曹健

引導(dǎo)社會(huì)資本通過(guò)舉辦社會(huì)企業(yè)性醫(yī)院，以最大化服務(wù)社會(huì)為宗旨，同時(shí)獲取合理的資本回報(bào)，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的平衡。

由于政府對(duì)醫(yī)療投入不足，加上居民健康需求的不斷增長(zhǎng)，當(dāng)前醫(yī)療市場(chǎng)供需矛盾突出，政府不斷引導(dǎo)社會(huì)力量進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)，并鼓勵(lì)優(yōu)先舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。由于資本逐利的天性，導(dǎo)致社會(huì)辦醫(yī)始終扭曲在逐利和公益性之間，社會(huì)資本在舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同時(shí)，如何獲取合理回報(bào)已經(jīng)成為一大難題。

民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)快速增長(zhǎng)

受政策推動(dòng)，社會(huì)資本進(jìn)入民營(yíng)醫(yī)院的熱情日益高漲，民營(yíng)醫(yī)院的數(shù)量和總診療人次數(shù)都得到了快速發(fā)展，增速大幅超越公立醫(yī)院。2006-2015年，我國(guó)的民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量從4150家增加到14518家，10年間數(shù)量增長(zhǎng)了10368家，年均復(fù)合增長(zhǎng)率13.3%，民營(yíng)醫(yī)院總數(shù)已超過(guò)公立醫(yī)院，占到全國(guó)醫(yī)院總數(shù)的52.7%。

民營(yíng)醫(yī)院近年來(lái)快速發(fā)展，對(duì)于增加醫(yī)療資源供給、提高就醫(yī)便利性、解決就醫(yī)難的問(wèn)題，起到了一定的積極作用。但是，在民營(yíng)醫(yī)療行業(yè)迎來(lái)爆發(fā)式增長(zhǎng)的同時(shí)，很多民營(yíng)醫(yī)院的盈利模式卻非常值得警惕，靠層層設(shè)圈套，一環(huán)環(huán)欺詐消費(fèi)者，把醫(yī)院變成印鈔機(jī)。如2016年發(fā)生的“魏則西事件”便是民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營(yíng)化的公立醫(yī)院部分科室無(wú)序逐利釀成的惡果。

世界上多數(shù)私立醫(yī)院發(fā)達(dá)的國(guó)家都以發(fā)展非營(yíng)利性醫(yī)院為主。如美國(guó)2004年私立醫(yī)院數(shù)量占全國(guó)醫(yī)院的76.1%，但其中營(yíng)利性私立醫(yī)院數(shù)量?jī)H占14.5%，床位僅占11.2%?？梢?jiàn)，即使在自由市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)成熟發(fā)育的美國(guó)，非營(yíng)利性醫(yī)院也是醫(yī)療服務(wù)體系的主體。德國(guó)私立醫(yī)院床位數(shù)量占全國(guó)總數(shù)量的45.7%，但其中營(yíng)利性醫(yī)院床位僅占7.1%；從德國(guó)的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，通過(guò)醫(yī)療法人制度，明確醫(yī)療法人的權(quán)利、義務(wù)和運(yùn)行規(guī)則，創(chuàng)造良好的社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境，能有力地促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)事業(yè)的發(fā)展。

反觀國(guó)內(nèi)，眾多社會(huì)資本所舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)為非營(yíng)利性醫(yī)院，目的并不完全是為了更好地回饋社會(huì)，而是意在“合法”地規(guī)避各項(xiàng)稅費(fèi)及實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)轉(zhuǎn)移。如內(nèi)地某家在香港上市的民營(yíng)醫(yī)療集團(tuán)，通過(guò)托管模式將所管理的公立非營(yíng)利性醫(yī)院的利潤(rùn)盡入囊中，該公司2013至2015年的供應(yīng)鏈采購(gòu)收入分別為4.8億元、7.72億元、9.25億元，其利潤(rùn)率分別為20.9% 、21.2% 和19.9%（供應(yīng)鏈業(yè)務(wù)主要為集團(tuán)成員醫(yī)院提供藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等產(chǎn)品的集中采購(gòu)）。由此可見(jiàn)，民營(yíng)醫(yī)療企業(yè)通過(guò)利潤(rùn)轉(zhuǎn)移的方式獲取了非營(yíng)利性醫(yī)院絕大部分收益。

分類(lèi)監(jiān)管與有效扶持

我國(guó)自2000年以來(lái)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按非營(yíng)利性和營(yíng)利性實(shí)施分類(lèi)管理，二者執(zhí)行不同的稅收政策和財(cái)會(huì)制度，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行政府指導(dǎo)價(jià)格；營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格放開(kāi)，照章納稅。

截止到2014年末，中國(guó)營(yíng)利性醫(yī)院共有8155家，占全部醫(yī)院總數(shù)的31.5%，這一比例顯著高于醫(yī)療市場(chǎng)化程度較高的美國(guó)。另外，一些國(guó)家和地區(qū)，如日本和加拿大則禁止舉辦營(yíng)利性醫(yī)院。但是，到目前為止我國(guó)對(duì)于營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，依然缺乏專(zhuān)門(mén)的管理辦法，與非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)共用相同的法律法規(guī)監(jiān)管體系，完全沒(méi)有考慮營(yíng)利性醫(yī)院與非營(yíng)利性醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)管理和舉辦目的等方面的差異性，也沒(méi)有考慮營(yíng)利性醫(yī)院給社會(huì)帶來(lái)道德、法律、經(jīng)濟(jì)和政治方面的諸多問(wèn)題。

在當(dāng)下，社會(huì)資本以及相當(dāng)部分的政府部門(mén)及學(xué)者普遍認(rèn)為非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)與營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差別主要在于是否可以分紅以及是否需要納稅。這其實(shí)只是表象差別，應(yīng)從更深層次的角度去分析和鑒別，以此做到分類(lèi)監(jiān)管與有效扶持。

非營(yíng)利組織的概念最初主要是指美國(guó)社會(huì)中那些根據(jù)聯(lián)邦稅法獲得減免稅待遇的組織，20世紀(jì)80年代以后開(kāi)始盛行，逐漸成為學(xué)術(shù)界較為通行的一個(gè)一般性概念。美國(guó)學(xué)者沃夫（Wolf）認(rèn)為，非營(yíng)利組織應(yīng)該滿足以下五個(gè)方面的特征：以服務(wù)大眾為宗旨；不以營(yíng)利為目的的組織結(jié)構(gòu)；沒(méi)有讓任何人利己營(yíng)私的管理制度；具有合法免稅地位；具有可提供捐贈(zèng)人減免稅的合法地位。通過(guò)對(duì)非營(yíng)利組織概念的回顧，我們可以發(fā)現(xiàn)非營(yíng)利性與營(yíng)利性的核心區(qū)別在于是否以服務(wù)大眾為宗旨，其組織結(jié)構(gòu)和管理制度的設(shè)計(jì)也都是為了服務(wù)大眾這一宗旨。

彼得·德魯克在《非營(yíng)利組織管理》一書(shū)中指出非營(yíng)利組織存在的最重要意義在于使命。美國(guó)著名的非營(yíng)利組織研究專(zhuān)家詹姆斯·蓋拉特，也同樣將使命放在非營(yíng)利組織的最重要位置。由此可見(jiàn)，服務(wù)大眾的宗旨和使命，才是非營(yíng)利與營(yíng)利性組織的重要區(qū)別，而非經(jīng)營(yíng)方式、財(cái)產(chǎn)處置方式及稅收政策等。此外，對(duì)于營(yíng)利性與非營(yíng)利性的區(qū)分，還應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格通過(guò)審計(jì)來(lái)審核非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)的利潤(rùn)轉(zhuǎn)移，避免以非營(yíng)利之名行營(yíng)利之舉。

在大力鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)的同時(shí)，難免泥沙俱下，如何正確區(qū)分“真非營(yíng)利性”與“偽非營(yíng)利性”醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)于政府進(jìn)行合理監(jiān)管和引導(dǎo)社會(huì)資本辦醫(yī)具有著重要意義。

實(shí)施社會(huì)企業(yè)性醫(yī)院

按照國(guó)務(wù)院《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》要求，到2020年我國(guó)每千人口床位數(shù)達(dá)到6張，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)總床位數(shù)要達(dá)到852萬(wàn)張，與2014年相比增加床位19.2萬(wàn)張。由此測(cè)算，屆時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總資產(chǎn)將達(dá)到57836.3萬(wàn)億元，相比2014年增加28782萬(wàn)億元，也將意味著到2020年全社會(huì)對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新增投資為2.9萬(wàn)億元，無(wú)論是對(duì)政府還是社會(huì)資本來(lái)說(shuō)，都無(wú)疑是一筆巨大的開(kāi)支。

假如能夠通過(guò)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦性質(zhì)進(jìn)行創(chuàng)新性的制度改革，這對(duì)于促進(jìn)社會(huì)力量辦醫(yī)和規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是迫切需要的。不妨借鑒“社會(huì)企業(yè)”的發(fā)展路徑，改革現(xiàn)有營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)追逐利益最大化的行為，利用法律和制度引導(dǎo)社會(huì)資本通過(guò)舉辦社會(huì)企業(yè)性醫(yī)院（即準(zhǔn)營(yíng)利性），以最大化服務(wù)社會(huì)為宗旨，并同時(shí)獲取合理的資本回報(bào)，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的平衡。社會(huì)企業(yè)性醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)是具有一定的社會(huì)目標(biāo)，醫(yī)院的盈利主要用來(lái)按照醫(yī)院的社會(huì)目標(biāo)再投資于醫(yī)院發(fā)展或所在社區(qū)，而非為醫(yī)院舉辦人（或股東）賺取最大利潤(rùn)。