦癱主要是發(fā)育過程中胎兒或嬰兒的大腦遭受非進行性損傷導致的一種神經(jīng)運動障礙性疾病，影響患兒肌張力、肢體運動和姿勢的發(fā)育[1]。腦癱在全球的發(fā)病率為2‰～3‰，在發(fā)展中國家更高[2-3]。有25%～45%的腦癱患兒伴有癲癇發(fā)作[4]。癲癇發(fā)作會進一步損傷腦細胞，加重腦損傷，引起記憶障礙、智力下降、性格改變等，從而影響腦癱患兒的治療。50%的腦癱患兒的癲癇屬于耐藥性癲癇，致殘率高，加上病程長、共患病種類多、預后差，給社會和家庭帶來了巨大的負擔，致使其已經(jīng)成為嚴重的公共衛(wèi)生問題[5-6]。根據(jù)國際抗癲癇聯(lián)盟(International League Against Epilepsy，ILAE)的建議，植入式迷走神經(jīng)刺激(implanted vagus nerve stimulation，iVNS)是針對耐藥性癲癇的一種有效的輔助技術(shù)[7]。本研究旨在探討iVNS在腦癱伴耐藥性癲癇患兒中的療效，以及影響療效的因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2015年9月至2018年3月于鄭州大學第五附屬醫(yī)院接受iVNS治療的58例腦癱伴耐藥性癲癇患兒。納入標準：(1)符合《腦性癱瘓的定義、診斷標準及臨床分型》[8]中有關(guān)腦癱的診斷標準；(2)患兒年齡6～18歲；(3)服用2種以上抗癲癇藥物并規(guī)范治療2 a以上，但未能有效控制發(fā)作的耐藥性癲癇[9]。排除標準：(1)磁共振檢查結(jié)果顯示癲癇由顱內(nèi)占位性病變引起；(2)迷走神經(jīng)本身有病變或已經(jīng)受損；(3)患有其他系統(tǒng)疾病或存在手術(shù)禁忌證。家屬在患兒接受治療前簽署了知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 收集資料所有手術(shù)主要由同個外科醫(yī)生完成。具體手術(shù)方式參照文獻[10]?；純河谛g(shù)后2～3周開始治療。根據(jù)患兒療效及耐受程度調(diào)整輸出電流強度。術(shù)后有專業(yè)的醫(yī)生和康復師對患兒進行一對一康復鍛煉。統(tǒng)計一般人口學資料、癲癇發(fā)病年齡、iVNS植入年齡、智商、肢體肌張力、優(yōu)勢發(fā)作類型、是否接受頸動脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)等。采用中國韋氏兒童智力量表評估智商[11]。采用改良Ashworth痙攣分級評價肌張力[12]。根據(jù)ILAE標準定義局灶性或全身性發(fā)作[13]。將受試者術(shù)前3個月的癲癇發(fā)作情況(發(fā)作頻率、發(fā)作強度、發(fā)作形式以及抗癲癇藥物使用情況等)作為基線參考指標，占主導地位的癲癇發(fā)作頻率較基線發(fā)作頻率減少50%的患兒被定義為“應(yīng)答者”。根據(jù)上述定義將患兒分為應(yīng)答組和無應(yīng)答組。癲癇控制有效率為應(yīng)答者占總例數(shù)的比率。記錄治療后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 一般情況58例患兒中，男41例，女17例，iVNS植入年齡為10(7，12)歲，癲癇發(fā)作年齡為1.5(1.0，2.0)歲?；純夯举Y料見表1。

表1 患兒的基本資料(n，%)

2.2 癲癇控制有效率術(shù)后6、12、24個月的癲癇控制有效率分別為48.28%(28/58)、50.00%(29/58)、56.90%(33/58)。術(shù)后6、12、24個月，分別有3、2、2例癲癇被完全控制。無癲癇發(fā)作的腦癱伴癲癇患兒的主要發(fā)作類型均為局灶性發(fā)作，且患兒均接受了頸動脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)治療。

2.3 并發(fā)癥術(shù)后2周，迷走神經(jīng)刺激器開機后，有2例患者出現(xiàn)聲音嘶啞，1例感覺異常，1例飲水嗆咳，均在2周內(nèi)自行緩解。

2.4 應(yīng)答組和未應(yīng)答組的指標比較在隨訪1 a以上的患兒中，有29例為應(yīng)答者。兩組性別、癲癇發(fā)作年齡、iVNS植入年齡、智商、改良Ashworth痙攣分級比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與非應(yīng)答組比較，應(yīng)答組局灶性發(fā)作占比和接受iVNS聯(lián)合頸動脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)治療的患者占比均較高(P<0.05)。見表2。

表2 應(yīng)答組和未應(yīng)答組的指標比較

2.5 影響iVNS療效的因素以iVNS的療效等級為因變量，將單因素分析P<0.1的因素(癲癇發(fā)作年齡、優(yōu)勢發(fā)作類型以及手術(shù)方式)納入多因素分析中，變量賦值情況見表3。接受頸動脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)是影響iVNS療效的獨立保護因素(P<0.05)。見表4。

表3 變量賦值表

表4 影響iVNS療效的因素

3 討論

從VNS應(yīng)用至今，已有10萬多例患者接受了VNS治療[14]。目前在臨床應(yīng)用較廣泛的為iVNS，但該術(shù)式具有一定的創(chuàng)傷性。為了減輕創(chuàng)傷，已有研究者探索無侵襲性的進入同一神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的替代術(shù)式，即經(jīng)皮耳郭迷走神經(jīng)刺激術(shù)，該手術(shù)能產(chǎn)生和iVNS相似的治療效果，但是否能夠?qū)⒔?jīng)皮耳郭迷走神經(jīng)刺激療法應(yīng)用于臨床實踐中，仍需要進一步探討[15]。

耐藥性癲癇患者在接受iVNS植入后的癲癇發(fā)作頻率明顯減少，癲癇控制有效率為45%～65%，且隨著植入時間的延長，患者對iVNS的反應(yīng)逐漸增加[16]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6、12、24個月的癲癇控制有效率分別為48.28%、50.00%、56.90%。有3例患者在術(shù)后6個月達到了癲癇無發(fā)作，術(shù)后1、2 a時，分別有2例患者的癲癇被完全控制。這與其他相關(guān)研究結(jié)果[17-18]類似。

iVNS治療的安全性是臨床重點關(guān)注的問題。在本研究中，共有4例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中2例聲音嘶啞，1例感覺異常，1例飲水嗆咳，均在迷走神經(jīng)刺激器開機后2周內(nèi)自行緩解。這與既往研究結(jié)果[19]類似。接受iVNS治療的患者在圍手術(shù)期和迷走神經(jīng)刺激器開機后均未出現(xiàn)血管破裂、感染、Horner綜合征等嚴重不良事件。

癲癇發(fā)作的優(yōu)勢類型和年齡是影響手術(shù)效果的因素[20]。但在本研究中，僅發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作的優(yōu)勢類型與iVNS的療效有關(guān)。也有研究指出，優(yōu)勢發(fā)作類型和癲癇發(fā)作年齡與iVNS的療效無關(guān)[21]。iVNS植入年齡可以作為預測iVNS療效的相關(guān)因素[22]，但既往其他研究[23]和本研究并未發(fā)現(xiàn)iVNS植入年齡與療效的關(guān)系。對iVNS植入年齡是否可以作為預測iVNS療效的相關(guān)因素仍存在爭議。本研究結(jié)果顯示，接受頸動脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)治療者術(shù)后成為應(yīng)答者的概率是未接受頸動脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)者的7.066倍。目前頸動脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)主要被用來改善腦癱患者的肌肉功能、運動功能及流涎癥狀，其機制仍在研究中。頸動脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)對癲癇發(fā)作的影響可能與頸動脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)能夠改善大腦局部血流有關(guān)，也可能是頸動脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)降低了大腦興奮性遞質(zhì)的釋放。其具體機制尚不明確，后續(xù)需要進行多中心、大數(shù)據(jù)、前瞻性和長期的觀察研究來證實。

iVNS有助于治療腦癱伴耐藥性癲癇患兒。接受頸動脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)的腦癱伴耐藥性癲癇患兒可能對iVNS具有更好的反應(yīng)。后續(xù)研究可以重點關(guān)注頸動脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)影響腦癱患兒對iVNS反應(yīng)的機制，以及頸動脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)聯(lián)合iVNS是否可以使腦癱伴癲癇患兒受益更多。