王靜玉+方平+胡禮宏+符聰

[摘要] 目的 探討七氟烷麻醉下行腹腔鏡左半肝切除術患者實施規(guī)范化護理配合的應用效果。方法 選取2015年5月～2016年5月本院收治的68例行腹腔鏡下左半肝切除術患者，按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各34例，對照組實施常規(guī)護理配合，觀察組在常規(guī)護理配合基礎上實施規(guī)范化護理配合，比較兩組手術時間、術中出血量及患者、醫(yī)生、護士滿意度。結果 觀察組手術時間（179.83±27.52）min明顯短于對照組的（215.44±38.37）min，術中出血量觀察組（282.93±76.26）mL明顯少于對照組（367.12±94.43）mL，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組患者、醫(yī)生、護士滿意度分別為97.06%、94.12%、97.06%，均高于對照組的76.47%、73.53%、73.53%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 手術室護理團隊實施規(guī)范化護理配合可顯著提高七氟烷麻醉下行腹腔鏡左半肝切除術的護理配合質量，縮短手術時間，減少術中出血量，提高患者、醫(yī)生、護士的滿意度。

[關鍵詞] 七氟烷；腹腔鏡；左半肝切除；規(guī)范化護理；手術配合

[中圖分類號] R614.2+1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）07-0153-03

[Abstract] Objective To evaluate the application effect of standardized nursing coordination in the patients undergoing laparoscopic left hepatectomy under sevoflurane anesthesia. Methods A total of 68 patients undergoing laparoscopic left hepatectomy who were admitted to our hospital from May 2015 to May 2016 were selected. The patients were divided into the control group and the observation group according to the random number table method， with 34 cases in each group. The control group was given conventional care coordination， and the observation group was given standardized nursing coordination on the basis of conventional nursing care. The operation time， intraoperative blood loss and the satisfaction of patients， doctors and nurses were compared between the two groups. Results The operation time was （179.83±27.52） min in the observation group， which was significantly shorter than that in the control group（215.44±38.37） min. The intraoperative blood loss was （282.93±76.26） mL in the observation group， which was significantly lower than that in the control group （367.12±94.43） mL， and the differences were statistically significant （P<0.05）； the satisfaction rates of the patients， doctors and nurses in the observation group were 97.06%， 94.12% and 97.06% respectively， which were higher than those in the control group （76.47%， 73.53% and 73.53%， respectively）， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Standardized nursing coordination perfored by the nursing team of the operation room can significantly improve the nursing coordination quality of laparoscopic left hepatectomy under sevoflurane anesthesia， shorten the operation time， reduce the amount of intraoperative blood loss and improve the satisfaction of patients， doctors and nurses.

[Key words] Sevoflurane；Laparoscopy；Left hepatectomy；Standardized nursing；Surgical coordination

肝臟良、惡性疾病的治療，手術切除是最理想方法，隨著微創(chuàng)理念的推廣及腹腔鏡技術的成熟，腹腔鏡下左半肝切除術已成功運用于臨床。腹腔鏡手術較開放手術有明顯優(yōu)勢，患者術后恢復快，住院時間短，術后并發(fā)癥少，同時并不延長手術時間，也不會增加患者的費用[1-2]，但腹腔鏡下左半肝切除術也存在潛在危險，如在切割分離肝實質過程中誤傷血管，常出現(xiàn)較難控制的出血，所以手術難度較大。該手術的順利開展除了需要手術醫(yī)生高超的技術外，高質量的護理配合以及與醫(yī)生默契配合也是患者手術順利開展的重要保障。七氟烷是目前臨床上常用的吸入麻醉藥，大量研究表明七氟烷能減輕心、腦、腎等臟器的缺血性損傷[3-5]，本院手術室從2015年5月開始對七氟烷麻醉下行腹腔鏡左半肝切除術的患者術中實施規(guī)范化護理配合，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月～2016年5月收治的可行左半肝切除的68例患者為研究對象，通過隨機數(shù)字表法分組。觀察組34例，男20例，女14例，年齡30～75歲。對照組34例，男22例，女12例，年齡32～76歲。兩組患者性別、年齡、病情、麻醉方法等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：肝功能在Child分級為A～B級且凝血功能正常者，無近期上腹部手術病史及無明顯心肺功能障礙者。排除標準：近期行上腹部手術或存在心肺功能障礙者，肝功能較差、Child分級在B級以下且有明顯凝血功能障礙、繼發(fā)性肝癌、精神疾病者。所有手術均在完全腹腔鏡下進行，無手助腹腔鏡肝臟切除術。

1.2 方法

1.2.1治療方法 患者入院后擇期行腹腔鏡左半肝切除術，術前予咪達唑侖0.05～0.1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、羅庫溴銨1 mg/kg麻醉誘導，氣管插管后接麻醉機控制呼吸。術中均以1～2MAC七氟醚、順卡0.1 mg/（kg·h）維持合適麻醉深度，常規(guī)消毒鋪巾，建立氣腹（壓力12～15 mmHg），頭高腳低位，采取“五孔法”切肝，臍下設觀察孔，置入30° 腹腔鏡頭，左中、上腹部，右中、上腹部分別建四個操作孔，各孔分別置入超聲刀、吸引器、分離鉗等。首先處理第一、二肝門部血管，阻斷相應左半肝入肝血流，再行肝切除術，目的是為了避免術中出現(xiàn)難以控制的出血，減少氣栓的發(fā)生。超聲刀解剖第一肝門、第二肝門，分離肝動脈、門靜脈和膽管及肝左、肝中、肝右靜脈，切除前于肝表面用氬氣刀噴凝標記出肝切除線，由近及遠、由淺入深、由前向后逐步切除，遇到較粗管道應用Hem-o-lock夾閉[6]。將切除后的標本裝入標本袋從擴大的臍部切口取出。肝創(chuàng)面滲血可使用氬氣刀噴凝或腹腔鏡下縫扎止血，放置引流管，清點用物，逐層關閉切口。

1.2.2手術配合方法 對照組行常規(guī)護理配合，即在手術前一天隨訪患者，初步了解患者基本情況；術晨常規(guī)準備手術器械、物品，配合麻醉醫(yī)生完成術前準備，術中根據醫(yī)生要求進行護理操作。觀察組在常規(guī)護理配合的基礎上行規(guī)范化護理配合，規(guī)范化護理配合操作規(guī)程的建立和實施包括：邀請普外科手術專家、麻醉師及經驗豐富的手術室護理前輩作為指導者，同普外科?？谱o士對手術各環(huán)節(jié)進行溝通討論，結合既往出現(xiàn)的問題和需要改進的地方，制定出一套規(guī)范化護理配合流程，然后對手術室護士進行培訓，定期考核，分析臨床效果和總結經驗，進一步完善手術配合流程。之后手術室按規(guī)范化護理流程開展工作，使參與手術的護士的護理行為更有針對性、時效性，避免無序性、隨意性、危險性等不規(guī)范行為的發(fā)生。

1.2.2.1術前護理 ①術前訪視：術前一日訪視患者，由于肝切除術的手術風險大，術后不良反應多，患者會對治療效果產生擔憂，且對手術過程產生不安全感，患者術前極易產生恐懼、焦慮等不良情緒，護理人員應與患者耐心地進行交流，建立良好的醫(yī)患關系，對患者提出的各種問題均要進行詳細地講解，通過支持及疏導患者情緒的方式，減少患者術前的緊張、焦慮、恐懼情緒，增加其自信心，使患者以最佳的狀態(tài)進行手術。②和醫(yī)生做好溝通：對于即將手術患者的病情，手術護士應該熟悉并明確該患者是否有特殊之處，同手術醫(yī)生詳談后根據患者情況提前做好相應準備工作，同麻醉醫(yī)生進行溝通，根據患者病情開放靜脈通路和制定保溫措施等。③環(huán)境準備：至少提前30 min開啟手術間層流，調節(jié)溫度為22℃～24℃，濕度為50%～60%。④用物準備：檢查設備與儀器的狀態(tài)是否達到標準狀態(tài)，特別是二氧化碳，是否有充足的貯氣量[7]。

1.2.2.2巡回護士配合 ①整理好影像學資料，便于手術醫(yī)生術前規(guī)劃；根據主刀醫(yī)生位置安排B超儀器位置，方便術中定位；打開術中錄像系統(tǒng)并正確設置保存路徑。②巡回護士接患者入手術間，做好患者心理護理。與醫(yī)生、麻醉師進行三方核對，確保安全正確。③開放靜脈：巡回護士應選擇合適的靜脈，并根據靜脈要求選擇合適的留置針型號，于患者左上肢建立靜脈通道，如穿刺困難，及時尋求靜脈穿刺小組成員幫助。④安置體位：患者平臥于備有溫毯的床單上，枕后置頭圈，覆蓋毛毯保暖，雙上肢外展<90°，避免損傷臂叢神經，雙側腰托固定，防止術中改變體位時墜床，腘窩下墊圓柱形硅膠墊<10°，以減輕對腓總神經的壓迫，安置體位后再次檢查以防身體各部位接觸到床的金屬。⑤儀器器械準備：規(guī)范化擺放腹腔鏡系統(tǒng)和錄像系統(tǒng)，保證術者直視顯示屏的情況下又可以讓手術間整齊有序；根據操作規(guī)程連接各儀器和導線，調試儀器，使之處于完好的備用狀態(tài)。⑥規(guī)范化管理細節(jié)：麻醉前，任何操作前向患者解釋說明，安置體位時動作輕柔，詢問患者主觀感受后再放回平臥位，待麻醉后按調試的體位擺放，體位擺放過程中注意保護患者隱私?；颊呷楹螅醚圪N保護眼睛，防止角膜干燥引起不適。麻醉和手術過程中做好保暖措施，防止術中低體溫引起凝血功能異常、切口感染、心血管并發(fā)癥等[8]。肝血流阻斷15 min后，每延長5 min要向手術者報告1次。手術中確保手術臺上各種縫線縫針、結扎夾、一次性無菌用物等及時供應，根據術者要求隨時調整手術床，密切關注手術進展和腹腔鏡系統(tǒng)的工作狀態(tài)、患者的生命體征、協(xié)同麻醉師管理好液體出入量，必要時做好中轉開腹的準備，以便手術順利進行。⑦術后護理：手術完成后，將腹腔鏡鏡頭、術中器械取回，盤好攝像頭導線和光源線，將其妥善保管[9]。及時將手術床復位，檢查皮膚完整性，移動患者時動作輕緩、妥善固定引流管、避免扭曲脫落。⑧術后2～3 d下午到病房進行術后訪視，了解患者傷口愈合情況、精神狀態(tài)、體溫是否正常等，征求患者及家屬對手術室護理工作的意見，填寫滿意度調查表，每周由護士長對術前術后訪視工作進行總結，制定相應的護理改進措施，完善訪視工作[10]。

1.2.2.3器械護士配合 ①器械護士術前1 d 了解腫瘤的位置和大小，備好腹腔鏡手術所需的常規(guī)物品和器械，同時備齊開腹肝臟手術所需用物，查閱醫(yī)生手術習慣卡熟悉掌握手術醫(yī)生的操作習慣，根據醫(yī)生要求備好特殊器械和物品，術晨再次檢查手術所需用物是否齊全。②提前15～30 min洗手，整理無菌器械臺，按照腔鏡器械使用規(guī)程安裝器械，與巡回護士共同清點手術用物，檢查所有器械的功能和完整性，接下來協(xié)助醫(yī)生鋪巾，正確連接超聲刀線、電凝線、光源線、攝像頭等，并妥善固定。固定前根據醫(yī)生使用習慣，以打結器長度為參照物，使各個連接線預留一定長度，連接線過長容易打結、纏繞，過短則在器械移動時不便，極易影響醫(yī)生使用。③器械護士密切關注手術進展，積極主動并靈活準確地向手術醫(yī)生傳遞分離鉗、超聲刀、電凝鉤等器械，暫時不用的器械及時收回。如腫瘤患者，將器械臺相對分為“有瘤區(qū)”和“無瘤區(qū)”，避免受污染器械重復使用引發(fā)醫(yī)源性種植、局部復發(fā)的風險[11]。術中解剖第一、二肝門時，為避免出血，器械護士提前備好吸收夾和結扎鉗，管道≥3 mm時使用可吸收夾、Hem-o-lock夾閉，<3 mm則用超聲刀凝閉即可，超聲刀在凝閉3 mm以下的肝內管道的效果是可靠的[11-12]。對肝組織的離斷，是從肝腫瘤邊緣2 cm左右開始逐層切割分離，分離期間，及時擦拭鏡頭和取出超聲刀頭內的組織和血塊，肝創(chuàng)面點狀出血或大面積出血，氬氣刀都具有非常好的止血效果。一旦遇到腹腔鏡下出血難以控制時，必須迅速配合手術醫(yī)生行緊急開腹，以免延誤止血和搶救。肝組織切除后，取出標本時使用一次性標本固定器可以保護暴露的切口不被腫瘤細胞種植。④探查有無出血，根據情況選擇不同的方法止血，此時應加強對縫針和小紗條的管理，做到針不離持針器，眼不離針，及時提醒術者小紗條的去向。與巡回護士及時仔細清點紗布、縫針和器械等，并檢查其完整性，按照順序將腔鏡器械取出，先放氣后方可撥除套管，避免煙窗效應造成戳孔癌種植[13]。手術結束后，將所有腔鏡器械拆卸至最小零件，初步預洗后交與相關人員，防止鏡面被摩擦或與其他器械之間互相碰撞。

1.3 觀察指標

通過兩組不同的護理方法，比較兩組患者手術時間、術中出血量及患者、醫(yī)生、護士滿意度。使用自行設計的滿意度調查表對醫(yī)生、護士進行滿意度調查，術后回訪時完成患者滿意度調查表。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據經SPSS17.0處理，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 實施前后兩組患者手術時間、術中出血量的比較

觀察組手術時間明顯短于對照組、術中出血量顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組手術患者、醫(yī)生、護士滿意度的比較

手術患者、手術醫(yī)生、護士對觀察組滿意度明顯高于對照組（P<0.05），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

自1991年Reich H等[14]首次報道腹腔鏡肝切除術以來，腹腔鏡肝切除術在肝臟疾病的治療中得到了快速的發(fā)展[15，16]。腹腔鏡手術具有開腹手術沒有的優(yōu)勢，如術野直視化、 圖像放大化、操作精細化等優(yōu)勢，腹腔鏡下行肝切除術由于切口小、術后痛疼輕有利于患者早期活動，減少肺部感染、肺不張、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生[17]，所以臨床上越來越多使用腹腔鏡進行肝臟切除術，但腹腔鏡下肝切除術仍是充滿挑戰(zhàn)的高難度手術，術中一旦出現(xiàn)應激情況如大血管損傷出血，處理比較棘手。由于腹腔鏡肝切除術較開腹手術操作復雜，使得手術護理配合成為決定手術成功與否的重要因素[18]。本文通過對 68例七氟烷麻醉下行腹腔鏡左半肝切除術的規(guī)范化護理配合，發(fā)現(xiàn)規(guī)范化的技術操作、默契的手術配合是肝切除手術順利、快速、便捷完成的保障。

手術室是醫(yī)院內診治和搶救患者的極其重要場所及樞紐，手術室護理服務質量不僅影響手術順利完成，而且與患者的安全、療效及舒適密切相關。優(yōu)質護理服務示范工程要求手術室要為手術患者提供最齊全的物品設施，最優(yōu)化的手術護理服務，最舒適的關懷，并為手術醫(yī)生提供最佳的手術配合，從而使患者得到優(yōu)質的護理服務。手術的規(guī)范化操作是減少并發(fā)癥的最重要環(huán)節(jié)[19]，除此以外，手術室實施規(guī)范化護理配合，還具有以下意義。

首先，規(guī)范化的護理配合流程，避免了護士在術中出現(xiàn)手忙腳亂，被動、機械地進行各項操作。對照組術前訪視流于形式，忽視了與手術醫(yī)生的溝通，造成了對醫(yī)生的需求、患者手術的特殊性了解不夠；術前準備無條理、無目的性，易出現(xiàn)手術物品準備不到位和儀器設備擺放不合理；術中配合流程掌握不全面，缺乏針對性的護理計劃和護理預見性，腹腔鏡左半肝切除術中一旦出現(xiàn)應激情況如大血管損傷出血，無序性的手術配合易延誤止血和搶救。而規(guī)范性的護理配合是根據每臺手術及每位主刀醫(yī)生的特點與要求，構建相應的手術護理配合工作流程 ，手術室護士通過采用相應的流程，達到手術配合步驟規(guī)范化、系統(tǒng)化、流程化，使整臺手術能夠在平靜而有序的狀態(tài)下進行。

其次，規(guī)范化護理配合是快捷、默契、全方位手術配合，從護理成效看，為手術室培養(yǎng)?？谱o理人才奠定了基礎。實施腹腔鏡肝切除要求精準、嫻熟的腹腔鏡操作技術，規(guī)范化護理配合使手術室護士對各種器械、儀器操作熟練掌握，并能夠對儀器、設備進行簡單的保養(yǎng)和性能維護。腹腔鏡手術配合強調心理護理、 手術體位的正確安置和護士的默契配合，以及護士需要了解手術方式、熟悉手術步驟等，以上種種使得護理人員對自己的?？瓢l(fā)展會更加關注，一定程度上可以迅速提高人員的專業(yè)素質。手術室護士?？婆浜腺|量的提升，不僅保證手術的順利進行，還能做到銜接緊湊，忙而不亂，加速了手術進程，避免了手術配合的盲目性和不規(guī)范性，提高了手術效率，縮短了手術時間，減少術中出血量。本組研究中觀察組手術時間明顯短于對照組，術中出血量顯著少于對照組。

最后，規(guī)范化護理配合提高了護士的自信心和工作的主觀能動性。有目的、有計劃的手術配合程序，使得護士理論知識和技能操作掌握程度顯著提高，護士不再根據醫(yī)生的指令被動的開展工作，而是在熟悉手術過程的情況下，變被動為主動、隨機應變。當器械護士的護理配合標準化后，很多無效的行為就會減少，相應的護士銳器傷害例數(shù)也減少，最終，因此受益的器械護士，也會對工作更加滿意，這與國內相關研究相一致[20]。從患者角度來講，巡回護士按科學的順序和規(guī)范的工作流程完成每個階段的項目，器械護士熟知手術細節(jié)和主動配合手術，能減輕患者的痛苦，有效減少手術意外的發(fā)生。從醫(yī)生角度來說，術前征求他們的意見，明確其個性化需求，避免因準備不全而造成醫(yī)生術中較長時間的等待。本研究結果顯示觀察組患者、醫(yī)生、護士的滿意度優(yōu)于對照組。

綜上所述，七氟烷麻醉下行腹腔鏡左半肝切除術患者術中實施規(guī)范化的護理配合，即術前充分準備、術中精細配合和術后安全管理，可有效促進手術的順利開展，起到縮短手術時間、減少術中出血量、提高患者、醫(yī)生、護士滿意度的效果，值得推廣。

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（收稿日期：2016-11-01）