金 戈, 朱文獻(xiàn), 王艷華

(上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院 急診外科, 上海, 200083)

?

腹腔鏡膽囊切除術(shù)與經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺序貫腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性重癥膽囊炎高齡患者的效果比較

金 戈, 朱文獻(xiàn), 王艷華

(上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院 急診外科, 上海, 200083)

急性重癥膽囊炎; 腹腔鏡膽囊切除術(shù); 經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺序貫腔鏡膽囊切除術(shù); 高齡患者

急性重癥膽囊炎是臨床常見的急腹癥，主要表現(xiàn)為腹部陣發(fā)性絞痛、觸痛，腹肌強(qiáng)直，多數(shù)病人合并有膽囊結(jié)石，其中有80%的患者是由于膽囊結(jié)石引起膽囊管梗阻所導(dǎo)致[1], 死亡率較高。本研究分析急性重癥膽囊炎高齡患者應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)與經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺序貫腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月—2016年9月來本院就診的急性重癥膽囊炎患者120例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將所有患者分為觀察組和對(duì)照組各60例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)過臨床癥狀、超聲或CT檢查明確診斷為急性重癥膽囊炎的患者; ② 經(jīng)過超聲、CT檢查診斷具有結(jié)石的患者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 伴有肝腎功能明顯異常的患者; ② 對(duì)研究所使用藥物過敏的患者; ③ 合并有器官衰竭性疾病或內(nèi)分泌疾病的患者。觀察組中男36例，女24例，年齡60～75歲，平均年齡(66.9±4.6)歲; 體質(zhì)量40.3～48.2 kg, 平均體質(zhì)量(43.2±3.01) kg; 發(fā)病時(shí)間2～48 h, 平均發(fā)病時(shí)間(24.2±8.9) h。對(duì)照組中男34例，女26例，年齡61～75歲，平均年齡(65.8±4.9)歲; 體質(zhì)量39.8～48.3 kg, 平均體質(zhì)量(44.1±3.23) kg; 發(fā)病時(shí)間2～48 h, 平均發(fā)病時(shí)間(23.9±9.2) h。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。所有患者及家屬均知情同意，均簽署知情同意書。本次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)脾經(jīng)肝膽囊穿刺序貫腔鏡膽囊切除術(shù)：觀察組患者確診后12 h內(nèi)進(jìn)行處理，在B超引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)脾經(jīng)肝膽囊穿刺。在右鎖骨中線與腋前線間合適位置進(jìn)行麻醉，膽囊前緣距離肝臟為2.0 cm左右，膽囊頸部體位進(jìn)行穿刺。注意保護(hù)肝臟，要求患者密切配合，均勻呼吸。進(jìn)入膽囊腔體后，回抽確認(rèn)膽汁，將套管推入膽囊腔，放置8F導(dǎo)管，導(dǎo)管留置深度在5.0 cm左右，經(jīng)超聲確認(rèn)置入位置是否準(zhǔn)確，以縫扎的方式將套管固定于皮膚，另一側(cè)連接引流袋。經(jīng)脾經(jīng)肝膽囊穿刺后5 h患者禁食，臥床3 d, 期間為確保導(dǎo)流通暢，使用0.9%氯化鈉沖洗[2-3]。癥狀明顯改善后，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。術(shù)后常規(guī)抗感染治療。

1.2.2 急性腹腔鏡膽囊切除術(shù)：對(duì)照組患者術(shù)前全身麻醉，接受急性腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中根據(jù)患者具體情況可轉(zhuǎn)開腹處理，術(shù)后常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比2組患者的住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、入院調(diào)理時(shí)間、出血量、凝血功能恢復(fù)時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)錄入SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，用[n(%)]表示。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組患者入院調(diào)理時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量、體溫恢復(fù)時(shí)間、凝血功能恢復(fù)時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組患者(t=-11.337、-64.545、-24.740、-27.077、-9.143、-47.680、-8.261,P<0.01)。見表1。觀察組患者感染、消化道出血、疝氣、肝臟損傷和腸穿孔的發(fā)生率與對(duì)照組患者相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.209、2.034、0.000、1.008、0.000,P>0.05)。觀察組患者膽瘺的發(fā)生率為3.33%, 顯著低于對(duì)照組16.67%(χ2=5.926,P=0.015)。觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為16.67%, 顯著低于對(duì)照組患者20.00%(χ2=4.444,P=0.035)。見表2。

表1 2組臨床指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較, **P<0.01。

表2 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

急性重癥膽囊炎的主要病因?yàn)槟懩夜芄Ｗ鑼?dǎo)致膽汁淤積，進(jìn)而引起細(xì)菌大量繁殖，黏膜充血水腫，其主要臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、右上腹痛、發(fā)熱等。急性膽囊炎患者通常合并有全身性酸中毒、休克等癥狀，是肝膽科危險(xiǎn)急癥[4]。機(jī)體表現(xiàn)出不適癥狀時(shí)，大部分患者已進(jìn)入晚期，由于病情復(fù)雜多變，患者常出現(xiàn)膽囊壞疽，導(dǎo)致膽囊切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大。特別是急性重癥高齡膽囊炎患者，由于患者自身免疫能力、應(yīng)激能力明顯下降，臨床缺乏典型表現(xiàn)，行急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，并發(fā)癥發(fā)生率較高[5-7]。

本研究結(jié)果表明，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)時(shí)間、入院調(diào)理時(shí)間、凝血功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、出血量、體溫恢復(fù)時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組患者。2組患者可見消化道出血、腸穿孔、膽瘺、疝氣、感染、肝臟損傷等不良反應(yīng)，觀察組患者膽瘺的發(fā)生率3.33%, 顯著低于對(duì)照組16.67%。觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率16.67%, 顯著低于對(duì)照組患者20.00%。這一研究結(jié)果與郭毅等[8]研究結(jié)果一致。提示經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺序貫腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床療效優(yōu)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，安全性高。提示B超引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺在局部麻醉下，能夠及時(shí)對(duì)患者膽道進(jìn)行減壓處理，有效緩解患者的中毒癥狀，同時(shí)由于創(chuàng)傷較小，降低了腹腔鏡膽囊切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺能夠有效控制高齡患者的急性炎癥，雖不能完全根治病因，但有利于患者圍術(shù)期的準(zhǔn)備，在穿刺治療5～7 d后，患者體溫恢復(fù)正常、腹部疼痛感明顯緩解、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)基本正常，即度過急性期后進(jìn)行腔鏡膽囊切除術(shù)，能夠有效降低患者術(shù)中出血量，減少患者體溫、凝血功能、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)時(shí)間，能夠有效提高患者手術(shù)的安全性，降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率[9-11]。

經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺是在超聲波引導(dǎo)下對(duì)膽囊床中上方1/3的位置進(jìn)行穿刺，此部位脂肪較多，減少了術(shù)后損傷結(jié)腸肝區(qū)的概率，降低了術(shù)后膽瘺的發(fā)生率，同時(shí)可疏通患者膽囊頸梗阻或膽總管梗阻。手術(shù)能夠抽出局部膿液等炎癥組織，能夠有效消除膽囊高壓，改善局部炎癥所導(dǎo)致的休克和酸中毒[12-14]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)則多是選擇在腋中線7～9肋間進(jìn)行穿刺，距離膽囊較遠(yuǎn)，增大了患者肝臟出血的概率。

綜上所述，急性重癥膽囊炎高齡患者應(yīng)用經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺序貫腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床療效顯著，能夠有效縮短患者治療時(shí)間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

[1] 張宇, 宋月坤. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)在急性膽囊炎患者中的應(yīng)用[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2015, 19(13): 163-164.

[2] Chung J H, Kim S G, Kim Y S, et al. Clinical usefulness of percutaneous transhepatic gallbladder aspiration in patients with acute calculous cholecystitis[J]. J Clin Gastroenterol, 2013, 47(3): 288-290.

[3] 陳敏捷, 鄭劍波. 經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺序貫腔鏡膽囊切除治療老年急性重癥膽囊炎效果比較[J]. 安徽醫(yī)學(xué), 2013, 34(6): 756-758.

[4] 李華麗, 梁雪, 魏偉, 等. 開腹取石保膽術(shù)與膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎合并膽結(jié)石的臨床效果分析與護(hù)理對(duì)策[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2015, 19(22): 73-75.

[5] Nath S K. Reduced Port Laparoscopic Cholecystectomy: Single and a Half Incision Lap Chole[J]. Indian J Surg, 2016, 78(5): 425-427.

[6] 柳己海. 急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇及中轉(zhuǎn)開腹影響因素分析[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2013, 16(3): 260-263.

[7] 郭毅, 雷奕. 經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺序貫腔鏡膽囊切除治療高齡急性重癥膽囊炎的臨床療效觀察[J]. 現(xiàn)代診斷與治療, 2016, 27(16): 3046-3047.

[8] Na B G, Yoo Y S, Mun S P, et al. The safety and efficacy of percutaneous transhepatic gallbladder drainage in elderly patients with acute cholecystitis before laparoscopic cholecystectomy[J]. Ann Surg Treat Res, 2015, 89(2): 68-73.

[9] Ni Q, Chen D, Xu R, et al. The Efficacy of Percutaneous Transhepatic Gallbladder Drainage on Acute Cholecystitis in High-Risk Elderly Patients Based on the Tokyo Guidelines: A Retrospective Case-Control Study[J]. Medicine (Baltimore), 2015, 94(34): e1442.

[10] 孫向東, 周艷麗, 王廣軍, 等. 經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)聯(lián)合LC治療高危老年急性膽囊炎[J]. 中國醫(yī)師雜志, 2015, 17(3): 443-444.

[11] Komatsu S, Tsukamoto T, Iwasaki T, et al. Role of percutaneous transhepatic gallbladder aspiration in the early management of acute cholecystitis[J]. J Dig Dis, 2014, 15(12): 669-675.

[12] 趙慶鋒, 白文坤. 超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流治療急性梗阻性膽囊炎20例分析[J]. 齊魯醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 27(6): 538-539.

[13] 于浩, 劉武, 姜洪磊, 等. 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎117例臨床報(bào)道[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2014, 21(8): 951-953.

[14] 石廣東. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療79例急性膽囊炎的臨床體會(huì)[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2016, 20(7): 188-189.

2017-01-09

上海市普陀區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀青年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)計(jì)劃(PWRq2015-11)

R 575.6

A

1672-2353(2017)07-116-03

10.7619/jcmp.201707034