鄒秀卿　　汪燕

[摘要] 目的 探討小劑量阿司匹林聯(lián)合低分子肝素治療妊娠期高血壓疾病的臨床意義。 方法 分析2013年9月～2015年9月55例阿司匹林聯(lián)合低分子肝素治療妊娠期高血壓疾病患者為治療組。取55例孕早中期外院產(chǎn)檢，孕晚期轉(zhuǎn)入我院的妊娠期高血壓疾病患者為對(duì)照組。對(duì)比兩組患者終止妊娠孕周、新生兒體質(zhì)量和不良妊娠結(jié)局。結(jié)果 治療組終止妊娠孕周和出生體質(zhì)量數(shù)據(jù)明顯大于對(duì)照組（P<0.05）；治療組總不良妊娠結(jié)局發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 小劑量阿司匹林聯(lián)合低分子肝素可以延長(zhǎng)妊娠期高血壓疾病患者的孕周，增加胎兒出生體重，改善妊娠結(jié)局。

[關(guān)鍵詞] 妊娠期高血壓疾病；阿司匹林；低分子肝素；終止妊娠；妊娠結(jié)局

[中圖分類(lèi)號(hào)] R714.246 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）05-0052-03

妊娠期高血壓疾病一旦發(fā)生，孕婦及圍產(chǎn)兒死亡率明顯增加。該病發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能與胎盤(pán)-子宮動(dòng)脈重組障礙、炎癥免疫過(guò)度激活及血管內(nèi)皮損傷等因素有關(guān)[1]。由于妊娠高血壓疾病患者機(jī)體有明顯的血栓形成傾向，此種高凝狀態(tài)導(dǎo)致臟器灌流量和功能下降，血壓控制不佳，出現(xiàn)器官并發(fā)癥，導(dǎo)致終止妊娠[2]。另外，由于胎盤(pán)灌注不足，胎兒生長(zhǎng)受限及胎兒宮內(nèi)缺氧發(fā)生率較高，影響胎兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育，嚴(yán)重者甚至可能會(huì)危及圍產(chǎn)兒生命[3]。小劑量阿司匹林聯(lián)合低分子肝素抗凝治療可以改善器官及胎盤(pán)血流灌注，減緩并發(fā)癥發(fā)生，延長(zhǎng)孕周，增加胎兒出生體重，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年9月～2015年9月我院收治的采用小劑量阿司匹林及低分子肝素治療的55例妊娠期高血壓疾病患者的臨床資料（治療組），另回顧性分析孕晚期轉(zhuǎn)入我院的55例妊娠期高血壓疾病患者的臨床資料（對(duì)照組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合妊娠期高血壓疾病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療組均接受小劑量阿司匹林及低分子肝素治療，對(duì)照組均為孕晚期在醫(yī)院分娩者，均有完整的臨床資料；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他妊娠期疾病者，如妊娠期糖尿病、先兆子癇等；存在病毒感染者，如乙型肝炎病毒、人乳頭瘤病毒、艾滋病病毒者；雙胎或者多胎妊娠者；非自然妊娠者；年齡≥38歲。其中治療組的年齡22～38歲，平均（28.9±3.5）歲。收縮壓：142～159 mmHg，平均（150±7）mmHg。舒張壓92～107 mmHg，平均（98±5）mmHg。孕次：1～6次，平均（3±1）次。生育史：初產(chǎn)婦32例，經(jīng)產(chǎn)婦23例；對(duì)照組的年齡22～37歲，平均（29.0±3.3）歲。收縮壓：141～160 mmHg，平均（150±5）mmHg。舒張壓93～109 mmHg，平均（98±4）mmHg。孕次：1～7次，平均（3±1）次。生育史：初產(chǎn)婦30例，經(jīng)產(chǎn)婦25例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

從妊娠3個(gè)月起，給予阿司匹林（廣州白云山制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44024039，25 mg×片）75 mg/次，每天1次，口服，低分子肝素（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060190，1 mL：5000Axa單位）皮下注射，劑量為5000 U/次，每天1次，持續(xù)治療至預(yù)產(chǎn)期前1周。用藥期間定期對(duì)凝血功能、肝腎功能、心電圖、血尿常規(guī)等進(jìn)行檢查、監(jiān)測(cè)。注意控制血小板計(jì)數(shù)水平，及時(shí)調(diào)整用藥劑量。兩組患者均常規(guī)進(jìn)行胎心監(jiān)測(cè)，注意觀察孕產(chǎn)婦情況。若發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩處理。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察終止妊娠孕周、新生兒體質(zhì)量，孕產(chǎn)婦和圍生兒妊娠結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0版軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組終止妊娠孕周和新生兒體質(zhì)量比較

治療組終止妊娠孕周時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，新生兒體質(zhì)量明顯大于對(duì)照組，差異具有顯著性（P<0.05）。

2.2 兩組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較

治療組與對(duì)照組在胎盤(pán)早剝、產(chǎn)后出血、新生兒窒息、早產(chǎn)、低體重兒、剖宮產(chǎn)方面的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率與對(duì)照組比較無(wú)顯著性差異（P>0.05），但治療組總不良妊娠結(jié)局發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。

3 討論

妊娠期高血壓疾病包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓合并妊娠，慢性高血壓并發(fā)子癇前期[4]。該類(lèi)疾病治療方式與發(fā)病孕周、疾病嚴(yán)重程度、并發(fā)癥及胎兒情況密切相關(guān)。因發(fā)病孕周小，采取終止妊娠易增加新生兒呼吸窘迫綜合征和顱內(nèi)出血等并發(fā)癥的發(fā)生率，使圍產(chǎn)兒死亡率升高。且此類(lèi)患者再次妊娠發(fā)生高血壓的幾率也較高[5]。再加上國(guó)家放開(kāi)二胎政策，越來(lái)越多高齡孕婦出現(xiàn)，易出現(xiàn)高血壓、糖尿病等，而這些均是高凝的高危因素，因此，對(duì)于妊娠期高血壓疾病予以規(guī)范管理，早期開(kāi)始預(yù)防尤為重要[6]。故近年來(lái)認(rèn)為妊娠期高血壓疾病應(yīng)積極治療，盡量延長(zhǎng)孕周，才能降低母親并發(fā)癥，改善胎兒出生結(jié)局。

子癇前期的發(fā)病機(jī)制為胎盤(pán)釋放纖溶酶原激活抑制劑-1、內(nèi)皮素等組織因子等增加，導(dǎo)致血管痙攣，血管通透性增加，血漿外漏[7]。另外，血容量相對(duì)不足，血液濃縮，血液處于高凝狀態(tài)，可溶性fms-樣酪氨酸激酶-1和可溶性?xún)?nèi)皮因子等多種組織因子導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，血小板激活，局部聚集形成微血栓。子癇前期的這些病理改變與高凝狀態(tài)密切相關(guān)[8]，也為抗凝治療提供了理論依據(jù)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究也發(fā)現(xiàn)，抗凝可以改善子癇前期的高凝狀態(tài)。

阿司匹林通過(guò)抑制血小板環(huán)氧化酶，使環(huán)化酶活性部位發(fā)生不可逆的乙?；茐拿傅幕罨行?，使酶失活，阻礙花生四烯酸衍變?yōu)門(mén)XA2，從而抗血小板聚集，改善血液高凝狀態(tài)[9]。低分子肝素是通過(guò)化學(xué)方法及酶將普通肝素裂解形成小分子肝素，它與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合形成復(fù)合物，阻斷凝血連鎖反應(yīng)，抑制血小板凝聚并起到保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用，而降低血液黏度，滅活血管緊張素和血管活性物質(zhì)，并抑制由它們介導(dǎo)的血管收縮，降低子癇前期孕婦血漿中D-二聚體水平，阻斷彌散性血管內(nèi)凝血[10]。低分子肝素甚至在疏通微循環(huán)時(shí)，在維護(hù)心肝腎及胎盤(pán)等靶器官功能方面也發(fā)揮一定的保護(hù)作用[11]。由此可知，小劑量阿司匹林與低分子肝素聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于妊娠期高血壓疾病患者能夠起到顯著的抗凝作用，最終達(dá)到改善妊娠結(jié)局的目的。

從理論上分析阿司匹林與低分子肝素聯(lián)合應(yīng)用的療效和安全性可以發(fā)現(xiàn)，阿司匹林和低分子肝素的抗凝作用環(huán)節(jié)不同，前者是使血小板的環(huán)氧合酶（即前列腺素合成酶）乙?；?，抑制環(huán)內(nèi)過(guò)氧化物的生成，減少血栓素A2的生成，從而抑制血小板聚集，減少血栓形成；后者通過(guò)阻斷X因子的活化，阻止纖維蛋白凝塊的形成，因此二者聯(lián)用可以增加抗凝療效[12-13]。但必須更加嚴(yán)密地動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)出凝血狀態(tài)，如血小板計(jì)數(shù)、血小板功能、D-二聚體、纖維蛋白降解產(chǎn)物、凝血因子和肝功能等[14]。由此可知，兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用具有較高的可行性。

相關(guān)研究通過(guò)觀察小劑量阿司匹林與低分子肝素在妊娠期高血壓疾病患者中的應(yīng)用，跟蹤隨訪結(jié)果顯示，采用此種治療方案的患者妊娠終止時(shí)間較單純采用常規(guī)治療妊娠終止時(shí)間明顯延長(zhǎng)，且前者不良妊娠結(jié)局發(fā)生率顯著低于后者，證實(shí)此種治療方案的有效性[15]。本研究中治療組妊娠終止時(shí)間、新生兒出生體質(zhì)量數(shù)據(jù)均明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明阿司匹林與小劑量低分子肝素聯(lián)合應(yīng)用治療妊娠期高血壓能夠延長(zhǎng)孕周，提高新生兒出生體質(zhì)量。而前者不良妊娠結(jié)局發(fā)生率遠(yuǎn)低于后者，證實(shí)在妊娠期高血壓治療中實(shí)施小劑量阿司匹林聯(lián)合低分子肝素治療能夠顯著改善妊娠結(jié)局，降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。本研究結(jié)論與上述結(jié)論是一致的，再一次證實(shí)了阿司匹林與小劑量低分子肝素聯(lián)合應(yīng)用于妊娠期高血壓的可行性和有效性。

綜上所述，小劑量阿司匹林聯(lián)合低分子肝素能夠降低妊娠期高血壓疾病高凝狀態(tài)，減少并發(fā)癥，延長(zhǎng)孕周，降低低出生體重兒及新生兒的并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)于改善妊娠結(jié)局具有重要意義。

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（收稿日期：2016-11-06）