朱博雅(綜述)，甄秀麗，呂翠婷(審校)

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，河北 石家莊 050011)

Hricak于1983年首次提出子宮結(jié)合帶(junctional zone,JZ)，被描述為磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)T2加權(quán)像(T2-weighted images,T2WI)上子宮內(nèi)膜和子宮肌層之間的低信號(hào)[1]。子宮內(nèi)膜和子宮結(jié)合帶均起源于副中腎管，且均有雌、孕激素受體的分布。JZ厚度因月經(jīng)周期、年齡、用藥及生育狀況不同而異，在MRI T2WI像上平均最大子宮結(jié)合帶厚度(maximum junctional zone thickness，JZmax)為8 mm是正常的[2]。JZ的增厚與子宮疾病和患者的激素狀況相關(guān)，且被認(rèn)為是胚胎植入不良的預(yù)后因素。子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)波起源于子宮結(jié)合帶，JZ收縮力提供非妊娠子宮的主要收縮力，它通過(guò)激素調(diào)節(jié)在生育和某些子宮疾病的發(fā)病機(jī)理中發(fā)揮作用[3]。MRI和三維經(jīng)陰道超聲(three-dimensional transvaginal ultrasound，3D-TVS)都能較準(zhǔn)確的評(píng)估子宮結(jié)合帶的結(jié)構(gòu)和功能[2]。

1 子宮腺肌病

子宮結(jié)合帶最重要的應(yīng)用之一是診斷子宮腺肌病。研究發(fā)現(xiàn)，月經(jīng)期的子宮結(jié)合帶的順行性收縮顯著減少甚至沒(méi)有，這就使得經(jīng)血更易逆流，引起子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMT)的發(fā)生[4]。子宮結(jié)合帶的過(guò)度收縮可能會(huì)導(dǎo)致局部微創(chuàng)傷，激活“組織損傷與修復(fù)機(jī)制”，在局部產(chǎn)生雌激素，雌激素以旁分泌的方式介導(dǎo)更劇烈的局部收縮，進(jìn)而促使血管收縮、血流中段，從而導(dǎo)致了JZ區(qū)的永久性過(guò)度蠕動(dòng)以及疾病的惡性循環(huán)[5]，考慮EMT和子宮腺肌病這兩種疾病最初都是JZ的疾病，可能是同一實(shí)體的變異。

子宮腺肌病的影像學(xué)特征可以表現(xiàn)為，JZ增厚、模糊的低信號(hào)區(qū)域或T2WI上的明亮病灶，它們代表異位子宮內(nèi)膜組織的病灶[6]。在許多研究中發(fā)現(xiàn)增加的JZ厚度與子宮腺肌癥有高度相關(guān)性，MRI成像中JZ>12 mm就預(yù)示著患者可能患有子宮腺肌病或EMT[7]。3D TVS中JZ的厚度也明顯增加，與MRI觀察結(jié)果相似。通過(guò)特定特征對(duì)子宮腺肌病進(jìn)行TVS診斷的準(zhǔn)確率高達(dá)91%[8]。有研究與此相反，JZmax≥12 mm與子宮腺肌病無(wú)顯著相關(guān)性，在多元線性回歸分析中，只有不規(guī)則的JZ(β=0.16，P=0.006)和子宮肌層囊腫(β=0.18，P=0.005)的存在與子宮腺肌病的獨(dú)立相關(guān)。這兩種不同的結(jié)果可能與此研究參與者的平均年齡較低有關(guān)，眾所周知，子宮腺肌病隨著時(shí)間的推移而進(jìn)展，因此在先前的研究中可能更為廣泛[6]。當(dāng)MRI中發(fā)現(xiàn)以下特征并結(jié)合JZ厚度時(shí)，診斷的準(zhǔn)確性將提高：JZ不規(guī)則性增加，JZ厚度差(difference junctional zone thickness，JZdif)>4～5 mm[9]，浸潤(rùn)深度的增加，以及JZmax與子宮肌壁總壁厚之比>61%[10]。T1加權(quán)像(T1-weighted images,T1WI)和(或)T2WI 中的飄雪征、線狀條紋征、微囊征、囊性出血征是診斷子宮腺肌病的特有影像學(xué)特征。

最近有研究表明子宮腺肌病及EMT患者JZ上的縮宮素受體表達(dá)上調(diào)。這樣不僅會(huì)導(dǎo)致排卵期和黃體期子宮收縮的節(jié)律、方向及振幅發(fā)生異常，減少精子進(jìn)去子宮腔；使同側(cè)優(yōu)勢(shì)卵泡定向運(yùn)輸?shù)墓δ苁軗p；還會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層出現(xiàn)缺血缺氧損傷，進(jìn)而JZ形成裂縫導(dǎo)致間質(zhì)細(xì)胞及內(nèi)膜腺體突破JZ，向平滑肌內(nèi)逆向增長(zhǎng)，使其厚度增加，最終患者的受孕概率降低[11]。在輔助生殖治療中，當(dāng)JZ厚度>12 mm者，可給予促性腺激素釋放激素類似物(gonadotropin releasing hormone analogue,GnRH-a)3～6個(gè)月后重新評(píng)估JZ厚度，再進(jìn)行胚胎移植可以提高妊娠率[12]。且接受GnRH-a預(yù)處理的凍融胚胎周期移植患者，流產(chǎn)率也降低[13]。

2 子宮肌瘤

子宮肌瘤也可以影響子宮收縮的方式，從而影響妊娠率?；加凶訉m肌瘤的不孕女性中，低頻子宮收縮的患者中有34%可妊娠，而在高頻子宮收縮的患者中的妊娠率為0%，行子宮肌瘤剝除術(shù)后妊娠率可得到改善[14]。此時(shí)JZ的收縮模式可以與子宮內(nèi)膜異位癥JZ的收縮模式相似，且JZ增厚或伴中斷，光滑的邊界以及大的外周血管可將其與子宮腺肌病區(qū)別[15]。

3 慢性子宮內(nèi)膜炎

慢性子宮內(nèi)膜炎(chronic endometritis，CE)是另一種可改變JZ收縮的子宮病理。據(jù)報(bào)道，觀察到排卵期正常人群的逆行性收縮發(fā)生率比CE患者高3.3倍(正常人群和CE患者分別為88%和26.7%)。同樣，黃體中期的活躍度在兩組之間也差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16]。這也提示了CE引起的JZ收縮改變可能是不孕癥和常見(jiàn)婦科疾病如痛經(jīng)和子宮內(nèi)膜異位癥的重要原因。

4 宮腔粘連(intrauterine adhesion，IUA)

IUA是一種常見(jiàn)的婦科疾病，可導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)或不孕，黃紹敏等[17]研究發(fā)現(xiàn)，JZ損傷越重，IUA程度可能越重。與JZ正常組比較，JZ損傷組妊娠率及活產(chǎn)率下降，妊娠丟失率升高。建議將檢測(cè)子宮JZ損傷程度作為一項(xiàng)新的評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)估IUA嚴(yán)重程度及術(shù)后生殖預(yù)后。田玥等[18]也發(fā)現(xiàn)JZ異?？捎绊慖UA術(shù)后子宮內(nèi)膜恢復(fù)，降低妊娠率;JZ正常時(shí)，中度IUA術(shù)后內(nèi)膜恢復(fù)優(yōu)于重度IUA。相同分級(jí)IUA，JZ異?；颊咦訉m內(nèi)膜恢復(fù)及妊娠結(jié)局較差，可考慮作為評(píng)估預(yù)后的新指標(biāo)。對(duì)于JZ異常者，術(shù)中盡量減少對(duì)正常內(nèi)膜的損傷，術(shù)后加強(qiáng)預(yù)防再粘連的措施來(lái)改善預(yù)后結(jié)局。

5 多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)

PCOS患者具有相對(duì)較高的雌二醇水平，預(yù)示著JZ高蠕動(dòng)活性。但有研究中發(fā)現(xiàn)，PCOS中JZ蠕動(dòng)減少，且在有排卵的PCOS婦女中也是如此，這可能是這些婦女除排卵障礙外導(dǎo)致不孕的另一原因[19]。

6 妊娠并發(fā)癥

妊娠時(shí)，JZ發(fā)生一系列變化：在排卵后第7天可以觀察到JZ的局灶性損傷。而在異位妊娠中未觀察到此現(xiàn)象的存在，由此可以推測(cè)局灶性損傷在胚胎著床時(shí)有一定的調(diào)節(jié)作用。在胚胎的植入部位會(huì)觀察到JZ的連續(xù)性中斷[20]植入部位的信號(hào)強(qiáng)度變化和受孕后JZ形態(tài)的變化很可能是由于植入部位的血流的局部變化所致[21]。

懷孕期，由于滋養(yǎng)層細(xì)胞從子宮內(nèi)膜向JZ侵襲，從而引起JZ平滑肌細(xì)胞和動(dòng)脈的形態(tài)變化[21]。懷孕期間的血管異常主要位于JZ內(nèi)。JZ螺旋動(dòng)脈的血液運(yùn)輸障礙會(huì)導(dǎo)致JZ內(nèi)的血管阻力增加，使得孕期滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)深部胎盤的供應(yīng)不良，從而導(dǎo)致多種產(chǎn)科并發(fā)癥，如胎膜早破、先兆子癇和高血壓性血管疾病[22]。在發(fā)生先兆子癇的婦女中，可在孕早期發(fā)現(xiàn)胎盤血流缺陷[21]。遲發(fā)性子癇前期與JZmax有關(guān),懷孕期間的高血壓會(huì)加速血管病變發(fā)展，反過(guò)來(lái)又進(jìn)一步加速JZ內(nèi)血管的阻塞；提示與其他血管相比，胎盤處的血管對(duì)血流動(dòng)力學(xué)變化更加敏感[23]。同樣，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的女性(5.8 mm)比可孕女性(5.0 mm；P<0.01)具有更高的JZmax[24]。JZ內(nèi)的螺旋動(dòng)脈具有可塑性，發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變的JZ螺旋動(dòng)脈在產(chǎn)后逐漸恢復(fù)，并在產(chǎn)后第一次通經(jīng)時(shí)恢復(fù)正常[22]。

7 不孕癥

JZ厚度超出正常范圍和不孕癥有關(guān)[25]。Kunz等[26]發(fā)現(xiàn)在MRI成像上，患有子宮內(nèi)膜異位的不育女性的JZ的厚度比沒(méi)有子宮內(nèi)膜異位的可育女性厚。Maubon等[27]發(fā)現(xiàn)，在體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)中，盆腔MRI掃描顯示JZ增厚是IVF-ET中胚胎植入失敗的預(yù)測(cè)因素，與成功妊娠的女性相比，未成功妊娠的女性的JZ較厚。JZ的厚度為7～10 mm的患者中有95.8%的失敗植入率，而厚度<7 mm的患者的失敗植入率為37.5%。此外，與可育女性相比，在不育女性子宮峽部的后壁的JZ增厚更加明顯。新的研究顯示除了MRI，3D TVS測(cè)量取卵日J(rèn)Z的厚度也可預(yù)測(cè)胚胎的植入率。妊娠婦女的JZ厚度比未孕婦女的相對(duì)較薄。以0.32 cm作為植入率的分界點(diǎn)，低于這個(gè)值的患者懷孕的機(jī)會(huì)更高[28]。JZ的收縮異常也可導(dǎo)致生殖障礙以及不良妊娠結(jié)局[29]。在IVF-ET中，高頻的子宮收縮不僅會(huì)降低妊娠率，而且也增加了異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)[27]。流產(chǎn)也與JZ的異常收縮有關(guān)[24]。此外，還發(fā)現(xiàn)低頻率的JZ收縮有助于宮腔內(nèi)人工授精的成功，并維持妊娠[30]。

綜上所述，JZ在經(jīng)血排出、精子運(yùn)輸及胚胎著床方面起到了重要作用。其結(jié)構(gòu)和功能的改變，可能導(dǎo)致與之有關(guān)的生殖疾病及不良妊娠結(jié)局。MRI及3D-TVS均能評(píng)估JZ，3D-TVS因其經(jīng)濟(jì)，直觀，無(wú)創(chuàng)傷，便捷等優(yōu)勢(shì)更易被接受。這也為JZ在生殖疾病及輔助生殖中的作用機(jī)制的研究提供了便利條件。