程濤　樊理華　朱錫元　郭景泉　鄒武軍　滕向龍

[摘要] 目的 比較分析腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)經(jīng)中間入路以及側(cè)方入路的療效，旨在為結(jié)腸癌的治療探尋一種安全和療效最佳的手術(shù)方案。 方法 納入的52例患者為2015年 6月～2016 年6 月我院收治的行腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者，其中根據(jù)手術(shù)入路不同進(jìn)行分組，26例采用中間入路設(shè)立為中間入路組，26例采用側(cè)方入路設(shè)立為側(cè)方入路組。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間，以及比較分析兩組在清掃淋巴結(jié)總數(shù)、清掃淋巴結(jié)陽性數(shù)方面的差異。 結(jié)果 中間入路組與側(cè)方入路組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 中間入路組與側(cè)方入路組在清掃淋巴結(jié)總數(shù)、清掃淋巴結(jié)陽性數(shù)方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中中間入路組清掃淋巴結(jié)總數(shù)、清掃淋巴結(jié)陽性數(shù)明顯多于側(cè)方入路組，淋巴結(jié)清掃更徹底。 結(jié)論 腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)經(jīng)中間入路以及側(cè)方入路均具有較好的手術(shù)療效，兩種不同入路在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間方面方面比較未見明顯差異，但中間入路在淋巴結(jié)清掃方面具有顯著優(yōu)勢，對淋巴結(jié)清掃更徹底。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)；中間入路；淋巴結(jié)清掃

[中圖分類號] R735.35 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）06-0019-03

[Abstract] Objective To compare and analyze the curative effect of laparoscopy-assisted radical resection of the right hemicolon carcinoma by medial approach and lateral approach， aiming at exploring a safe and most effective surgical procedure for the treatment of colon cancer. Methods 52 patients were admitted to our hospital from June 2015 to June 2016， who were given laparoscopy-assisted radical resection of the right hemicolon carcinoma. They were assigned to groups according to different surgical approaches. 26 patients who were given medial approach were assigned to the medial approach group， and 26 patients who were given lateral approach were assigned to the lateral approach group. The operation time， volume of bleeding during surgery and postoperative length of stay were compared between the two groups. And the difference in the total number of lymph node dissection and the number of positive lymph node dissection were compared and analyzed between the two groups. Results There was no statistically significant difference in the operation time， volume of bleeding during surgery and postoperative length of stay between the medial approach group and the lateral approach group（P>0.05）. There was statistically significant difference between the medial approach group and the lateral approach group in the total number of lymph node dissection and the number of positive lymph node dissection（P<0.05）. The total number of lymph node dissection and the number of positive lymph node dissection in the medial approach group were significantly higher than that in the lateral approach group， and the dissection of lymph nodes in the medial approach group was more thorough. Conclusion Laparoscopy-assisted radical resection of the right hemicolon carcinoma has a good therapeutic effect through the medial approach and the lateral approach. There are no significant differences in operation time， volume of bleeding during surgery and postoperative length of stay between the two different approaches， but the medial approach has a significant advantage in the lymph node dissection， which is able to achieve the dissection of lymph nodes more thoroughly.

[Key words] Laparoscopy-assisted radical resection of the right hemicolon carcinoma； Medial approach； Lymph node dissection

結(jié)腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率日趨上升。以往傳統(tǒng)開腹采取右半結(jié)腸癌根治術(shù)需進(jìn)行血管近端高位結(jié)扎，尤其是腸系膜上動(dòng)脈與外科干周圍血管在淋巴處理時(shí)技術(shù)難度較大，易引起出血等并發(fā)癥[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)被廣泛應(yīng)用于結(jié)腸癌的手術(shù)治療中。腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)以創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療結(jié)腸癌的一種較為成熟的理想的術(shù)式，有利于明顯改善患者的預(yù)后。但目前臨床對于腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)入路的選擇并沒有明確規(guī)定[2-3]。本文通過比較分析腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)經(jīng)中間入路以及側(cè)方入路的療效，旨在為結(jié)腸癌的治療探尋一種安全和療效最佳的手術(shù)方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入的52例患者為2015年6月～2016年6月我院收治的行腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者，年齡≥35歲；Dukes 分期均為A、B、C 期。入選患者無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；同時(shí)排除合并嚴(yán)重心、肝、腎、腦、肺和造血系統(tǒng)疾病患者。其中根據(jù)手術(shù)入路不同進(jìn)行分組，26例采用中間入路設(shè)立為中間入路組，其中男15例，女11例；年齡38～70歲，平均（64.2±10.3）歲；術(shù)前Dukes分期：A期6例，B期15例，C期 5例。病理類型：低分化腺癌3例，中分化腺癌7例，高分化腺癌11例，黏液腺癌5例。26例采用側(cè)方入路設(shè)立為側(cè)方入路組，其中男16例，女10例；年齡40～72歲，平均（65.1±11.2）歲；術(shù)前Dukes分期：A期7例，B期 12例，C期 7例。病理類型：低分化腺癌4例，中分化腺癌6例，高分化腺癌12例，黏液腺癌4例。兩組入選患者的年齡、性別、病史及Dukes分期等臨床資料方面比較，差異不顯著（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均采取全身麻醉，建立CO2氣腹，將腹腔鏡置入并探查患者的腹部組織。在臍部左側(cè)穿刺并作出主操作孔，在左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)及右下腹作出輔操作孔。

1.2.1 側(cè)方入路組 患者取頭低腳高仰臥位，向上腹部推腸組織和橫網(wǎng)膜，游離升結(jié)腸、回盲部及回腸末端組織，將患者改為頭高腳低仰臥位，左下方牽拉小腸，離斷肝胃結(jié)腸韌帶，游離右半結(jié)腸后結(jié)扎根部血管，掃除淋巴結(jié)，將患者改為平臥位，于患者臍正中切開 4～5 cm，拉出游離腸管，切除右半結(jié)腸，以吻合器處理回腸、橫結(jié)腸及腸側(cè)端，徹底沖洗腹腔后放置引流管。

1.2.2 中間入路組 患者取仰臥分腿、頭低腳高左位，將大網(wǎng)膜移向頭側(cè)肝胃，小腸移向左側(cè)，在回結(jié)腸血管下緣切開結(jié)腸系膜，沿著Toldt間隙分離，循腸系膜上靜脈，向上沿十二指腸水平部和胰頭表面分離，依次結(jié)扎血管。接著從下向上分離小腸系膜、右側(cè)側(cè)腹膜、肝結(jié)腸韌帶和胃結(jié)腸韌帶。最后在中腹部行5 cm切口，將游離的腸管拖出體外，行右半結(jié)腸切除吻合。

1.3 觀察指標(biāo)

比較分析兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及清掃淋巴結(jié)總數(shù)、清掃淋巴結(jié)陽性數(shù)方面的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別采用t檢驗(yàn)及檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)觀察指標(biāo)比較

中間入路組與側(cè)方入路組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)淋巴結(jié)清除情況比較

中間入路組與側(cè)方入路組在清掃淋巴結(jié)總數(shù)、清掃淋巴結(jié)陽性數(shù)方面比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中中間入路組清掃淋巴結(jié)總數(shù)、清掃淋巴結(jié)陽性數(shù)明顯多于側(cè)方入路組，淋巴結(jié)清掃更徹底，見表2。

3 討論

結(jié)腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，好發(fā)于40～50歲，近年來隨著人們生活水平的提高其發(fā)病率逐年升高[4]。手術(shù)是常用的方法法之一，主要包括傳統(tǒng)開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)。自1991年Jacobs等首先報(bào)道腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)以來，腹腔鏡輔助下結(jié)腸癌根治術(shù)目前已在國內(nèi)外廣泛開展，且以其的創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)可達(dá)到與開腹手術(shù)同樣的手術(shù)效果[5-6]。

右半結(jié)腸解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，影響手術(shù)視野，特別是腹部脂肪組織較厚的患者，其回結(jié)腸動(dòng)脈脊解剖標(biāo)記難于觀察，增加了手術(shù)的難度，有報(bào)道指出采用不同的手術(shù)入路可減少該問題對手術(shù)造成的影響[7-10]。

目前腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)入路主要包括中間入路、側(cè)方入路。中間入路是從根部先處理右半結(jié)腸系膜血管，再由內(nèi)向外游離系膜、結(jié)腸。而外側(cè)入路是從右結(jié)腸旁溝進(jìn)入解剖間隙，由外向內(nèi)先游離結(jié)腸、系膜，再處理右半結(jié)腸系膜血管[11-13]。

本研究通過比較分析腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)經(jīng)中間入路以及側(cè)方入路的療效，旨在為結(jié)腸癌的治療探尋一種安全和療效最佳的手術(shù)方案。通過表1數(shù)據(jù)分析，結(jié)果顯示，中間入路組與側(cè)方入路組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間方面比較差異不顯著（P>0.05），與谷曉光等[14]報(bào)道的觀點(diǎn)是相符的，說明腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)經(jīng)中間入路以及側(cè)方入路均具有較好的療效，兩種不同入路在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間方面比較差異不大。

通過臨床實(shí)踐我們發(fā)現(xiàn)，從手術(shù)操作而言，外側(cè)入路游離完結(jié)腸系膜后可直接將右半結(jié)腸拉出腹腔，快速行淋巴結(jié)清掃，操作簡單。而中間入路要先在顯露腸系膜血管，再進(jìn)行腸管處理，操作復(fù)雜，需要技術(shù)嫻熟。但中間入路不接觸和擠壓瘤體，可做到無瘤原則，且首先結(jié)扎負(fù)載腫瘤區(qū)域的血管，降低了腫瘤細(xì)胞播散的可能性，更加符合腫瘤學(xué)的根治原則。此外，中間入路先進(jìn)行中線側(cè)游離，位于外側(cè)的腸管仍與腹壁相連，有利于血管處理和視野暴露，有利于淋巴結(jié)清掃[15-18]。本研究表2數(shù)據(jù)分析顯示，中間入路組清掃淋巴結(jié)總數(shù)、清掃淋巴結(jié)陽性數(shù)明顯多于側(cè)方入路組（P<0.05），淋巴結(jié)清掃更徹底，與上述觀點(diǎn)是一致的。但對于既往有開腹手術(shù)史、癌灶發(fā)生浸潤或者為肥胖體質(zhì)的右半結(jié)腸癌患者，采取中間入路會因解剖層次不清，不能充分暴露腸系膜動(dòng)靜脈，不利于術(shù)中操作，臨床需予以注意[19-22]。

綜上，我們認(rèn)為，腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)經(jīng)中間入路以及側(cè)方入路均具有較好的療效，兩種不同入路在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間方面方面比較未見明顯差異，但中間入路在淋巴結(jié)清掃方面有著明顯的優(yōu)勢，對淋巴結(jié)清掃更徹底。

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（收稿日期：2016-11-08）