顧曉暉　　畢擎　　張喆　　陳錦平　　邵海宇

[摘要] 目的 評估老年性骨質疏松胸腰椎壓縮骨折后凸伴側凸畸形采用術前墊枕復位，術中過伸、側屈位整復，依據骨折特點個體化椎體后凸成形術治療的臨床效果和安全性。 方法 選擇12例13椎老年骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折后凸伴側凸畸形患者，術前CT或X線片證實椎體前方伴側方壓縮，MR提示椎體新鮮骨折，采用術前墊枕復位、術中透視下過伸側屈位整復，根據復位椎體的形態(tài)進行個體化椎體后凸成形，由脊柱側凸畸形的凹側椎弓根進針穿刺球囊擴張后凸成形術。比較術前、術后傷椎高度和脊柱畸形Cobbs角，日常生活恢復程度采用Owestry功能障礙指數（Owestry Disability Index，ODI）評估，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）進行手術前、后疼痛比較。 結果 12例患者均順利完成手術，術后脊柱后凸及側凸畸形Cobbs角、傷椎前緣、中部、側方高度與術前比較，傷椎復位明顯，差異有統計學意義（P<0.05）；術后與術前患者疼痛VAS評分比較，疼痛緩解明顯，差異有統計學意義（P<0.05）?；颊呔稍谛g后次日行走，ODI評分術后與術前相比明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）。未發(fā)現神經損傷等手術并發(fā)癥。 結論 對于老年骨質疏松性胸腰椎骨折后凸伴側凸畸形，根據充分體外整復后的傷椎形態(tài)行個體化椎體后凸成形術治療能夠取得良好療效。

[關鍵詞] 脊柱骨折；骨質疏松；體外整復；椎體后凸成形術；個體化

[中圖分類號] R683.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）05-0058-05

人口老齡化使骨質疏松性脊柱骨折不斷增加，這已成為現今威脅老年人群的主要公共健康問題[1]。如不正規(guī)治療，患者5年內死亡率達23%～34%[2]。后凸成形術經皮穿刺、球囊擴張復位骨折，灌注骨水泥強化椎體，手術的微創(chuàng)性使臟器功能衰退的老年患者能夠耐受手術，實現迅速止痛、改善脊柱功能、恢復日?；顒拥哪康?。以往文獻報道后凸成形術用于治療老年骨質疏松性胸腰椎單純前柱壓縮骨折導致后凸畸形[3-9]，而臨床上表現為脊柱后凸同時伴有側凸畸形的骨質疏松性胸腰椎骨折并不鮮見，在治療上需同時糾正后凸和側凸畸形，恢復脊柱冠狀位和矢狀位平衡。椎體后凸成形主要依靠傷椎內置入球囊，通過球囊擴張復位骨折，由于球囊復位對象是骨質疏松椎體，疏松骨小梁限制球囊擴張對骨折的復位作用，對于新鮮骨折，在椎體間韌帶和椎間盤完整的情況下，可通過過伸位牽引及手法使椎間韌帶緊張，間接復位椎體。傷椎壓縮的差異性決定了應根據充分體外整復后的椎體形態(tài)進行個體化后凸成形，才能實現有效強化，本研究對12例骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折脊柱后凸伴側凸畸形患者，采用術前墊枕復位、術中過伸側屈位整復后，行傷椎凹側穿刺椎體凸成形術，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年9月～2015年10月在我院治療的骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折脊柱后凸伴側凸畸形患者12例，臨床癥狀為腰背部疼痛伴活動受限，其中男1例，女11例，平均年齡72.5歲（62～87歲），9例有摔傷史，3例無明顯外傷。共13椎，其中T11 2椎、T12 3椎、L1 5椎、L2 2椎、L3 1椎。納入及排除標準：納入標準：（1）X線及CT片顯示脊柱后凸伴側凸畸形，傷椎呈前方及側方同時壓縮性改變，并有椎體前方和側壁破裂，無明顯椎體后壁破裂；（2）MR顯示傷椎T1呈低信號，T2 呈等信號或高信號，脂肪抑制序列呈高信號，1例患者因心臟支架植入等不能行MR檢查，而行ECT檢查，確定壓縮椎體核素濃聚；（3）術前雙能X線骨密度儀測定骨密度，提示T值<-2.0 SD，骨密度值<0.71 g/cm2。排除標準：（1）CT或MR顯示椎體后緣骨塊凸入椎管；（2）椎體內骨折裂隙硬化明顯，無法錨固骨水泥；（3）合并神經功能障礙；（4）椎體壓縮程度超過75%的患者。

1.2術前處理

術前采用非甾體類藥超前鎮(zhèn)痛，在排除用藥禁忌證時，宜選擇氟比洛芬酯或帕瑞昔布鈉靜脈給藥，在患者疼痛能夠耐受的情況下，逐步進行傷椎墊枕復位、練習俯臥過伸體位及遵囑肢體活動。根據術前三維CT各斷面分析傷椎特點、椎體壓縮位置、椎體周壁破裂情況、椎弓根形態(tài)及長度，尤其仔細測量經椎弓根穿刺內傾角、穿刺深度、球囊放置深度等。術前清潔灌腸，老年患者盡可能減少禁食禁飲時間，注意血糖及水電解質檢測。

1.3 手術方法

1.3.1 手術藥械 球囊擴張椎體后凸成形術器械組套（山東冠龍醫(yī)療器械用品有限公司）、OSTEOPAL@V骨水泥（德國 Heraeus Medical GmbH公司）、碘海醇造影劑、C型臂X線機。

1.3.2麻醉下整復 患者俯臥位，本組均采用局部麻醉，將利多卡因注射液300 mg及鹽酸羅哌卡因注射液75 mg加生理鹽水稀釋至40 mL，在C形臂X線機透視下，行皮膚至傷椎關節(jié)突及橫突基底部浸潤麻醉，輔助芬太尼注射液0.05～0.1 mg或右美托咪定注射液按1 μg/kg靜脈注射，嚴密監(jiān)測血氧、心率、血壓等指標，麻醉妥后，一助手于患者頭側雙手牽引患者兩腋窩，另一到兩位助手站于尾側踏腳凳上，持患者雙踝向尾側向上持續(xù)牽引，并向脊柱側凸畸形的凸側行側屈位牽引，術者在患者凸側推頂髂骨對抗，患者腹部抬離床面，術者雙手重疊于傷椎棘突處適當加壓3～5次，C形臂X線機透視觀察傷椎復位情況，如未復位可再次過伸位側屈整復，以充分復位傷椎，通過髂前、肩前墊枕結合手術床腰橋維持過伸體位。

1.3.3 手術操作 透視下根據復位后椎體形態(tài)，由側凸畸形凹側椎弓根穿刺，經椎弓根影外上方橫突基底部進針，按術前測量穿刺內傾角以輕錘擊方式進針，穿刺進入骨皮質約2 mm時，透視側位確定穿刺矢狀位角度，盡量平行于塌陷終板，當透視側位穿刺針尖位于椎體后緣皮質連線時，相應正位針尖應位于椎弓根影內側邊緣，如果此時正位針尖未達椎弓根影內側邊緣，提示穿刺內傾角不足，無需完全退出穿刺針，只需旋轉后退穿刺針約0.5 cm，扳動穿刺針增加內傾角即可，進針準確后，循序建立工作通道，緩慢轉入精細鉆，精細鉆要準確鉆至傷椎塌陷位置，即正位在椎體中部偏椎體壓縮側，側位在椎體前中部塌陷終板下方，置入球囊于相應位置，囊內注入碘海醇擴張，當椎體高度恢復、球囊擴張貼近椎體終板或橢圓形球囊出現明顯壓跡時，停止注入碘海醇，在連續(xù)透視下，灌注骨水泥，當骨水泥靠近椎體后壁時立即停止灌注，如骨水泥未彌散過椎體中線，則行對側即凸側椎弓根穿刺后凸成形術，對側球囊擴張量及骨水泥灌注量應小于凹側。術中隨時觀察患者下肢運動感覺，避免神經損傷。手術次日患者在腰圍保護下站立行走。

1.4 療效評價標準

后凸側凸畸形Cobbs角的測量：由于壓縮椎體高度恢復后病椎相鄰椎間盤高度將同時發(fā)生變化，并且有椎間盤蠕變存在，由此單純參照傷椎體上下骨性終板的測量不能準確反映畸形實際矯正度，本研究以病椎相鄰上、下正常椎體的終板延長線垂線的夾角為Cobbs角。椎體高度的測量：通過比值法計算傷椎高度丟失百分數，以排除X線片縮放比例對測量的影響[10]，采用ODI評估日?；顒踊謴颓闆r，采用VAS評分比較手術前、后胸腰背疼痛程度。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件對本組數據進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，術前、術后各參數通過配對t檢驗進行統計分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 患者手術前后手術時間、VAS評分、ODI評分比較

在利多卡因和羅哌卡因混合液局部麻醉、輔以芬太尼或右美托咪定靜脈應用下，本組患者均能順利完成手術。術中、術后生命體征平穩(wěn)，手術時間25～40 min，平均29.6 min，無球囊破裂，無神經損傷發(fā)生。術后胸腰背疼痛均緩解明顯，VAS評分由術前的（7.3±1.5）分降至術后的（2.2±1.6）分，差異有統計學意義（P<0.05）。ODI評分由術前（51.24±4.56）分降至術后的（26.61±3.73）分，術后與術前相比明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。無穿刺點感染發(fā)生，患者均于手術次日下地站立及行走。

2.2 患者手術前后椎體高度恢復、后凸畸形矯正、骨水泥分布評估

傷椎前緣、中部、側方高度丟失百分數術前分別為（35.6±7.3）%、（23.4±6.2）%、（12.1±2.6）%，術后傷椎前緣、中部、側方高度丟失百分數分別為（13.3±2.8）%、（12.6±3.4）%、（9.6±2.1）%，手術前、后椎體高度丟失百分數比較，差異有統計學意義（P<0.05）；脊柱后凸Cobbs角由術前的（23.4±2.3）°矯正至術后的（10.7±2.2）°，脊柱側凸Cobbs角由術前的（7.6±1.7）°矯正至術后的（3.5±1.6）°，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。骨水泥集中分布于球囊擴張的區(qū)域內，并且向四周彌散，無椎體后方骨水泥滲漏。術后常規(guī)輔助抗骨質疏松治療，患者隨訪12～18個月，平均13.5個月，無手術相關胸腰背疼痛復發(fā)，未發(fā)現手術椎明顯塌陷。

3討論

骨質疏松癥性胸腰椎壓縮骨折常導致頑固性腰背疼痛，嚴重影響患者運動能力[11]。以椎體后凸成形術為代表的椎體強化術，已成為有效治療老年骨質疏松性脊柱骨折的主要微創(chuàng)手術[12-13]，以往治療側重于胸腰椎壓縮骨折后凸畸形，然而脊柱后凸同時伴側凸畸形的骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折并不少見，椎體前方及側方均壓縮改變，脊柱冠狀位和矢狀位失衡并存，治療上必須同時糾正后凸和側凸兩種畸形。

3.1 超前鎮(zhèn)痛和術中有效鎮(zhèn)痛的重要性

實現傷椎良好復位的前提是鎮(zhèn)痛，由于傷后疼痛，腰背肌和椎間韌帶處于緊張痙攣狀態(tài)，導致術前復位困難。本組術前采用非甾體類藥超前鎮(zhèn)痛，在排除用藥禁忌下，選擇鎮(zhèn)痛效果強的氟比洛芬酯或帕瑞昔布鈉靜脈給藥，實現逐步傷椎墊枕復位，徐敏等[14]發(fā)現超前鎮(zhèn)痛可明顯減少椎體成形術中的不良反應，保證患者安全，增加患者術后滿意度。賈敘鋒等[15]臨床研究表明超前鎮(zhèn)痛對胸腰椎后路手術術后鎮(zhèn)痛效果良好。術中充分鎮(zhèn)痛、局部肌肉松弛，對于椎體高度恢復有重要作用。

本研究采用雞尾酒組合式麻醉用藥，應用利多卡因和鹽酸羅哌卡因混合液局部麻醉，該混合液起效快、維持時間長，同時輔助芬太尼0.05～0.1 mg或右美托咪定按1 μg/kg靜脈注射，芬太尼是人工合成的強效鎮(zhèn)痛藥，為阿片受體激動劑，鎮(zhèn)痛機制與嗎啡相似，但作用較嗎啡迅速，且強度為嗎啡的60～80倍，不釋放組胺，心血管系統副作用小，但術中需密切觀察呼吸，注意惡心、嘔吐情況。右美托咪定能對中樞α2-腎上腺素受體選擇性激動，抑制去甲腎上腺素釋放，具有抗交感、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用。球囊擴張椎體后凸成形術推薦在局部麻醉下進行，術中患者意識始終清晰，可遵囑活動肢體，能有效避免穿刺及骨水泥灌注的并發(fā)癥。本研究表明，在上述有效鎮(zhèn)痛下，患者可良好耐受術前墊枕復位、術中整復以及后凸成形手術。

3.2 術前墊枕復位、術中整復與球囊復位三結合的必要性

老年性骨質疏松胸腰椎骨折的特點是椎體內是疏松的小梁結構，且椎體間韌帶和椎間盤完整，可通過過伸體位使椎間韌帶和椎間盤緊張，復位壓縮椎體[16]，單純球囊復位，球囊擴張能壓縮骨小梁形成相對致密骨殼，減少骨水泥滲漏，但復位效果有限，因此，必須根據該類型骨折特點充分利用體外整復作用，重視術前傷椎墊枕復位、術中過伸位牽引手法整復、球囊擴張復位三者結合，有效糾正后凸矯形，減少鄰近椎體額外屈曲力矩，恢復脊柱力線，是預防相鄰椎體骨折的重要因素[17]?；颊咝g前常規(guī)側位X線片往往不能反映椎體復位后形態(tài)，只有充分體外整復，恢復傷椎高度，才利于正確穿刺，安全置入球囊，并避免球囊擴張導致的醫(yī)源性骨折。

3.3手術注意點

老年性骨質疏松胸腰椎骨折后凸伴側凸畸形患者常伴有脊柱退變，術前應常規(guī)行MR檢查，明確引起疼痛的原因，排除脊柱退變壓迫神經導致的腰痛或盤源性腰痛，MR上傷椎須呈系列信號改變，T1序列呈低信號，T2 序列呈等信號或高信號，壓脂像呈高信號，明確責任椎，如患者心臟有金屬支架內植物不能行MR檢查，應行ECT檢查，確定壓縮椎體是否有核素濃聚。由于椎體前部伴側方均存在明顯壓縮骨折，手術成功的關鍵是避免穿刺不當導致神經損傷、精準放置球囊于塌陷終板下方以及避免骨水泥滲漏，術前根據MR和CT片，判斷骨折裂隙位置，預判骨水泥可能滲漏的位置[18]。應在體外整復后，根據傷椎形態(tài)個體化穿刺，避免無選擇的穿刺，應由側凸畸形凹側進針穿刺，以有效矯正側凸，嚴格按步驟穿刺，必須在傷椎標準正側位透視下手術，在C形臂上標定標準正側位所需升降及移動位置，以便正、側位迅速轉換。由椎弓根影外上方橫突基底部進針，如穿刺內傾角過大，易穿破椎弓根內壁，進入椎管，必須調整穿刺方向，不要完全退出穿刺針，只需在正位透視下，略旋轉后退穿刺針，輕柔扳動穿刺針略調整內傾角，使穿刺針尖離開椎弓根內壁即可。在正、側位透視下，準確放置球囊于椎體前中部偏凹側位置，擴張球囊復位椎體前部及側方壓縮。研究表明單側穿刺可取得與雙側穿刺同樣的臨床效果，且操作簡單，手術時間短，能減少術者及患者放射暴露[19，20]。如正位透視骨水泥未彌散過椎體中線，需再行對側穿刺骨水泥注入，對側球囊擴張量及灌注骨水泥量應小于凹側。

綜上，在術前墊枕復位、術中過伸側屈位充分整復后，分析整復后椎體形態(tài)，進行個體化后凸成形術治療老年骨質疏松性胸腰椎骨折后凸伴側凸畸形具有手術精準、療效確切、簡便安全等優(yōu)點，但本組病例尚少，隨訪時間短，需更大樣本進一步隨訪研究。

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