莫永廣，盧永媚(綜述)，李艷華，張 鑫(審校)

(廣西壯族自治區(qū)桂林市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，廣西 桂林 541002)

與傳統(tǒng)肩部開放手術相比，肩關節(jié)鏡手術具有更加清晰的手術視野，對患者的創(chuàng)傷較小，因此患者恢復較快，能夠縮短患者住院的時間，此外，肩關節(jié)鏡手術還具有降低患者受感染風險的優(yōu)勢，在近些年不斷發(fā)展完善的過程中，肩關節(jié)鏡手術得到越來越廣泛的運用，受到醫(yī)護人員和患者的青睞[1-3]。雖然肩關節(jié)鏡手術已經(jīng)具備眾多優(yōu)勢，但其對患者造成的痛感并不會明顯減輕，患者術中仍需要一定的麻醉深度，手術結(jié)束后也需要采取相應的措施進行鎮(zhèn)痛[4]。目前臨床行肩關節(jié)鏡手術常用的一種術中麻醉、術后鎮(zhèn)痛方式是肩胛上神經(jīng)阻滯術(suprascapular nerve block，SSB)。SSB通過向喙突基底部之間和肩胛上切跡附近注射局麻藥，對肩關節(jié)部位及周圍軟組織的感覺和運動纖維進行阻滯，以緩解肩關節(jié)的痛感[5]。近些年隨著科技和醫(yī)學的緊密結(jié)合，臨床引入超聲可視化技術，加上高頻探頭的應用，外周神經(jīng)和神經(jīng)周圍的血管能被清晰地觀測到，醫(yī)師能將適量的麻醉藥準確注射到神經(jīng)周圍，因此SSB的安全性已經(jīng)得到大幅提升[6]。在超聲引導下，神經(jīng)阻滯的成功率有了顯著提升，血管穿刺和氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生情況明顯減少，但神經(jīng)阻滯引起的膈肌麻痹依舊難以避免。Urmey等[7]研究顯示，肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯(intramuscular brachial plexus block，ISB)引起膈肌麻痹的風險較高，膈肌麻痹發(fā)生率最高可達100%，而SSB引起膈肌麻痹的概率明顯較低。使用局部麻醉藥進行神經(jīng)阻滯時，麻醉藥擴散可能引起膈肌麻痹，各種神經(jīng)阻滯引起膈肌麻痹的概率不同，但都難以完全避免，膈肌麻痹可能引起呼吸困難、低通氣或限制性通氣功能障礙等，在對側(cè)膈肌的代償作用下，呼吸功能受損不易發(fā)覺。在過往病例中，膈肌麻痹可能是短暫性，也有可能是永久性，因此許多專家學者對此十分關注[8]?，F(xiàn)將對肩關節(jié)鏡手術中SSB對膈肌麻痹影響的研究進展進行綜述。

1 肩胛上神經(jīng)阻滯的實施方法及其鎮(zhèn)痛效果

1.1盲探法 在肩胛岡中緣脊柱端和肩峰內(nèi)側(cè)各取一點連成線，畫線后選擇線中點，并在頭側(cè)和內(nèi)側(cè)離中點2 cm處選擇穿刺點。從穿刺點向與脊柱平行的方向采用25號針進針，針尖接觸到肩胛岡后，略微退針后注使用10 mL的0.75%羅哌卡因注射液進行神經(jīng)阻滯[9]。目前盲探法神經(jīng)阻滯的精確度有待考證。

1.2前入路法 患者取半坐位，在鎖骨上窩部分以超聲探頭進行掃描，找出臂叢束(鎖骨下動脈旁附近)，之后繼續(xù)掃描找出肩胛上神經(jīng)。使用平面內(nèi)進針術進針，將20 mL的0.375%羅哌卡因注射液和地塞米松5 mg進行混合，使用1 mL混合液進行神經(jīng)阻滯[10]。前入路法具有較好的鎮(zhèn)痛效果和長達24 h的鎮(zhèn)痛時間，但該方法有導致患者氣胸的可能。近些年有研究指出，神經(jīng)阻滯選擇頸部前外側(cè)比肌間溝更具優(yōu)勢，并且無需與腋神經(jīng)阻滯聯(lián)合使用[11]。

1.3后入路法 患者取坐位，畫一條與脊柱平行并經(jīng)過肩胛角的線，再畫一條線經(jīng)過肩胛岡。兩線相交分出4個象限，在外上象限上取角平分線，在此線2.5 cm左右的位置選取穿刺點。從穿刺點以垂直皮膚的方向使用22號針進針，使用神經(jīng)刺激儀輔助定位，反復回吸，使用75 μg可樂定和15 mL的0.5%布比卡因進行神經(jīng)阻滯[12]。

1.4關節(jié)鏡引導法 在關節(jié)鏡的引導下進行神經(jīng)阻滯。在手術結(jié)束前，經(jīng)側(cè)入路找到肩胛上韌帶。將關節(jié)鏡置于喙鎖韌帶后并向前推進，鎖骨韌帶即位于圓錐韌帶末端。在與肩峰外側(cè)邊緣相距7 cm的內(nèi)側(cè)選取穿刺點，使用23號硬膜外針以20 °穿過皮膚，在肩關節(jié)鏡的引導下，從肩胛上韌帶進針，將關節(jié)腔內(nèi)的沖洗液吸引出后，注射10 mL的0.75%羅哌卡因注射液[13]。

1.5肩胛上神經(jīng)阻滯法的鎮(zhèn)痛效果 肩胛上神經(jīng)能夠控制肩關節(jié)、肩關節(jié)囊和肩鎖關節(jié)的感覺，行SSB能夠大幅緩解肩關節(jié)鏡手術的疼痛。姚菊等[14]通過對比ISB和SSB在肩關節(jié)鏡手術中的鎮(zhèn)痛效果發(fā)現(xiàn)，二者均能明顯抑制術后患者的痛感，但與ISB相比，術后早期SSB的鎮(zhèn)痛效果較弱，原因可能是肩胛部位神經(jīng)不控制皮膚的感覺，所以早期患者的手術切口可能有強烈痛感，而術后24 h，SSB和ISB兩組患者使用的鎮(zhèn)痛藥物差異無統(tǒng)計學意義，說明SSB總體鎮(zhèn)痛效果較好，術后前期效果較弱，可考慮對患者手術切口進行浸潤麻醉。

2 膈肌麻痹的影響因素

2.1局部麻醉藥的容量和濃度 局部麻醉藥的容量和濃度以及麻醉藥的擴散是患者發(fā)生膈肌麻痹最主要的影響因素。有學者研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生膈神經(jīng)阻滯的概率與麻醉藥的容量呈正相關，保證麻醉效果后適當減少容量，可以減少神經(jīng)阻滯導致的并發(fā)癥，同時能降低膈神經(jīng)阻滯的可能性[15]。國內(nèi)學者發(fā)現(xiàn)，各種濃度的羅哌卡因引起膈肌麻痹的發(fā)生率也不同，在多種濃度中，0.375%的羅哌卡因能達到手術要求的麻醉效果并且不會對膈神經(jīng)造成太大影響[16]。其后有外國學者的研究得出了相似結(jié)論：20 mL的0.375%羅哌卡因注射液在肩關節(jié)鏡手術中可產(chǎn)生良好的神經(jīng)阻滯效果[17]。

2.2注射麻醉藥的位置和方向選擇 在國外多項研究中，患者發(fā)生膈肌麻痹與注射局部麻醉藥時選擇的位置和方向均有一定關系[18]。研究顯示，注射麻醉藥的位置選在鎖骨下動脈和第一肋骨的交接處，之后注射少量局部麻醉藥，再將針退回到臂叢神經(jīng)外側(cè)偏后的位置，將余下麻醉藥朝尾側(cè)注射[19]。結(jié)果顯示麻醉藥沒有往鎖骨下動脈內(nèi)側(cè)的方向擴散，也沒有向頭端擴散，膈神經(jīng)沒有受到阻滯。原因是臂叢神經(jīng)與膈神經(jīng)起源距離較近，距離約為18 mm，但距起源越遠，兩種神經(jīng)間的距離也會逐漸變遠，這種變化大約是從頸部到尾部方向1 cm，神經(jīng)間距增加3 mm。因此注射麻醉藥朝向外側(cè)偏后、尾側(cè)時，膈肌麻痹的發(fā)生率會降低。但對于能否使用這種方式完全規(guī)避膈肌麻痹尚無定論。

3 膈肌麻痹的影響

3.1膈肌麻痹對呼吸功能的影響 在SSB引起的眾多并發(fā)癥中，膈肌麻痹危險性較大并且難以消除，因此對患者更具威脅。膈肌是人體重要的吸氣肌，由膈肌提供的吸氣動力在50%以上，如果膈肌發(fā)生麻痹，患者的呼吸功能會受到明顯影響[20]。進行平穩(wěn)呼吸時，膈肌只需運動幅度達到1～2 cm就能達到75%的靜息肺通氣，如果呼吸強烈，膈肌運動幅度約在7～11 cm。對于一般患者來說，膈肌麻痹不會導致患者出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。但對于患有心腦血管疾病(糖尿病、高血壓等)或呼吸系統(tǒng)疾病(如哮喘)的患者來說，膈肌麻痹可能引起胸悶甚至呼吸困難[21]。對于肥胖患者來說，膈肌麻痹最可能影響其呼吸儲備功能，從而導致呼吸窘迫。許多患者一側(cè)膈肌麻痹后會出現(xiàn)肺活量降低的情況(約30%)，通氣量也會降低20%左右，在代償作用影響下，許多患者不會出現(xiàn)明顯癥狀，但部分患者則表現(xiàn)肺部感染、運動限制、睡眠低通氣等癥狀[22]。

3.2膈肌麻痹對肺功能的影響 發(fā)生膈肌麻痹時，胸腔上下徑無法擴大，肺的容積也難以擴大，因此膈肌麻痹也會對肺功能造成影響[23]。呼吸時的吸氣量有25%左右源于胸廓運動，約有75%源自膈肌運動。在眾多對肺功能和膈肌運動速度關系的研究中，用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)和呼氣流速峰值均與膈神經(jīng)阻滯程度相關。有研究使用M型超聲對普通成年人的膈肌運動進行觀測，健康成年人的左右兩側(cè)膈肌運動幅度有一定差異，并且都與FVC和FEV1有一定聯(lián)系[24]。在國外研究中，M型超聲觀測的膈肌吸氣振幅與FVC呈正相關，在FVC降低30%時，膈肌振幅為3.61 cm，F(xiàn)VC降低50%時，膈肌振幅降為2.41 cm[25]。國內(nèi)研究顯示，用力呼吸時，右側(cè)膈肌運動幅度與FVC和FEV1的相關性不及左側(cè)[26]，考慮其原因可能與右側(cè)膈肌靠近肝臟有關，由于左側(cè)膈肌靠近胃，與肝臟相比，胃對膈肌運動的阻礙相對較弱，所以左側(cè)膈肌的運動比較充分，運動幅度也更大，因此左側(cè)膈肌的運動幅度對肺功能的反映具有更高的準確性。但胃部充盈的氣體可能干擾膈肌的超聲顯影，所以許多研究將右側(cè)膈肌作為觀察對象。

4 膈肌麻痹的診斷及預防

4.1膈肌麻痹的診斷 雖然患者出現(xiàn)膈肌麻痹后的臨床癥狀缺乏特異性，但如今診斷隔肌麻痹的方法比較多，M型超聲、膈肌肌電圖和X射線等[27]。前文提到M行型超聲用于觀測膈肌運動的研究中，M型超聲不會造成患者創(chuàng)傷且操作容易，可用于實時觀測膈肌的運動幅度，因此在臨床中應用廣泛。膈肌肌電圖不僅能用于膈肌麻痹的早期診斷，對于膈肌麻痹的部分病因(膈肌病變、膈神經(jīng)病變等)還有一定的鑒別能力[28]。X射線的手術前后對照可用于膈肌麻痹的診斷，但X射線有電離輻射，不具有無創(chuàng)性，X射線無法用于床邊，對于長期臥床的患者使用比較困難。

4.2膈肌麻痹的預防 根據(jù)造成膈肌麻痹的影響因素可探究出膈肌麻痹的預防措施，預防SSB引起的膈肌麻痹的常規(guī)方法有兩種，一是控制局部麻醉藥的濃度和容量，二是注意注射麻醉藥的方向。減少麻醉藥的容量可以在一定程度上防止頭端擴散，當容量減少到一定量時，麻醉藥浸潤的區(qū)域可能只有部分膈神經(jīng)，因此呼吸功能受到的影響能夠減輕[29]。同時，降低麻醉藥的濃度也能減少其對膈神經(jīng)的影響，在達到麻醉效果的基礎上，降低麻醉藥濃度或選用神經(jīng)毒性小的麻醉藥都能減少膈神經(jīng)收到的損傷，如羅哌卡因，在濃度適中時對運動神經(jīng)的影響比較小，同時也不會對膈肌運動造成太大干擾[30]。此外，注射麻醉藥的方向朝向后外側(cè)、尾端，可以減少麻醉藥從肌間溝向膈神經(jīng)的擴散。

5 結(jié) 論

肩關節(jié)鏡手術發(fā)展至今，因其具有良好的術野、微創(chuàng)等優(yōu)勢，在臨床治療中受到廣大醫(yī)護人員和患者的青睞。雖然肩關節(jié)鏡手術的術后并發(fā)癥比開放手術少，但術中因SSB導致的膈肌麻痹是一個備受關注的問題。膈肌麻痹對患者的呼吸功能和肺功能均有一定影響，這些影響對肥胖患者和呼吸系統(tǒng)疾病患者更具危險性。因此在保障麻醉效果的同時，可以采取適當?shù)拇胧┙档途植柯樽硭帉﹄跫〉挠绊?，如減少麻醉藥容量和濃度。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，尤其是超聲可視化技術的進步和穿刺技術的改善，彌補了過去多種神經(jīng)阻滯方式的部分缺陷。神經(jīng)阻滯技術對于臨床治療意義重大，目前仍在不斷完善中，同時研究中也會出現(xiàn)新的問題，在SSB對膈肌電生理變化的影響這一問題上，相關報道還比較少，神經(jīng)阻滯這一技術仍有廣闊的研究前景[31]。