楊洪樂，楊麗妙，杜歡歡，張曼娜，李彥會，胡 蕊

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院檢驗科，河北 石家莊 050000)

在尿液檢驗臨床工作中，規(guī)范參考文件一直較少，但近幾年新的共識、行標、指南類的文件不斷發(fā)布，使得臨床檢驗工作有“法”可依，有據(jù)可依。2021年7月在中華醫(yī)學檢驗雜志上發(fā)表的《尿液檢驗有形成分名稱與結(jié)果報告專家共識》，規(guī)范了尿液檢驗中的有形成分名稱，提供了詳實的標準條款和數(shù)據(jù)支撐，使得結(jié)果報告更加標準化，對臨床工作指導意義很大，檢驗機構(gòu)可以廣為參考和使用。該共識是由國內(nèi)該領(lǐng)域的專家經(jīng)過近2年的共同反復討論、修改、商討，并征求臨床醫(yī)生及一線檢驗人員意見，經(jīng)過臨床專家和檢驗專家的多次審核后發(fā)布，具有很高的可執(zhí)行性、操作性、標準性。

1 共識的主要亮點

該共識總結(jié)了尿液中顯微鏡下可見的所有有形成分，包括紅細胞、白細胞、上皮細胞、管型、結(jié)晶、病原體等，提出在大量的尿液檢驗報告中及在國內(nèi)外同行交流中應用廣泛、實用性較強的、容易出現(xiàn)爭議的和混淆的形態(tài)學名稱的建議；當尿液中出現(xiàn)了異常尿液有形成分時，檢驗醫(yī)師如何進行分層報告或描述性診斷，并規(guī)定了報告中的詳細內(nèi)容及規(guī)則；共識也對尿液中有形成分進行了形態(tài)描述，提示出鑒別要點、來源與機制、意義與應用，是臨檢專業(yè)首推的可參考文件和依據(jù)。對于該共識建議全國推廣使用，以使臨檢專業(yè)報告標準化、規(guī)范化，利于國內(nèi)檢驗結(jié)果的互認。

共識共包括尿液有形成分名稱及形態(tài)和尿液有形成分結(jié)果報告的建議兩大部分。第一部分主要介紹了紅細胞、白細胞、上皮細胞、管型、結(jié)晶、病原體等尿液有形成分規(guī)范和標準名稱及形態(tài)描述。第二部分主要介紹了尿液有形成分結(jié)果報告的建議，包括異常紅細胞百分比報告問題、血尿的分層報告問題、混合性血尿來源的報告問題、關(guān)于白細胞的報告問題、誘餌細胞的報告問題、管型種類的報告問題、管型的危急值問題、結(jié)晶種類的報告問題、對比劑結(jié)晶的報告問題、病原體的報告問題、異形尿路上皮細胞的報告問題。專家組對以上問題都進行了細致的總結(jié)和指導，這對于臨床和檢驗工作中遇到的實際問題給出了解決方案和依據(jù)。

1.1關(guān)于紅細胞 將其直徑定為6～8 μm，數(shù)據(jù)借鑒了血液中紅細胞大小，雖然受尿液中諸多因素影響后紅細胞大小會有變化，但是新鮮標本中的紅細胞大小形態(tài)不會受到太大影響。對尿液中異常紅細胞的名稱進行了統(tǒng)一，分為棘細胞、鋸齒狀紅細胞、皺縮紅細胞、環(huán)形紅細胞、影紅細胞、紅細胞碎片，其他名稱的紅細胞均用這幾個名詞代替和表達。各個省市的檢驗機構(gòu)對不同形態(tài)的紅細胞有很多自命名的現(xiàn)象，比如鬼臉紅細胞、花環(huán)紅細胞、孢子樣紅細胞等，可能只有當?shù)氐尼t(yī)院臨床醫(yī)生理解其中的含義，難以實現(xiàn)檢驗標準化和檢驗結(jié)果互認。

由于國際上使用比較普遍的五類腎小球來源的紅細胞分類法的弊端和不足，即五類細胞命名有互相重疊部分，也容易引起臨床工作的混亂和糾紛，故做出如下調(diào)整：按形態(tài)學特征將G細胞中的帶一個和多個芽孢突起，血紅蛋白有丟失的G1 細胞和G2細胞劃歸為棘細胞，將細胞外形凹凸不規(guī)則G3細胞劃歸為環(huán)形紅細胞，將具有球狀瘤狀突起的G4細胞劃歸為球狀突起樣紅細胞，將外觀呈小環(huán)狀的G5細胞劃歸為鋸齒狀紅細胞。筆者認為G5細胞為小環(huán)狀紅細胞，而不應歸類于鋸齒狀紅細胞，由于其體積縮小還有環(huán)狀的變化，小環(huán)狀紅細胞更適合表達其形態(tài)特點。

原來G1細胞是腎小球源性血尿的特征性標志，在名稱調(diào)整后建議將棘細胞≥5%作為判斷腎小球源性血尿的標準，并需要和血液中的棘細胞形態(tài)相區(qū)分。G1細胞與外周血中的棘形紅細胞有明顯的形態(tài)區(qū)別，前者有芽孢樣突起，圓形或橢圓形，數(shù)量為1個及以上且可見明顯溢出的血紅蛋白痕跡，溢出后形成了淡影，后者為深染的圓形紅細胞，邊緣有不規(guī)則針狀體樣突起，伸出紅細胞外2～20個呈現(xiàn)長短、粗細不同的形狀，有些呈球棍狀的外觀。

均一性與非均一性紅細胞是鑒定血尿來源常用而且比較特異的指標。一般情況下認為均一性紅細胞多見于非腎性血尿，非均一性紅細胞多見于腎性血尿。共識對均一性紅細胞、非均一性紅細胞、混合性紅細胞給出了定義，除了規(guī)定70%的數(shù)量界限以外，還有異形紅細胞的形態(tài)種類，但不同的學校教材和文獻規(guī)定的數(shù)值也不盡相同，不同醫(yī)院的腎內(nèi)科醫(yī)生執(zhí)行標準也不盡相同，具體還應該結(jié)合臨床。共識建議在尿液中紅細胞超過5個/高倍鏡視野或臨床醫(yī)生開具尿液紅細胞形態(tài)檢驗時，應進行尿液紅細胞的形態(tài)學檢驗，并對異常紅細胞的形態(tài)種類進行報告。公式為異常形態(tài)紅細胞百分率(%)等于異常的紅細胞數(shù)量與所有紅細胞的總數(shù)量比值。當臨床具體工作中遇到尿液紅細胞大于5個每高倍鏡視野時，由于基層醫(yī)院檢驗人員較少，形態(tài)學能力水平較低，加做尿液紅細胞形態(tài)檢驗有些困難，不能正確識別和及時報告，需要進行相關(guān)的培訓和學習。

關(guān)于血尿標本的尿液有形成分結(jié)果報告的建議：可根據(jù)血尿的性質(zhì)區(qū)分腎小球性血尿和非腎小球性血尿，鑒定來源。報告中要體現(xiàn)異常紅細胞的百分比和名稱、結(jié)合其他臨床信息及檢查結(jié)果作出的判斷、提示臨床必要的進一步相關(guān)檢測等三點內(nèi)容，以便醫(yī)生作出診斷和鑒別方向。尤其在遇到血尿中出現(xiàn)紅細胞碎片(形態(tài)如三角形、盔形、直角形等)，懷疑彌散性血管內(nèi)凝血、血栓性血小板減少性紫癜、血栓性微血管病等疾病引起的機械損傷時，一定要及時與醫(yī)生溝通，及時報告。但這些需要檢驗人員有扎實的形態(tài)學基本功和理論基礎(chǔ)，也需要對臨檢檢驗人員進行定期的相關(guān)的培訓。

1.2關(guān)于白細胞 界定了以每高倍鏡視野不超過5個為陰性。根據(jù)白細胞的大小和來源分為2種即小吞噬細胞和大吞噬細胞，中性粒細胞形成小吞噬細胞的主要來源，單核細胞構(gòu)成大吞噬細胞的主要來源。所以共識建議將小吞噬細胞歸類為中性粒細胞，將大吞噬細胞歸類為巨噬細胞。增加兩種細胞分類的目的是為了鑒別尿液中的細菌增多還是細胞碎片增多。

為了更加準確觀察細胞特點和進行分類，需要進行染色，染色方法包括施特恩海姆(Sternheimer，S)染色、施特恩海姆-馬爾賓(Sternheimer-Malbin，SM)染色、瑞吉染色、甲苯胺藍染色、漢斯染色、革蘭染色等，檢驗人員可以根據(jù)具體需要進行染色方法的選擇。共識對尿液中的白細胞名稱、形態(tài)特點、來源與機制、臨床意義等進行了詳細地說明，這對于實驗室新進檢驗人員來說，在認識尿液白細胞或初步接觸尿液形態(tài)學時有很大幫助。

尿液中常見的白細胞包括4類，即中性粒細胞、淋巴細胞、嗜酸性粒細胞、單核細胞。未將嗜堿粒細胞加入的原因是其很少出現(xiàn)。根據(jù)中性粒細胞形態(tài)具體特點又可分為分葉核粒細胞、閃光細胞、膿細胞、小吞噬細胞4種。共識建議在常規(guī)的尿液有形成分檢查時無需區(qū)分白細胞具體類型，統(tǒng)一規(guī)范報告為白細胞。如果實驗室開展了尿液白細胞分類檢測(儀器法或手工法)或臨床有需要時，可根據(jù)染色、分類結(jié)果進行報告。

1.3關(guān)于上皮細胞 按照WHO/國際泌尿病理協(xié)會的建議，共識將尿液移行上皮細胞按照國際統(tǒng)一的更名改稱為尿路上皮細胞，一般情況下不需要區(qū)分層次，如果確有必要，可進行3層細胞的劃分。共識對所有尿液中的上皮細胞名稱及其他細胞形態(tài)特點和臨床意義進行了清晰地描述，這有助于檢驗人員更加準確的掌握其特點。

誘餌細胞的意義非常重要，在尿液中出現(xiàn)即可說明腎小管上皮細胞或尿路上皮細胞感染多瘤病毒。在形態(tài)上其容易被誤認為腫瘤細胞，但可以使用SM或 S染色的活體染色法、巴氏染色法進行辨認、鑒別和篩檢。尿檢一旦發(fā)現(xiàn)誘餌細胞時建議在尿液有形成分結(jié)果報告中加以描述，尤其是腎移植后并長期服用免疫抑制劑患者的尿液。

此外，共識建議將胞質(zhì)中出現(xiàn)脂肪變性的腎小管上皮細胞(復粒細胞)、含有脂肪顆?；蛑镜螛有】张莸淖冃缘哪I小管上皮細胞(脂肪顆粒細胞)、胞質(zhì)內(nèi)含有的卵圓脂肪小體統(tǒng)稱為脂肪顆粒細胞。當尿液中出現(xiàn)其他異常細胞，比如胞質(zhì)內(nèi)有含鐵血黃素顆粒的腎小管上皮細胞或吞噬細胞(即含鐵血黃素顆粒細胞)、含有數(shù)個到數(shù)十個嗜酸性或嗜堿性包涵體的尿路上皮細胞即多核巨細胞、因人多瘤病毒感染的尿路上皮細胞和腎小管上皮細胞即誘餌細胞、腎小囊臟層上皮細胞(即足細胞)等時可以使用脂肪染色、鐵染色法或偏振光顯微鏡等方法進行鑒別。當尿液中發(fā)現(xiàn)形態(tài)異常的尿路上皮細胞時，應該根據(jù)具體情況進行尿液描述性的報告，應盡可能說明病變或異常細胞名稱，不能確認時也可以只描述細胞的異常形態(tài)和檢驗人員考慮的疾病名稱，建議臨床醫(yī)生指導患者做進一步必要的檢查，比如脫落細胞學檢查、細胞病理學檢查等。

1.4關(guān)于管型 管型是尿液中一類重要的有形成分，特別是當大量病理管型出現(xiàn)時，提示腎有實質(zhì)性損害，因此管型的正確識別顯得尤為重要。共識對建議的管型名稱、形態(tài)特點、來源與機制、主要臨床意義進行了詳細的說明，對管型種類作了全面的描述，主要包括透明管型、細胞類管型(白細胞管型、紅細胞管型、腎小管上皮細胞管型)、顆粒管型、脂肪顆粒細胞管型、蠟樣管型、脂肪管型、寬大管型、血液管型、血紅蛋白管型、蛋白管型、混合管型、結(jié)晶管型、空泡變性管型、泥棕色管型、肌紅蛋白管型、嵌套管型、膽紅素管型、含鐵血黃素管型、細菌/真菌管型。

很多特殊管型及罕見管型難以正確識別和報告，尤其是管型斷裂、重疊、破碎、黏液絲干擾時，可以通過染色、偏振光顯微鏡、相差顯微鏡、離心、稀釋和上級老師指導等特殊方法進行鑒別，等待確認后再報告。常見的需要鑒別的管型包括泥棕色管型與膽紅素管型，脂肪顆粒細胞管型與脂肪管型，腎小管上皮細胞管型與脂肪顆粒細胞管型，肌紅蛋白管型、血液管型與血紅蛋白管型。脂肪顆粒細胞管型為出現(xiàn)脂肪變性的腎小管上皮細胞管型，管型中依然存在脂肪變性的腎小管上皮細胞(復粒細胞)，而脂肪管型中只有大小不等、折光性很強的圓形脂肪滴；泥棕色管型中以各種細胞碎片與粗大顆粒密布為特點，膽紅素管型中含有金黃色膽紅素結(jié)晶或被膽紅素染色的顆粒；肌紅蛋白管型和血紅蛋白管型均呈淡橘紅色或深棕色，形態(tài)上不易區(qū)分，鑒別時則需要采用飽和硫酸銨尿肌紅蛋白定性實驗確認。血液管型也呈褐色，但管型內(nèi)以破碎紅細胞為主，也存在血紅蛋白；腎小管上皮細胞管型與脂肪顆粒細胞管型區(qū)別在于前者管型中含有正常的腎小管上皮細胞，后者管型中存在脂肪變性的腎小管上皮細胞。在工作中由于管型的破裂、尿液的滲透壓和酸堿度變化、時間過久或離心等問題的存在，管型的識別會存在漏診或誤診的問題，需要檢驗人員具備較強的形態(tài)基礎(chǔ)。

正常人尿液中可偶見透明管型，≤1/低倍鏡視野。一般情況下，尿液中檢驗指標無危急值，但泥棕色管型可作為急性腎小管壞死和急性腎損傷的危急值或敏感性指標，當每低倍鏡視野超過10個時，應在鑒別正確情況下及時溝通并報告。鑒于管型的重要意義，需要檢驗人員具備豐富的形態(tài)學經(jīng)驗和基礎(chǔ)，以達到正確報告管型、及時指導和治療患者的目的。

1.5關(guān)于結(jié)晶 結(jié)晶檢驗的意義在于大量出現(xiàn)時可引起腎損傷或腎損害，需要及時正確識別加以干預治療。雖結(jié)晶的形態(tài)千變?nèi)f化，但具有豐富臨床經(jīng)驗的檢驗人員可以根據(jù)尿液顏色性狀(比如造影劑有熒光色改變)、pH計法檢測的酸堿度、離心后沉淀物顏色(比如非晶形尿酸鹽結(jié)晶呈粉紅色或淡粉色沉淀、非晶形磷酸鹽呈灰白色渾濁沉淀)、沉淀物形態(tài)、患者用藥情況、物理加熱或化學溶解實驗(主要包括酒精、鹽酸、乙酸、乙醚、氫氧化鉀、氯仿、氫氧化銨等)的特點進行鑒別，如仍有困難，則可通過光譜分析或建議患者進行其他檢查進一步診治。

近幾年來藥物結(jié)晶出現(xiàn)較多，會導致尿路系統(tǒng)的一些疾病[1-2]。但是正確識別不易。遇到不明結(jié)晶時，一定要結(jié)合患者有無使用磺胺類、青霉素類、阿莫西林類[3-4]、抗病毒藥物類(阿昔洛韋等)[5]、解熱鎮(zhèn)痛藥和頭孢類抗生素的歷史用藥情況，并了解臨床用藥的劑量與用量、不良反應、輸注要求等，正確做出判斷，及時報告。

關(guān)于尿液有形成分結(jié)果報告結(jié)晶的建議：在很多教材中將草酸鈣結(jié)晶分為一水、二水或單水雙水草酸鈣結(jié)晶，共識建議統(tǒng)一用草酸鈣結(jié)晶代替[6-7]。重尿酸銨鹽結(jié)晶和尿酸銨鹽結(jié)晶用尿酸銨結(jié)晶代替，無定形結(jié)晶(尿酸鹽結(jié)晶和磷酸鹽結(jié)晶)用非晶形代替，磷酸二鈣結(jié)晶和羥基磷灰石用磷酸鈣結(jié)晶代替，單水尿酸鈉結(jié)晶用尿酸鈉結(jié)晶代替，白氨酸結(jié)晶用亮氨酸結(jié)晶代替，三聯(lián)磷酸鹽結(jié)晶、三重磷酸鹽結(jié)晶和鳥糞石結(jié)晶用磷酸銨鎂結(jié)晶代替。對于一些不規(guī)范的結(jié)晶名稱用標準命名代替，可以達到統(tǒng)一、標準化和檢驗結(jié)果互認的目的。對比劑(也稱造影劑)結(jié)晶解釋：很多患者在應用造影劑的檢查后，比如放射顯影、超聲顯影、眼科檢查顯影，尿液中會出現(xiàn)造影劑的代謝物，使尿液呈現(xiàn)熒光顏色的改變，或出現(xiàn)結(jié)晶、血尿、渾濁等等。應用對比劑后尿液出現(xiàn)熒光黃或綠色的改變，進行尿液標本檢驗時，可能引起干化學檢驗結(jié)果的誤差，經(jīng)溝通聯(lián)系確認，建議患者間隔幾天(此期間應注意監(jiān)測患者身體情況)或大量飲水后，重新留取中段尿標本再行檢查。

1.6關(guān)于病原體 共識對細菌真菌和寄生蟲等病原體進行了名稱、形態(tài)特點及臨床意義的描述，但在鑒別時需要引起注意。細菌或真菌：應首先結(jié)合尿液干化學分析中的粒細胞酯酶和亞硝酸鹽試驗(排除假陽性)，尿液鏡檢有無白細胞，和尿液有形成分分析中的細菌或真菌形態(tài)特點綜合判定，排除是否為外界污染。如確為泌尿系感染，可結(jié)合尿細菌培養(yǎng)鑒定。很多農(nóng)村的患者留取尿液時，使用一次性礦泉水瓶、飲料瓶、藥瓶或其他被污染的器具，所以一定要和患者有充分的交流和溝通，排除污染因素。當然也存在無癥狀性菌尿，需要結(jié)合多次檢驗結(jié)果和臨床癥狀進行鑒別和診斷。污染病原體：尿液標本中很少存在寄生蟲，一般常見的寄生蟲為陰道毛滴蟲、班氏絲蟲、微絲蚴、埃及血吸蟲、腎膨結(jié)線蟲、艾氏小桿線蟲等。一旦出現(xiàn)上述寄生蟲之外的蟲類，說明可能被陰道分泌物、糞便或環(huán)境中的寄生蟲污染，但也可以說明該部位存在此寄生蟲，可以通過染色或離心沉淀法或免疫法等其他檢查手段進行綜合分析。

2 小 結(jié)

尿液檢驗屬于檢驗機構(gòu)日常工作中的常規(guī)檢驗，用語的標準化和報告的規(guī)范化一直是檢驗人員重點關(guān)注點之一。為了使得每一份報告均合法合規(guī)符合標準，檢驗人員均需進行規(guī)范的培訓和考核。但是由于尿液標準化不易實現(xiàn)，一直缺少尿液檢驗的標準化文件，缺少國家層面頒布的文件支持?！赌蛞簷z驗有形成分名稱與結(jié)果報告專家共識》是在這樣的環(huán)境下頒布的，及時地解決了檢驗中不規(guī)范用語問題，對尿液中的所有有形成分形態(tài)進行了詳細的文字描述和說明，給檢驗和臨床工作指明了方向和目標。但共識也有不足之處，就是缺少圖片的支持和說明，因為圖片更直觀更容易理解，單純的文字描述讓檢驗人員無法更清楚的掌握其形態(tài)學特點，筆者相信在后期共識會加入一些圖片以對定義進行更準確更詳細的描述和理解。目前全國正在如火如荼的開展培訓班和會議進行共識的解讀與學習，相信該共識對于檢驗人員來說是一個里程碑，對于規(guī)范用語和指導檢驗具體工作具有重大的現(xiàn)實意義。