趙小芬

(安陽縣人民醫(yī)院 麻醉科，河南 安陽 455133)

前列腺增生在老年男性中非常常見，患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿不盡癥狀，臨床上治療前列腺增生多采用前列腺電切術(shù)，對患者創(chuàng)傷小，耗時短，但老年患者各項身體功能衰退，心肺儲備能力降低，多合并各種慢性病，對麻醉的敏感度更高，因此在手術(shù)時選擇合適劑量的有效、安全的麻醉藥物顯得尤為重要[1-2]。椎管內(nèi)麻醉是將藥物注入椎管的硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔，阻滯脊神經(jīng)根，對該神經(jīng)根支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，起效快、用藥少，效果顯著，已成為老年患者腹部及下肢手術(shù)的常用麻醉方式[3]。羅哌卡因作為一種新型的酰胺類局麻藥物，不僅起效快、阻滯效果顯著，而且對心肌的毒性低，已經(jīng)被廣泛應用于椎管內(nèi)麻醉中[4]。本研究探討不同劑量的羅哌卡因椎管內(nèi)麻醉在前列腺電切術(shù)中的效果，以尋找羅哌卡因在老年前列腺增生患者前列腺電切術(shù)中的最優(yōu)劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年7月安陽縣人民醫(yī)院收治的150例老年前列腺增生患者。患者均接受前列腺電切術(shù)治療。本研究經(jīng)安陽縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。患者及家屬均簽署知情同意書。按照隨機數(shù)表法將患者分為低劑量組(5 mg)、中劑量組(10 mg)及高劑量組(15 mg)，各50例。低劑量組年齡61～86歲，平均(73.45±5.24)歲，平均身高(167.62±8.97)cm，平均體質(zhì)量(56.78±10.48)kg。中劑量組年齡62～88歲，平均(75.61±5.87)歲，平均身高(169.87±8.24)cm，平均體質(zhì)量(55.98±11.27)kg。高劑量組年齡60～89歲，平均(76.25±5.17)歲，平均身高(168.52±7.99)cm，平均體質(zhì)量(57.24±10.01)kg。3組年齡、身高、體質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 選取標準(1)納入標準：①確診為前列腺增生，可行前列腺電切術(shù)；②年齡>60歲；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ級或Ⅱ級；④無精神障礙、溝通障礙；⑤無脊柱受傷史。(2)排除標準：①嚴重器官及心血管疾?。虎趯β樽硭幬镞^敏。

1.3 麻醉方法術(shù)前30～50 min給予所有患者肌內(nèi)注射0.1 g苯巴比妥鈉(哈藥集團三精制藥有限公司，國藥準字H23021167)、0.5 mg阿托品(湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H43020586)。入手術(shù)室后進行常規(guī)項目檢查，開放上肢靜脈通路，靜脈滴注7 mL·kg-1復方乳酸鈉(四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H51020060)補充術(shù)前飲食缺失。手術(shù)1 h 繼續(xù)靜脈滴注。術(shù)中根據(jù)患者情況及時輸血。于患者L2～L3間隙進行腰椎穿刺，以腦脊液流出為標準。將7.5 g·L-1的羅哌卡因(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20103636)配成5 g·L-1的等密度液，以0.2 mL·s-1的速度將低劑量組5 mg、中劑量組10 mg、高劑量組15 mg的等密度液用腰穿針側(cè)孔向頭部注射，在硬膜外留置導管，以備術(shù)后鎮(zhèn)痛或阻滯平面不足時使用。

1.4 觀察指標

1.4.1感覺及運動阻滯效果 用平頭針刺皮膚檢測患者感覺阻滯起效時間(給藥至患者下肢出現(xiàn)發(fā)熱等異常感覺的時間)、運動阻滯起效時間(給藥至患者末端腳趾無體動反應的時間)、感覺阻滯持續(xù)時間(感覺阻滯起效時刻至對針刺恢復痛感的時間)、運動阻滯持續(xù)時間(運動阻滯起效時刻至末端腳趾恢復體動反應的時間)。

1.4.2下肢運動神經(jīng)阻滯情況 通過改良Bromage評級[5]評估下肢運動神經(jīng)阻滯情況，無阻滯為0級，不能抬腿為1級，膝關(guān)節(jié)不能活動為2級，踝關(guān)節(jié)不能活動為3級。

1.4.3不良反應 記錄患者不良反應發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、瘙癢、心動過緩。

2 結(jié)果

2.1 感覺及運動阻滯效果3組感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間、感覺阻滯持續(xù)時間、運動阻滯持續(xù)時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；高劑量組感覺和運動阻滯起效時間短于低劑量組，高劑量組感覺和運動阻滯持續(xù)時間長于低劑量組和中劑量組(P<0.05)；中劑量組感覺和運動阻滯起效時間短于低劑量組，中劑量組感覺和運動阻滯持續(xù)時間長于低劑量組(P<0.05)；高劑量組感覺和運動阻滯起效時間與中劑量組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組感覺及運動阻滯效果比較

2.2 改良Bromage評級3組Bromage評級比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；高劑量組和中劑量組3級患者占比高于低劑量組(P<0.05)。見表2。

表2 3組改良Bromage評級比較[n(%)]

2.3 不良反應無同例患者出現(xiàn)多種不良反應的現(xiàn)象，且患者均可耐受出現(xiàn)的不良反應。3組不良反應發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；高劑量組不良反應發(fā)生率高于中劑量組和低劑量組(P<0.05)。見表3。

表3 3組不良反應發(fā)生情況比較(n，%)

3 討論

隨著我國人口老齡化進程的加快，老年人患病率和外科手術(shù)需求逐漸升高，老年人的麻醉操作受到越來越多的關(guān)注[6]。老年患者身體較差，各器官功能均處于較低水平，與正常成人相比神經(jīng)系統(tǒng)更加敏感脆弱，對麻醉藥物的敏感性更高，耐受性更低，在麻醉過程中若不加以控制，則會出現(xiàn)術(shù)中膀胱穿孔、水中毒等，給患者及醫(yī)生帶來很大困擾[7-8]?，F(xiàn)今，找到合適的麻醉方案是臨床進行老年外科手術(shù)的關(guān)鍵。

椎管內(nèi)麻醉是目前臨床上進行老年患者腹部及下肢手術(shù)常用的麻醉方式，但老年患者器官代償能力不足，對麻醉藥物的轉(zhuǎn)換、吸收能力較弱，進行椎管內(nèi)麻醉有一定的風險和難度。5 g·L-1等密度的羅哌卡因可以被用在老年患者椎管內(nèi)麻醉中[9]。使用重密度局部麻醉藥物后，還需要根據(jù)手術(shù)部位調(diào)整患者的體位來達到麻醉效果。這種重密度麻醉對血流動力學指標有較大的影響，可能造成麻醉失敗，甚至影響患者預后。相較重密度藥物，等密度藥物可以減少體位變化對麻醉過程的影響，能夠通過調(diào)整劑量來達到理想的麻醉效果[10-12]。但對于等密度藥物的用藥劑量尚無統(tǒng)一標準。本研究結(jié)果顯示，高劑量組和中劑量組感覺、運動阻滯起效時間短于低劑量組，持續(xù)時間長于低劑量組。這表明中、高劑量組麻醉起效更快，藥效更持久。在對老年患者行前列腺電切術(shù)的過程中，首先要求椎管內(nèi)麻醉起效時間短，持續(xù)時間長，以便于在蛛網(wǎng)膜下腔注射藥物后有足夠的時間進行硬膜外置管，這在腰硬聯(lián)合麻醉中非常重要。其次，感覺、運動阻滯持續(xù)時間不宜過長，不必要的麻醉時間會增加患者術(shù)后不良反應發(fā)生率。本研究顯示，中劑量組的麻醉時間最為合適。Bromage評級顯示中劑量組的麻醉效果也更好，高劑量組不良反應發(fā)生率高于中劑量組和低劑量組，進一步顯示出5 g·L-1等密度羅哌卡因10 mg的使用效果更優(yōu)。

綜上所述，5 g·L-1等密度的羅哌卡因10 mg在老年前列腺增生患者前列腺電切術(shù)中的麻醉效果較好，給患者帶來的損傷更小且無明顯不良反應。