創(chuàng)新中醫(yī)證實(shí)質(zhì)研究，豐富中醫(yī)理論內(nèi)涵，推進(jìn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化
———訪中醫(yī)診斷學(xué)學(xué)科帶頭人、北京中醫(yī)藥大學(xué)陳家旭教授

陳家旭教授在辦公室

陳家旭，男，1966年出生，湖北武漢人。北京中醫(yī)藥大學(xué)教授，醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師。國家杰出青年基金獲得者，教育部長江學(xué)者獎(jiǎng)勵(lì)計(jì)劃特聘教授， “百千萬人才工程”國家級(jí)人選，享受國務(wù)院政府特殊津貼?，F(xiàn)為北京中醫(yī)藥大學(xué)國家重點(diǎn)學(xué)科、國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)診斷學(xué)學(xué)科帶頭人，“中醫(yī)證候生物學(xué)基礎(chǔ)研究” 創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人。

現(xiàn)任世界中聯(lián)中醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)副會(huì)長，世界中聯(lián)李時(shí)珍醫(yī)藥研究與應(yīng)用專業(yè)委員會(huì)副會(huì)長，世界中聯(lián)教育指導(dǎo)委員會(huì)理事，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)診斷學(xué)分會(huì)常務(wù)委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)養(yǎng)生康復(fù)分會(huì)常務(wù)委員。國家自然科學(xué)基金同行評議專家、中國科學(xué)技術(shù)期刊和圖書評審專家、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)、教育部科技獎(jiǎng)勵(lì)和科技成果鑒定及北京市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)評審專家，多個(gè)國內(nèi)外期刊審稿人。

從事中醫(yī)藥教學(xué)、科研及臨床工作20余年，主要研究方向?yàn)橹嗅t(yī)證候與診法的規(guī)范化、中醫(yī)證候的生物學(xué)基礎(chǔ)。作為負(fù)責(zé)人承擔(dān)國家杰出青年基金、國家自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目、面上項(xiàng)目、國家高技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃(863計(jì)劃)、高等學(xué)校全國優(yōu)秀博士學(xué)位論文作者專項(xiàng)資金、霍英東教育基金會(huì)高等院校青年教師基金、高等學(xué)校優(yōu)秀青年教師教學(xué)科研獎(jiǎng)勵(lì)計(jì)劃、高等學(xué)校博士學(xué)科點(diǎn)專項(xiàng)科研基金、北京市自然科學(xué)基金等項(xiàng)目20余項(xiàng)。

發(fā)表學(xué)術(shù)論文300余篇；獲國家發(fā)明專利1項(xiàng)；獲高等學(xué)?？茖W(xué)技術(shù)獎(jiǎng)自然科學(xué)二等獎(jiǎng)2項(xiàng)、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)2項(xiàng)、北京市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)1項(xiàng)(均排名第一)。首批國家精品課程《中醫(yī)診斷學(xué)》負(fù)責(zé)人，主編國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)“十二五” “十三五” 規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》、新世紀(jì)全國醫(yī)藥院校中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》、國際標(biāo)準(zhǔn)化英文版《中醫(yī)診斷學(xué)》教材。記者：陳教授您好，您一直從事中醫(yī)證候的現(xiàn)代生物學(xué)基礎(chǔ)研究，請您介紹下中醫(yī)證實(shí)質(zhì)研究中存在的問題及對策。

陳教授：中醫(yī)證實(shí)質(zhì)的研究是中醫(yī)藥自步入現(xiàn)代化研究以來一直最為關(guān)注的命題。證候基礎(chǔ)一直是國家自然科學(xué)基金支持資助的方向，目的正是有望在搞清楚某些證候物質(zhì)基礎(chǔ)研究上有所突破。在這樣的大背景下，中醫(yī)證本質(zhì)(血瘀證、腎陽虛證) 研究的確取得了很大的成果。然而，證實(shí)質(zhì)研究中也存在很多的問題：首先，反映證實(shí)質(zhì)的指標(biāo)較多，特異性的較少且只能反映其局部。其次，運(yùn)用還原分析方法來研究證、存在片面性和局限性，使得在證研究過程中，呈現(xiàn)出強(qiáng)調(diào)證的客觀化、微觀化、片面地追求客觀指標(biāo)，而難以回歸中醫(yī)基礎(chǔ)理論的傾向，難以反映證之系統(tǒng)、整體、聯(lián)系、恒動(dòng)等特征。再次，證候規(guī)范化研究中存在一定的問題，主要有如：(1)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范并沒有使證的內(nèi)涵與外延得以明確限定，構(gòu)成證的諸要素仍然是模糊不清；(2)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)并沒有考慮到病的影響(證候診斷的共性與個(gè)性)，以及主次癥的權(quán)重； (3) 簡單疊加構(gòu)成的證診斷結(jié)果，混淆了證概念間的種、屬關(guān)系；且較少涉及符合證及兼夾證。

證實(shí)質(zhì)研究是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，關(guān)系到中醫(yī)理論的發(fā)展與中醫(yī)現(xiàn)代化的進(jìn)程。就目前的證實(shí)質(zhì)研究中存在的問題，建議從以下幾個(gè)方面進(jìn)行考慮：首先，證的診斷標(biāo)準(zhǔn)化與證的治療多樣化。證的診斷標(biāo)準(zhǔn)化是建立在四診的客觀化基礎(chǔ)之上，故四診客觀化是證實(shí)質(zhì)研究的重要環(huán)節(jié)。其次，臨床研究與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)并舉，病證結(jié)合與證的分化。倡導(dǎo)并加強(qiáng)中醫(yī)臨床前瞻性的科研工作，在不斷提高臨床療效前提下，以此闡明證的實(shí)質(zhì)；同時(shí)優(yōu)化和強(qiáng)化中醫(yī)證動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，特別是貫穿實(shí)施好“病證結(jié)合” 和“方證對應(yīng)”兩大中醫(yī)基礎(chǔ)研究的特色。再次，強(qiáng)化“組學(xué)” 前沿技術(shù)、以及系統(tǒng)生物學(xué)等方法學(xué)在中醫(yī)證實(shí)質(zhì)研究中的重要作用。

記者：陳教授，請問您作為中醫(yī)診斷學(xué)領(lǐng)域的專家，對中醫(yī)證候與辨證體系的研究現(xiàn)狀及其未來研究發(fā)展有何看法？

陳教授：中醫(yī)診斷學(xué)是以中醫(yī)學(xué)的臟象、經(jīng)絡(luò)、氣血津液等理論為指導(dǎo)，研究如何診察與識(shí)別病證的一門學(xué)科，是中醫(yī)基礎(chǔ)學(xué)科與臨床各學(xué)科的橋梁學(xué)科。其研究領(lǐng)域主要包括診法與辨病、辨證等方面。自50年代以來，我國學(xué)者在中醫(yī)基礎(chǔ)研究中對證、病、癥的概念進(jìn)行了探討，并圍繞中醫(yī)證開展四診客觀化、證候規(guī)范化和證候的本質(zhì)、計(jì)量診斷、證候的動(dòng)物模型方面開展工作，取得一定的進(jìn)展。

陳家旭教授參加世中聯(lián)舉辦的第十二屆世界中醫(yī)藥大會(huì)(西班牙)

對于證候的規(guī)范化研究，近20年以來，我國從文獻(xiàn)、臨床及實(shí)驗(yàn)諸方面，對臟腑辨證進(jìn)行了較多的研究，并取得了可喜的成果。主要為：根據(jù)中醫(yī)文獻(xiàn)及臨床資料，明確病、證、癥的關(guān)系，制訂某些證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，使辨證達(dá)到規(guī)范化，并將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的實(shí)驗(yàn)指針結(jié)合到證的研究標(biāo)準(zhǔn)之中；由傳統(tǒng)的對臨床病人的研究，發(fā)展為結(jié)合證的動(dòng)物模型，通過動(dòng)物模型的研究來與病人的辨證研究對照，已建立了近百余種證的動(dòng)物模型建立方法。并結(jié)合臨床流行病學(xué)研究，在臟腑病證的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化方面進(jìn)行了一定探討。對于證候的病理生理基礎(chǔ)研究，目前主要是從八綱辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、氣血津液辨證及衛(wèi)氣營血辨證著手研究，重點(diǎn)在于臟腑辨證(主要是腎、脾，其次是心、肝)與氣血辨證，在闡明證的病理生理基礎(chǔ)方面做了很多工作。從異病同證、同病異證入手，國內(nèi)探討了五臟之證、氣血之證、陰陽虛實(shí)證等的本質(zhì)，取得了很大的成績。在診法客觀化研究方面，國內(nèi)學(xué)者側(cè)重于脈診與舌診的研究。在脈診研究方面，主要針對將脈象可視化、客觀化和科學(xué)化的目的，進(jìn)行了形式多樣的脈象儀的研制；從心血管功能、血液動(dòng)力學(xué)角度探討了脈象的形成機(jī)理；建立了一些脈圖的分析方法，基本確定了臨床常見單一典型脈象的脈圖特征與參數(shù)；探討了常見病證與脈象、脈圖的關(guān)系等。在舌診的研究方面，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度，探討了正常舌象與異常舌象的形成機(jī)理、以及臨床常見疾病的舌象變化及演變規(guī)律，并將舌象作為某些疾病的重要診斷指針，研制了舌色檢查儀等。此外，國外對腹診研究較多，已形成獨(dú)特的漢方腹診；并通過對皮膚電阻等的研究，形成了以良導(dǎo)絡(luò)為代表的經(jīng)絡(luò)診斷方法。

將中醫(yī)思辨性的經(jīng)驗(yàn)描述和宏觀性概括過渡到高層次的分析與綜合相結(jié)合，是中醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化的必由之路，其實(shí)質(zhì)是解決客觀化與定量化問題，而計(jì)量診斷是實(shí)現(xiàn)證候標(biāo)準(zhǔn)化的重要方法之一。主要從四診指標(biāo)的計(jì)量方法和病證的計(jì)量診斷兩個(gè)方面著手。

現(xiàn)階段中醫(yī)證候及辨證相關(guān)研究已取得不少成果，但仍存在著一些問題。由于中醫(yī)診法相對缺乏客觀、定量，阻礙了中醫(yī)臨床研究與國內(nèi)外交流，也成為制約中醫(yī)證候規(guī)范化、客觀化的頸瓶?？梢哉f如果診法不客觀、不規(guī)范，一切證候的臨床基礎(chǔ)研究將成為“空中樓閣”。由于中醫(yī)學(xué)缺乏公認(rèn)的診療評價(jià)體系，致使中醫(yī)學(xué)臨床療效可重復(fù)性差，而僅滿足于臨床癥狀的改善的療效是難以讓人信服的，也使中醫(yī)學(xué)難以步入循證醫(yī)學(xué)之軌。我認(rèn)為今后的中醫(yī)證候研究的發(fā)展趨勢，應(yīng)從辨病與辨證相結(jié)合，從證候病機(jī)入手，探討證候的內(nèi)涵；同時(shí)將宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合，結(jié)合現(xiàn)代科技手段，提高中醫(yī)臨床療效的客觀顯示度。從科學(xué)觀和方法論的角度看，只有兼顧整體與局部統(tǒng)一、綜合與分析統(tǒng)一、宏觀和微觀統(tǒng)一，才是自然科學(xué)發(fā)展的正確方向。此外，還要結(jié)合中醫(yī)證候與體質(zhì)、基因等“組學(xué)” 的關(guān)系，將體質(zhì)分析和辨證論治結(jié)合起來，探討基因等“組學(xué)” 的復(fù)雜性與中醫(yī)同病異證、異病同證的證是否存在著某種內(nèi)在的必然聯(lián)系，為中醫(yī)證候的研究注入新的思路。

記者：陳教授，您能否就完善當(dāng)前中醫(yī)辨證論治體系提一些建議和意見？

陳教授：辨證是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，對四診收集到的病情資料進(jìn)行辨別、分析、綜合，判斷其證候類型的思維過程。它是將患者圍繞環(huán)境、體質(zhì)強(qiáng)弱與疾病規(guī)律綜合考慮的一種診斷方法，具有整體、動(dòng)態(tài)和個(gè)體的特色。在長期醫(yī)療實(shí)踐中，歷代醫(yī)家創(chuàng)造了許多辨證方法。最具代表性便是傳統(tǒng)8種辨證包括八綱辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、氣血津液辨證、六經(jīng)辨證、病因辨證、衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證。這些辨證方法從不同的角度，在宏觀層次上總結(jié)了各種疾病的證候演變的規(guī)律，各有側(cè)重和特點(diǎn)，又互相聯(lián)系和補(bǔ)充。然而，傳統(tǒng)8種辨證方法屬于宏觀辨證范圍?！昂暧^辨證” 是當(dāng)前中醫(yī)臨床最常用的辨證論治形式，其特點(diǎn)是疾病能因人、因時(shí)、因地制宜，注意局部與整體的關(guān)系。它建立在宏觀認(rèn)識(shí)問題的基礎(chǔ)上，概括性與抽象性高，容易揭示機(jī)體狀態(tài)的共性，著重運(yùn)用動(dòng)態(tài)、整體的觀點(diǎn)去認(rèn)識(shí)人和病的關(guān)系，在宏觀、定性、動(dòng)態(tài)方面的研究有獨(dú)到之處。然而，“宏觀辨證”存在一定的局限性，如應(yīng)用范圍的不確定性、臨床辨證欠全面、以及指導(dǎo)用藥的非特異性等。這樣就需要一個(gè)與之相配合、相補(bǔ)充的辨證方法來彌補(bǔ)其局限性。

陳家旭教授在實(shí)驗(yàn)室

不少學(xué)者提出了“微觀辨證”。微觀辨證是在臨床收集辨證素材過程中，引進(jìn)現(xiàn)代科學(xué)、特別是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先進(jìn)技術(shù)，發(fā)揮它們長于在較深入的層次上，微觀地認(rèn)識(shí)機(jī)體的結(jié)構(gòu)、代謝和功能特點(diǎn)，更完整、準(zhǔn)確地闡明證的物質(zhì)基礎(chǔ)，從而為辨證微觀化奠定基礎(chǔ)。由此可見，微觀辨證能夠很好地補(bǔ)充宏觀辨證的一些局限。如通過X線、CT、超聲波等檢查，可對臟腑色澤、形態(tài)、位置及體內(nèi)積聚、癰瘍、水液停聚等情況進(jìn)行直接或間接探查，以彌補(bǔ)由外揣內(nèi)之不足，為臟腑、氣血病變提供更加可靠的辨證依據(jù)。除此之外，微觀辨證的應(yīng)用有助于中醫(yī)證候療效評價(jià)體系的科學(xué)制定，以利于提高中醫(yī)藥療效評價(jià)的客觀性和科學(xué)性。將實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)納入中醫(yī)辨證，實(shí)現(xiàn)宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合，可以提高中醫(yī)診斷水平，深入探討中醫(yī)證候的生物學(xué)基礎(chǔ)。因此，要完善目前的辨證論治體系，應(yīng)該充分地將宏觀辨證與微觀辨證將結(jié)合。兼顧整體與局部、綜合與分析、宏觀和微觀的統(tǒng)一，通過病證結(jié)合、宏觀與微觀結(jié)合以尋求中醫(yī)“證”的共性與個(gè)性指征。

記者：陳教授，中醫(yī)辨證論治的諸多觀點(diǎn)與當(dāng)下熱門的“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)” 不謀而合，您可以和我們談?wù)剳?yīng)該如何將方證研究的思路與“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的理念相結(jié)合嗎？

陳教授：辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的基本原則，是中醫(yī)學(xué)對疾病的一種特殊的研究和處理方法。辨證即是認(rèn)證識(shí)證的過程。證是對機(jī)體在疾病發(fā)展過程中某一階段病理反映的概括，包括病位、病因、病性以及邪正關(guān)系，反映這一階段病理變化的本質(zhì)。因而，證比癥狀更全面、更深刻、更正確地揭示疾病的本質(zhì)。所謂辨證，就是根據(jù)四診所收集的資料，通過分析、綜合，辨清疾病的病因、性質(zhì)、部位，以及邪正之間的關(guān)系，概括、判斷為某種性質(zhì)的證。論治是根據(jù)辨證的結(jié)果，確定相應(yīng)的治療方法。辨證和論治是診治疾病過程中相互聯(lián)系不可分離的兩部分。辨證是決定治療的前提和依據(jù)，論治是治療的手段和方法。通過論治的效果可以檢驗(yàn)辨證的正確與否。辨證論治是認(rèn)識(shí)疾病和解決疾病的過程，是理論與實(shí)踐相結(jié)合的體現(xiàn)，是理法方藥在臨床上的具體運(yùn)用，是指導(dǎo)中醫(yī)臨床工作的基本原則。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是繼循證醫(yī)學(xué)、個(gè)體化醫(yī)療、4p醫(yī)學(xué)、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)之后，對于21世紀(jì)新型醫(yī)療模式的最新詮釋。其主要特征是集成了基因組、轉(zhuǎn)錄組、表觀組、蛋白質(zhì)組、代謝組、微生物組等生物大數(shù)據(jù)，在系統(tǒng)生物學(xué)的理論指導(dǎo)之下，采用數(shù)學(xué)建模和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析等生物信息學(xué)研究手段，對大樣本健康隊(duì)列和特定疾病人群進(jìn)行整合分析，針對疾病發(fā)展進(jìn)程和不同病理狀態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確分類，確定并驗(yàn)證疾病診斷和治療的最佳靶點(diǎn)，以期實(shí)現(xiàn)針對特定患者的精準(zhǔn)化醫(yī)療服務(wù)。其核心內(nèi)容是：根據(jù)個(gè)體的基因和表型特征，早期快速診斷、適時(shí)個(gè)性化干預(yù)、精準(zhǔn)有效治療。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸受多方面因素的影響，如時(shí)令氣候、地理環(huán)境、體質(zhì)強(qiáng)弱、年齡大小等。因而在治療上須依據(jù)疾病與氣候、地理、病人三者之間的關(guān)系，制定相適宜的治療方法，才能取得預(yù)期的治療效果，這也就是中醫(yī)通常所講的“三因制宜”，包括“因時(shí)制宜”、“因地制宜” 和“因人制宜”?！叭蛑埔恕笔侵嗅t(yī)學(xué)的整體觀念和辨證論治在治療上的具體體現(xiàn)?！熬珳?zhǔn)醫(yī)學(xué)”的設(shè)計(jì)理念無不體現(xiàn)出傳統(tǒng)的“因人制宜”與“因地制宜”的診治理念。并且，中醫(yī)辨證論治，不是著眼于病的異同，而是著眼于病機(jī)的區(qū)別?！巴‘愔巍迸c“異病同治”均是中醫(yī)辨證論治的具體體現(xiàn)。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的研究實(shí)施過程中，無不體現(xiàn)出“同病異治”與“異病同治”的診治理念。

“辨證論治”與“方證對應(yīng)”又是中醫(yī)的兩種思維模式?！氨孀C論治”以病機(jī)為核心，注重分析疾病的主要矛盾，從整體上把握疾病的全過程； “方證對應(yīng)” 更側(cè)重在細(xì)節(jié)上把握當(dāng)前證候特點(diǎn)，通過“方證”間的對應(yīng)關(guān)系，完成方藥的優(yōu)選過程，因而能夠彌補(bǔ)“辨證論治” 之不足。方證是中醫(yī)幾千年來臨床實(shí)踐的結(jié)晶，反映了方劑與疾病之間的必然聯(lián)系，而不僅是來源于理論上的推導(dǎo)。張仲景在《傷寒論》中設(shè)立了方證體系，其特征是病證結(jié)合、方證相關(guān)，辨證論治、理法方藥于一體。以方測證是方證相關(guān)的應(yīng)用，強(qiáng)調(diào)了方劑對證候治療的針對性。方劑作為一復(fù)雜系統(tǒng)干預(yù)了復(fù)雜系統(tǒng)的人體，方證相關(guān)規(guī)律是一種復(fù)雜的對應(yīng)規(guī)律。方證相關(guān)的關(guān)鍵是在病機(jī)層面上的對應(yīng)，方劑所治病證有一定的病機(jī)，證候所體現(xiàn)的病機(jī)應(yīng)與方劑所針對的病機(jī)吻合，方能取得療效。方證相關(guān)科學(xué)問題是中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究的重要內(nèi)容，探索復(fù)方中有效組分配伍與證候病理環(huán)節(jié)之間的內(nèi)在聯(lián)系與規(guī)律，將有助于發(fā)展方證相關(guān)的理論，豐富中醫(yī)方劑與證候科學(xué)內(nèi)涵，也有益于提高中醫(yī)臨床辨證論水平與臨床療效。因此，結(jié)合基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)、代謝組學(xué)等技術(shù)與方法，提出開展“基于中醫(yī)證候宏觀表象結(jié)合微觀病理變化的多靶效應(yīng)環(huán)節(jié)，中藥復(fù)方組分配伍作用機(jī)理的方證對應(yīng)研究模式” 研究，以開拓對傳統(tǒng)中醫(yī)方證相關(guān)理論科學(xué)內(nèi)涵的認(rèn)識(shí)，同時(shí)方證相應(yīng)是辨證論治的重要環(huán)節(jié)，是中醫(yī)辨證方法之化繁為簡的表現(xiàn)，辨證論治包括方證相應(yīng)，方證相應(yīng)是中醫(yī)辨證論治原則的體現(xiàn)，方證相應(yīng)辨證能夠充分發(fā)揮方劑的治療作用，開拓和發(fā)展其臨床應(yīng)用范圍，具有科學(xué)性、靈活性和實(shí)用性，對臨床具有較大的實(shí)用價(jià)值。

“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的概念應(yīng)該完整的體現(xiàn)到“方證對應(yīng)” 研究與“辨證論治” 思維之中，這種以個(gè)體化醫(yī)療為基礎(chǔ)，基因組測序技術(shù)、生物信息學(xué)與大數(shù)據(jù)科學(xué)的交叉應(yīng)用技術(shù)為依托的新型醫(yī)學(xué)模式，和中醫(yī)學(xué)辨證論治體系具有驚人的相似性。眾所周知，辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的基本原則，也是中醫(yī)的基本特點(diǎn)之一。它能辯證地看待病和證的關(guān)系，既可以看到一種病可以表現(xiàn)幾種不同的證，又可以看到不同的病在其發(fā)展過程中可以出現(xiàn)同一種證，故在臨床治療過程中可在辨證論治的原則指導(dǎo)下，采取“同病異治”或“異病同治” 的方法來處理。所謂“同病異治”，即同一種疾病，由于發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)，以及患者機(jī)體的反應(yīng)性不同，或處于不同的發(fā)展階段，所表現(xiàn)的證候不同，因而治法也不一樣；而不同的疾病，在其發(fā)展過程中，由于出現(xiàn)了相同的病機(jī)，也可以采用同一種方法治療，稱之為“異病同治”。

千百年來，中醫(yī)一直沿用的這套辨證論治體系，完全是以單個(gè)患者的整體涌現(xiàn)性為中心的個(gè)體化醫(yī)學(xué)的體現(xiàn)。從系統(tǒng)科學(xué)角度看，中醫(yī)辨證論治的“證” 可以理解為個(gè)體作為一個(gè)開放復(fù)雜巨系統(tǒng)對致病因子做出反應(yīng)所處的狀態(tài)，是人體系統(tǒng)的一種整體反應(yīng)狀態(tài)，傳統(tǒng)中醫(yī)醫(yī)師通過望、問、聞、切來觀察和搜集系統(tǒng)的輸出證候-癥狀體征的信息加以識(shí)別和描述。“證候” 也就是醫(yī)生借以識(shí)別給定患者系統(tǒng)狀態(tài)(證)的“狀態(tài)變量”，其與個(gè)體生活環(huán)境、體質(zhì)狀態(tài)、疾病種類、病機(jī)進(jìn)展(病機(jī)轉(zhuǎn)歸)、情緒心理等密不可分。中醫(yī)辨證論治觀與精準(zhǔn)醫(yī)療觀對人體發(fā)病認(rèn)識(shí)本質(zhì)相同，即發(fā)病既存在相同病機(jī)，又存在個(gè)體差異，需要辨證也就是辨相關(guān)的基因組、蛋白質(zhì)組、代謝組學(xué)等而施治。我國精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃中應(yīng)包涵中醫(yī)辨證的微觀化和數(shù)字化工程，使宏觀的證具象化，通過精準(zhǔn)醫(yī)療的現(xiàn)代化技術(shù)手段進(jìn)一步量化研究證候與疾病的預(yù)防、診療和預(yù)后關(guān)系，有望實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合方法學(xué)的突破。因此，在精準(zhǔn)思維之下，開展人類基因組學(xué)、代謝組學(xué)、腸道微生物菌群相關(guān)基因組學(xué)研究，對于“方證對應(yīng)” 科學(xué)內(nèi)涵的研究具有重要的意義，并建議將辨證論治研究應(yīng)納入中國特色的精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃實(shí)施之中。

記者：陳教授，今年來您圍繞方證對應(yīng)關(guān)系及其生物學(xué)基礎(chǔ)做了不少研究，您可以跟我們談一談中醫(yī)證候與方劑之間處于何種關(guān)系嗎？

陳教授：就古今記載方證相關(guān)的文獻(xiàn)及書籍進(jìn)行初步的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，方劑與證候之間存在著方多證少的現(xiàn)象，即“一證多方?！彼未鱾鬏^廣、影響較大的《太平惠民和劑局方》收錄了788條方劑，然其所涉及的病種僅有22種。北宋王懷隱等奉敕編纂的《太平圣惠方》按其證候劃分為1670門，然細(xì)數(shù)其經(jīng)驗(yàn)方卻有萬余首。清·柯琴《傷寒來蘇集》中所列麻黃、桂枝、柴胡、黃連等方(湯) 證僅30種，卻統(tǒng)轄仲景113首方。由本人和鄒小娟教授共同主編的國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)“十二五” “十三五” 規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》一書重點(diǎn)講述了161個(gè)證候；鄧鐵濤《實(shí)用中醫(yī)診斷學(xué)》中列有證200余種；冷方南《中醫(yī)證候辨治軌范》中從規(guī)范化的角度將中醫(yī)常見證候列為300余條；中醫(yī)臨床診療術(shù)語國家標(biāo)準(zhǔn)(證候部分)將證細(xì)化分為800余種證。我國第一部中醫(yī)全科醫(yī)案專著《名醫(yī)類案》收錄了205門證候，輯錄明代以前歷代名醫(yī)臨床驗(yàn)案2400余首?！吨袊t(yī)學(xué)百科全書》中醫(yī)學(xué)部分列有方劑2000余首；而作為中醫(yī)權(quán)威的方劑工具書《中醫(yī)大辭典》中共載方7500條?！吨嗅t(yī)方劑大辭典》收載了中醫(yī)有史以來散在于各類著作中的方劑96592首。以上例證皆能說明，歷代中醫(yī)辨證論治中實(shí)有方多證少的現(xiàn)象。

隨著時(shí)代的改變，同一種證由于不同程度地受時(shí)間、氣候、地理、環(huán)境等外界因素的影響，加之患者自身體質(zhì)的差異和疾病自身性質(zhì)的演變，使得證候和病機(jī)的復(fù)雜性表現(xiàn)變得棘手。醫(yī)之難在于識(shí)證，在臨床診療的過程中，面對復(fù)雜的病機(jī)，醫(yī)者很難精確地把握疾病的主、次、兼癥，若僅從“一證一方”、“方證對應(yīng)”的角度處方用藥實(shí)難收到滿意的效果，因?yàn)椤胺阶C對應(yīng)”要求處方與病證病機(jī)之間具有高度的針對性和相關(guān)性，醫(yī)者應(yīng)在基本病機(jī)或主證相同的情況下，根據(jù)細(xì)微病機(jī)的變化和兼癥的不同，靈活處方用藥方能達(dá)到療效。當(dāng)然，醫(yī)者在面對復(fù)雜的證候和病機(jī)時(shí)，診療思路會(huì)有所差異，治療的出發(fā)點(diǎn)不同，處方用藥也會(huì)不同，所以存在“一證多方”。

陳家旭教授及其弟子門診合影

方證辨證強(qiáng)調(diào)方證與病證的對應(yīng)，是方證與病證之間的辨識(shí)，即“有是證，用是方”，因此，在臨床辨證當(dāng)中可以不經(jīng)過其他辨證的層次分析，直接辨識(shí)患者病證及與之相對應(yīng)的方劑?？梢哉f，方證辨證更能體現(xiàn)辨證論治的內(nèi)容，它集辨證與施治于一體，屬于辨證論治各法中最直接的思維形式。經(jīng)方大家胡希恕認(rèn)為“方證辨證是六經(jīng)、八綱辨證的繼續(xù)，亦即辨證的尖端。中醫(yī)治病有無療效，其主要關(guān)鍵就是在于方證是否辨的正確?！睂W(xué)術(shù)界逐漸認(rèn)識(shí)到方證相關(guān)的重要性，而以往開展的證候與方劑的研究存在著一定程度的分離現(xiàn)象，其成果對于指導(dǎo)臨床或揭示辨證論治原理的作用有限。

辨證的最終目的是為了尋求行之有效的治療方法及與之相對應(yīng)的方劑以期達(dá)到滿意的治療效果。因此，方證辨證是存在于一切辨證方法之中的。如八綱辨證，只辨患者所得疾病的表里、寒熱、虛實(shí)、陰陽還不能說是辨證的結(jié)束，只有辨出其屬于某一具體的方證之后，才能說明其病因、病機(jī)，也才能更好的指導(dǎo)臨床處方用藥，其它辨證方法如六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證，亦是如此。而方證辨證一旦準(zhǔn)確地辨出主證及舌脈，就會(huì)有與之相應(yīng)的方劑可用，如此更能體現(xiàn)出其自身的優(yōu)越性。方證辨證是僅有的一種“以方名證，以證言方”的辨證方法，方與證之間互為因果。

記者：陳教授，我們發(fā)現(xiàn)您同時(shí)在情志病領(lǐng)域也有建樹，請問您覺得“情志” 因素于現(xiàn)今中醫(yī)診斷有什么重要意義？

陳教授：喜、怒、優(yōu)、思、悲、恐、驚七情，過極或持久作用，致使臟腑氣血功能失常，在病因病機(jī)上稱為七情內(nèi)傷。其在診斷辨證中的意義有三點(diǎn)。其一、情志為病的廣泛性。情志活動(dòng)突然強(qiáng)烈或持久刺激，超過人體的耐受程度，便會(huì)引起多種疾病。中醫(yī)學(xué)從《黃帝內(nèi)經(jīng)》開始就已經(jīng)注意到情志心理因素對人體生理病理活動(dòng)的影響。《內(nèi)經(jīng)》指出： “心者，五臟六腑之主也……故悲哀優(yōu)愁則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖。”旨在說明心神是人體的主宰，強(qiáng)調(diào)情志因素影響機(jī)體的生理。宋·陳無擇《三因極一病證方論》以七情作為內(nèi)傷致病因素，貫穿于各種疾病的證治中，形成了情志為病系統(tǒng)思維模式?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，精神性疾病、機(jī)能性疾病，包括很多器質(zhì)性疾病，它們的發(fā)病原因均與情志因素有關(guān)，病種涉及內(nèi)、外、婦、兒、男、五官、皮膚等各科系統(tǒng)病證。所以，在中醫(yī)診斷過程中“情志” 因素是需要醫(yī)者時(shí)?？紤]的問題，這一因素可能貫穿疾病始終。其二、情志致病的復(fù)雜性。情志因素在致病過程中具有獨(dú)立性、雙重性、兼挾性、隱蔽性、轉(zhuǎn)化性等多個(gè)性質(zhì)，實(shí)屬復(fù)雜。(1) 獨(dú)特性： 《內(nèi)經(jīng)》所言“怒則氣上、喜則氣緩、悲則氣消、思則氣結(jié)、恐則氣下、驚則氣亂”，可見七情為病，雖均致氣機(jī)失調(diào)，但又有各自獨(dú)立的表現(xiàn)特性。(2) 雙重性：即七情是重要的發(fā)病原因，又是重要的臨床表現(xiàn)，二者互為因果。七情是重要的發(fā)病原因，不穩(wěn)定的情緒、惡劣的心境等均可導(dǎo)致人體內(nèi)部氣機(jī)失調(diào)，故百病皆生。七情又是重要的臨床表現(xiàn)，因人體病變一旦發(fā)生，反過來又會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮、優(yōu)愁、悲哀等情志變化。(3)兼挾性：情志內(nèi)傷，雖各有所主，然在實(shí)際臨床上，往往是多種情志變化交互并見；故七情為病，具有兼挾性，猶如成語“悲喜交集”、“喜怒無?！奔词恰?4)隱蔽性：情志致病，多為患者的心理活動(dòng)異常所致。心理活動(dòng)埋藏于病者心靈深處，難于明察，古書記載謂“似鬼神”“如神靈所作”為病即指出情志因素的隱蔽性。(5)轉(zhuǎn)化性：如大怒之前，多有思慮；大怒之后，又常有思過悔恨之感。怒之際，氣機(jī)逆亂，見躁狂不能自控；怒之余，氣虛不足，見憂郁太息不已。這些復(fù)雜特性導(dǎo)致情志轉(zhuǎn)化，致使病證復(fù)雜，故醫(yī)者在診斷中注意病人癥狀和體征時(shí)，要善于言審，通過問診的技藝，全面發(fā)掘與病人情志密切相關(guān)的因素。其三、情志與“亞健康狀態(tài)”。健康與疾病作為對立的兩極，二者之間存在著過渡狀態(tài)并可相互轉(zhuǎn)化，即“亞健康狀態(tài)”。臨床上，見到為數(shù)不少的中青年患者，由于處在就業(yè)、婚姻、家庭、社會(huì)等方面生存激烈競爭的環(huán)境中，常表現(xiàn)為疲倦乏力、工作或?qū)W習(xí)效率低下、自我感覺差、全身不適，伴有抑郁、煩躁、易怒等情志異常表現(xiàn)，但醫(yī)生卻找不到病源，各種理化檢查亦無陽性可見，這種未病狀態(tài)不可忽視，它多為軀體器質(zhì)病變之先導(dǎo)或前奏。因此，異常情志的外在表現(xiàn)與亞健康狀態(tài)關(guān)系密切。釀成亞健康狀態(tài)的原因是多方面的，尤與情志因素密切相關(guān)。情志內(nèi)傷，直接作用于人體，引起人體的生理、生化變化，導(dǎo)致機(jī)體功能活動(dòng)的改變。所以，機(jī)體受到情志因素的作用，可以產(chǎn)生亞健康狀態(tài)的一些表現(xiàn)。綜上，在診斷辨證中，應(yīng)密切注意情志因素的致病作用，以適應(yīng)社會(huì)一心理一生物醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展。

針對七情為患多以怒志為多，課題組長期開展了逍遙散-肝郁脾虛證方證相關(guān)的研究。逍遙散出自宋代《太平惠民和劑局方》，脫胎于張仲景四逆散、當(dāng)歸芍藥散之法，是解郁的經(jīng)典名方之一，其功效為疏肝解郁、健脾養(yǎng)血；后人廣泛應(yīng)用于內(nèi)、婦、兒、男、五官各科病癥，現(xiàn)代臨床進(jìn)一步拓寬了該方的應(yīng)用領(lǐng)域，許多心身疾病主要表現(xiàn)為肝郁脾虛證者，均可用本方治療并取得療效。因此，從“組學(xué)” 角度深入研究該方證相關(guān)的生物學(xué)基礎(chǔ)，對于深化經(jīng)典方劑方證相關(guān)的理論認(rèn)識(shí)和辨證論治個(gè)體化診療思想具有重要意義。

陳家旭課題組-方證相關(guān)的生物學(xué)基礎(chǔ)研究團(tuán)隊(duì)合影