劉政芳， 黃 偉， 李 芹

(1 福州市傳染病醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合肝病科， 福州 350025； 2 福建中醫(yī)藥大學(xué)， 福州 350001)

慢加急性肝衰竭合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的危險(xiǎn)因素分析

劉政芳1， 黃 偉2， 李 芹1

(1 福州市傳染病醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合肝病科， 福州 350025； 2 福建中醫(yī)藥大學(xué)， 福州 350001)

目的 探討慢加急性肝衰竭(ACLF)患者出現(xiàn)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)的相關(guān)影響因素，為臨床診斷及預(yù)后判斷提供參考。方法 回顧分析2009年1月-2014年12月于福州市傳染病醫(yī)院住院治療的667例ACLF患者的臨床資料，根據(jù)是否合并SBP分為ACLF組(n=232)和ACLF合并SBP組(n=435)。比較分析2組患者的一般資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料2組間比較采用t檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料2組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料2組間比較采用χ2檢驗(yàn)，ACLF合并SBP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素采用logistic回歸分析。結(jié)果 2組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和并發(fā)癥比較結(jié)果顯示，在Alb (t=-4.110，P<0.001)、ALT(U=-6.653、P<0.001)、AST(t=-8.045，P<0.001、血鈉(t=-2.879，P=0.006)、PTA(t=-2.140，P=0.037)、INR(t=1.453，P=0.042)、Hb(t=-3.446，P=0.001)以及上消化道出血、肝腎綜合征、肺部感染(χ2值分別為48.252、16.244、13.564，P值分別為0.002、0.031、<0.001)等方面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步行多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，Alb[比值比(OR)=1.119，95%可信區(qū)間(95%CI)：1.052～1.189]、PLT(OR=1.035，95%CI:0.755～1.084)以及上消化道出血(OR=1.117,95%CI:0.072～1.135)、肺部感染(OR=2.275,95%CI:0.978～5.292)等方面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.002、0.038、0.022、0.036)。結(jié)論 在治療ACLF患者的過(guò)程中，應(yīng)注意預(yù)防低Alb、低PLT、上消化道出血以及肺部感染等危險(xiǎn)因素發(fā)生，及早診斷和干預(yù)，有助于預(yù)防SBP的發(fā)生。

肝功能衰竭； 腹膜炎； 危險(xiǎn)因素

肝衰竭是由多種因素引起的嚴(yán)重肝損傷，導(dǎo)致其合成、解毒、生物轉(zhuǎn)化、排泄等功能?chē)?yán)重紊亂而出現(xiàn)障礙或失代償，臨床表現(xiàn)為凝血功能異常、黃疽、肝性腦病、腹水等。我國(guó)的肝衰竭類(lèi)型中，以慢加急性肝衰竭(ACLF)為主，其主要病因?yàn)镠BV感染，是我國(guó)肝病患者的常見(jiàn)死因[1]。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis,SBP)是ACLF患者一種常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要由致病菌經(jīng)腸道、淋巴系統(tǒng)、血液引起腹腔感染，是在無(wú)腹腔內(nèi)臨近器官直接細(xì)菌感染來(lái)源的情況下發(fā)生的腹腔感染[2]，病死率達(dá)10%～50%[3]。因此，對(duì)ACLF患者應(yīng)采取盡早診斷和治療的策略，預(yù)防肝衰竭患者發(fā)生SBP，從而降低其發(fā)病率和病死率。筆者對(duì)本院近5年ACLF合并SBP與未合并SBP的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，研究引發(fā)SBP的相關(guān)危險(xiǎn)因素，進(jìn)而指導(dǎo)臨床工作者及早對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，提高ACLF患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2009年1月-2014年12月于本院住院治療的ACLF患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合肝功能衰竭診治指南(2012年版)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)ACLF合并SBP感染組患者符合ACLF合并SBP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)病例資料齊全；(3)年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并藥物、中毒等其他原因?qū)е碌母嗡ソ撸?2)伴有彌漫性血管內(nèi)凝血；(3)伴有循環(huán)功能衰竭；(4)心腦梗塞非穩(wěn)定期；(5)伴有腎臟基礎(chǔ)疾病、腎前性或腎后性引起的腎功能不全；(6)妊娠晚期；(7)由于其他疾病而需要長(zhǎng)期抗凝治療的患者；(8)肝癌或其他惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移。所有患者根據(jù)是否合并SBP分為ACLF組和ACLF合并SBP組。1.2 研究方法 采用回顧性分析方法，通過(guò)查找醫(yī)院病案室患者病歷資料，收集患者確診24 h內(nèi)的基礎(chǔ)臨床資料及臨床檢測(cè)指標(biāo)?；A(chǔ)臨床資料包括性別、年齡、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)[Alb、TBil、DBil、ALT、AST、GGT、ALP、膽堿酯酶(ChE)、血鉀、血鈉、PTA、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、AFP、WBC、Hb、中性粒細(xì)胞、PLT]，以及肺部感染、肝腎綜合征、上消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共收集ACLF患者667例，原發(fā)病為乙型肝炎637例(95.5%)，乙型肝炎合并丙型肝炎6例(0.9%)、合并戊型肝炎3例(0.5%)，酒精性肝病21例(3.1%)。ACLF組232例，其中男197例，女35例，平均(42.15±12.77)歲；ACLF合并SBP組435例，其中男369例，女66例，平均(43.27±14.68)歲。2組患者的性別、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查和并發(fā)癥發(fā)生情況 2組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和并發(fā)癥比較顯示，在Alb (t=-4.110，P<0.001)、ALT(U=-6.653、P<0.001)、AST(t=-8.045，P<0.001、血鈉(t=-2.879，P=0.006)、PTA(t=-2.140，P=0.037)、INR(t=1.453，P=0.042)、Hb(t=-3.446，P=0.001)以及上消化道出血、肝腎綜合征、肺部感染(χ2值分別為48.252、16.244、13.564，P值分別為0.002、0.031、<0.001)等方面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 2組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及并發(fā)癥情況比較

2.3 ACLF合并SBP的危險(xiǎn)因素 進(jìn)一步行多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，Alb、PLT以及上消化道出血、肺部感染等方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，即Alb、PLT水平降低，出現(xiàn)上消化道出血、肺部感染是ACLF患者合并SBP的危險(xiǎn)因素(表2)。

表2 多因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

肝衰竭患者的肝細(xì)胞存在廣泛壞死，肝內(nèi)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)損傷嚴(yán)重，腸道微生態(tài)平衡紊亂，加之ACLF患者的腸道通透性增加，腸道細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)、移位進(jìn)入腹腔，同時(shí)富含蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)成份的腹水為細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖提供了良好條件，因此容易引發(fā)SBP[6]。ACLF患者一般病情嚴(yán)重，自身免疫力低下，病程中一旦出現(xiàn)感染則較難控制，常誘發(fā)其他嚴(yán)重并發(fā)癥，因此對(duì)并發(fā)SBP的早期診斷和干預(yù)對(duì)ACLF患者的預(yù)后恢復(fù)及病情轉(zhuǎn)歸有重要臨床價(jià)值[7]。

作為人體代謝的重要器官，肝臟參與包括Alb在內(nèi)的多種物質(zhì)的合成、代謝過(guò)程，因此Alb在一定程度上能夠反映肝的合成功能，有研究[8]表明Alb水平對(duì)ACLF患者的預(yù)后具有一定的指導(dǎo)意義，ACLF患者生存組的Alb水平顯著高于死亡組；ALT、AST水平能夠反映肝損傷程度[9]。在二者對(duì)ACLF患者預(yù)后的影響方面國(guó)內(nèi)外學(xué)者的結(jié)論不一[10-11]。本研究中，ACLF合并SBP組患者的Alb水平明顯低于ACLF組，且ALT、AST水平明顯高于ACLF組，提示較低的Alb水平和較高ALT、AST水平可能是ACLF患者容易并發(fā)SBP感染的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

ACLF患者合并電解質(zhì)紊亂較為常見(jiàn)，其中以低鈉血癥最為常見(jiàn)[12]。多項(xiàng)研究[13-15]表明血鈉是影響肝衰竭預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，本研究中在電解質(zhì)分析中納入了血鉀、血鈉等指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示ACLF合并SBP組患者血鈉水平顯著低于ACLF組,表明ACLF患者出現(xiàn)血鈉水平明顯下降時(shí)，應(yīng)警惕合并SBP感染的風(fēng)險(xiǎn)。

PTA和INR是評(píng)價(jià)凝血功能的常見(jiàn)指標(biāo)，也是診斷ACLF的一項(xiàng)重要指標(biāo)[16]。有研究[17]表明在治療有效和無(wú)效的ACLF患者中，治療有效組患者的PTA水平明顯高于無(wú)效組，且與預(yù)后轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。本研究中ACLF合并SBP組患者的PTA水平顯著低于ACLF組，且INR水平明顯高于未合并SBP組，提示在治療ACLF過(guò)程中，應(yīng)密切關(guān)注患者的凝血功能變化，聯(lián)合其他敏感指標(biāo)早期診斷干預(yù)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥。

此外，ACLF患者常伴有明顯的貧血，與肝衰竭患者多伴消化道出血、納差及肝細(xì)胞造血功能下降有關(guān)[16]。早期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)Hb水平可初步反映ACLF患者的預(yù)后情況，對(duì)臨床評(píng)估預(yù)后及指導(dǎo)治療有一定的指導(dǎo)意義[18]。本研究中ACLF合并SBP組的Hb水平顯著低于ACLF組，反映了Hb水平越低，越容易合并SBP，在病情相似情況下，低水平的Hb誘發(fā)合并SBP的幾率更大。究其原因考慮慢性肝病患者存在長(zhǎng)期胃腸道吸收功能障礙，且脾腫大導(dǎo)致Hb在脾臟中阻留和破壞增加，尤以門(mén)靜脈高壓者顯著；進(jìn)展至肝衰竭時(shí)，因嚴(yán)重消化道癥狀而影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入，從而導(dǎo)致Hb的進(jìn)一步下降，加重肝臟及其他組織缺氧，進(jìn)一步加重肝細(xì)胞的損傷、機(jī)體免疫功能的下降，更易誘發(fā)感染[19]。

并發(fā)癥方面，乙型肝炎相關(guān)ACLF并發(fā)癥以肝性腦病、消化道出血、肝腎綜合征、繼發(fā)各種細(xì)菌感染常見(jiàn)，且在發(fā)生后多預(yù)后不良[20-21]。本研究中ACLF合并SBP患者在上消化道出血、肝腎綜合征、肺部感染等方面的差異顯著高于ACLF組患者。進(jìn)一步logistic回歸分析結(jié)果顯示，Alb、PLT水平降低以及上消化道出血、肺部感染是ACLF患者合并SBP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在臨床工作中需要注意上述指標(biāo)的變化，積極預(yù)防SBP的發(fā)生，盡早明確診斷并干預(yù)治療。

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引證本文：LIU ZF, HUANG W, LI Q. A risk factors analysis of acute-on-chronic liver failure complicated by spontaneous bacterial peritonitis[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(4): 719-722. (in Chinese) 劉政芳， 黃偉， 李芹. 慢加急性肝衰竭合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的危險(xiǎn)因素分析[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(4): 719-722.

(本文編輯：邢翔宇)

A risk factors analysis of acute-on-chronic liver failure complicated by spontaneous bacterial peritonitis

LIUZhengfang,HUANGWei,LIQin.

(DepartmentofTraditionalandWesternMedicalHepatology,FuzhouInfectiousDiseaseHospital,Fuzhou350025,China)

Objective To investigate the influencing factors for spontaneous bacterial peritonitis (SBP) in patients with acute-on-chronic liver failure (ACLF), and to provide a reference for clinical diagnosis and prognosis evaluation. Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 667 patients with ACLF who were hospitalized and treated in our hospital from January 2009 to December 2014, and according to the presence or absence of SBP, they were divided into ACLF group(n=232) and ACLF-SBP group(n=435). The general information, laboratory markers, and incidence of complications were compared between the two groups. Thet-test was used for comparison of normally distributed continuous data between groups, and the Mann-WhitneyUtest was used for non-normally distributed continuous data between groups; the chi-square test was used for comparison of categorical data between groups, and a logistic regression analysis was used to identify independent risk factors for ACLF complicated by SBP. Results The comparison of laboratory markers and comorbidities showed that there were significant differences between the two groups in albumin (Alb) (t=-4.110,P<0.001), alanine aminotransferase (U=-6.653,P<0.001), aspartate aminotransferase (t=-8.045,P<0.001), blood sodium (t=-2.879,P=0.006), prothrombin time activity (t=-2.140,P=0.037), international normalized ratio (t=1.453,P=0.042), hemoglobin (t=-3.446,P=0.001), upper gastrointestinal bleeding (χ2=48.252,P=0.002), hepatorenal syndrome (χ2=16.244,P=0.031), and pulmonary infection (χ2=13.564,P<0.001). The multivariate logistic regression analysis showed that there were significant differences in Alb(OR=1.119,95%CI:1.052～1.189), platelet count (PLT)(OR=1.035,95%CI:0.755～1.084), upper gastrointestinal bleeding(OR=1.117,95%CI:0.072～1.135), and pulmonary infection(OR=2.275,95%CI:0.978～5.292) (P=0.002,0.038,0.022, and 0.036). Conclusion In the treatment of ACLF patients, risk factors including low Alb, low PLT, upper gastrointestinal bleeding, and pulmonary infection should be prevented, and early diagnosis and intervention of these risk factors helps to reduce the incidence of SBP.

liver failure; peritonitis; risk factors

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.04.024

2016-11-16；

2016-12-12。

“十二五”國(guó)家重大科技專(zhuān)項(xiàng)(2012ZX10005-005)；
福州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(2013-S-125-7)

劉政芳(1972-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事肝臟疾病臨床研究。

R575.3

A

1001-5256(2017)04-0719-04