尹潔 楊志海 劉鐵

中西醫(yī)匯講∥Integrated TCM and WM

貝那普利聯(lián)合健脾補(bǔ)腎方治療IV期糖尿病性腎病54例

尹潔 楊志海 劉鐵

（遼寧省遼陽(yáng)市中醫(yī)院腎內(nèi)科，遼陽(yáng)111000）

目的探討貝那普利聯(lián)合健脾補(bǔ)腎方治療糖尿病性腎病（DN）的臨床治療作用。方法108例IV期DN患者隨機(jī)分為貝那普利組和中西醫(yī)結(jié)合組（貝那普利聯(lián)合健脾補(bǔ)腎方），比較2組治療8周的療效差別。結(jié)果中西醫(yī)結(jié)合組總有效率（92.59%）顯著高于貝那普利組（70.37%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組治療后24h尿蛋白、收縮壓、舒張壓均顯著低于同組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。中西醫(yī)結(jié)合組24 h尿蛋白、收縮壓和舒張壓均顯著低于貝那普利組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論貝那普利聯(lián)合健脾補(bǔ)腎方治療IV期DN具有較好臨床療效，從健脾補(bǔ)腎角度治療IV期DN可能為較好的思路。

糖尿病性腎?。恢形麽t(yī)結(jié)合療法；健脾補(bǔ)腎；消渴；水腫

糖尿病性腎病分為Ⅰ～Ⅴ期，進(jìn)入第Ⅳ期以后往往蛋白尿難以控制，病情進(jìn)展迅速，若不能有效治療，往往很快步入第Ⅴ期，即發(fā)展至終末期腎病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于DN的治療，除了控制血糖、血壓、血脂外，使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）類降壓藥物是降低尿蛋白、延緩病情進(jìn)展的重要手段。然而，臨床中療效往往不盡如人意。中醫(yī)治療DN積累了很多經(jīng)驗(yàn)，部分研究重視從健脾角度降低尿蛋白，而部分研究重視從補(bǔ)腎角度降低尿蛋白。但筆者近年來(lái)從健脾補(bǔ)腎雙管齊下的角度治療DN取得了較好的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年2月—2016年2月本院就診的Ⅳ期DN患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(1999年WHO)，且符合DN診斷標(biāo)準(zhǔn)(Mogensen分期標(biāo)準(zhǔn))[1]，②全部患者均處于IV期DN階段，即尿白蛋白排出量＞300 mg/24 h，相當(dāng)于尿蛋白總量＞0.5 g/24 h。③中醫(yī)辨證屬于脾腎虧虛證；④不使用其他ARB或者ACEI類藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①低血壓者；②雙側(cè)腎血管狹窄、孕婦及不能耐受貝那普利者；③不能堅(jiān)持服藥者；④拒絕簽署知情同意書。

1.2 治療方法采用隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為貝那普利組和中西醫(yī)結(jié)合組。兩組均給予生活方式改變、控制飲食、控制血糖達(dá)標(biāo)、血壓達(dá)標(biāo)等基礎(chǔ)治療。貝那普利組給予貝那普利（北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)；規(guī)格10 mg/片；用法：10 mg/d，早餐前半小時(shí)服用）治療，中西醫(yī)結(jié)合組給予貝那普利（北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)；規(guī)格10 mg/片；用法：10 mg/d）聯(lián)合健脾補(bǔ)腎方治療，健脾補(bǔ)腎方為自擬方：黃芪35 g，山藥30 g，菟絲子20 g，芡實(shí)10 g，龍骨20 g，牡蠣20 g，萆薢20g。水腫者加豬苓、冬瓜皮各20 g，高血壓者加夏枯草20 g，夾瘀者加葛根15 g，丹參30 g。水濃煎，每天服用1劑，分早晚2次服用。

1.3 觀察指標(biāo)包括24 h尿白蛋白定量，血肌酐（SCr）和尿素氮(BUN)，收縮壓，舒張壓，血鉀，血糖水平，分別于治療前和治療8周后采集標(biāo)本，使用本院檢驗(yàn)科自動(dòng)生化儀自動(dòng)檢測(cè)。

1.4 療效評(píng)定參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]制定。臨床控制：尿常規(guī)檢查蛋白轉(zhuǎn)陰性，或24 h尿蛋白定量正常；尿常規(guī)檢查紅細(xì)胞數(shù)正常，或尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)正常；腎功能正常。顯效：尿常規(guī)檢查蛋白減少2個(gè)“+”，或24 h尿蛋白定量減少＞40%以上；腎功能正?；蚧菊?與正常值相差不超過(guò)15%)。有效：尿常規(guī)檢查蛋白減少1個(gè)“+”或24 h尿蛋白定量減少＜40%；腎功能正?；蛴懈纳?。無(wú)效：臨床表現(xiàn)及上述實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)改善或反加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以SPSS18.0軟件包進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，各組組內(nèi)用藥前后療效比較采用卡方檢驗(yàn)，組間前后變化值之間比較采用成組t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組基線情況比較2組性別、年齡、體重指數(shù)、高血壓比例、高脂血癥比例和病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組基線情況比較[x±s，例(%)]

2.2 2組臨床療效比較中西醫(yī)結(jié)合組總有效率（92.59%）顯著高于貝那普利組（70.37%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組總療效比較[例(%)]

2.3 2組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較2組治療前24 h尿白蛋白、血肌酐、尿素氮、血糖、血鉀、收縮壓和舒張壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；2組治療后24 h蛋白尿、收縮壓、舒張壓與同組治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后，中西醫(yī)結(jié)合組24 h蛋白尿、收縮壓和舒張壓均顯著低于貝那普利組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

2.4 2組藥物不良反應(yīng)2組有輕度干咳各1例，癥狀較輕，均未停藥；未發(fā)現(xiàn)其他不良反應(yīng)。

3 討論

DN是糖尿病的重要并發(fā)癥之一，在DN發(fā)病機(jī)制諸多影響因素中，腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）活性增加是DN的重要發(fā)病因素。高血壓可導(dǎo)致DN的發(fā)生和發(fā)展，并促使腎功能損害加重。尿蛋白是腎功能下降進(jìn)展中的危險(xiǎn)因素，大量尿蛋白除直接引起腎小管損傷外，還可增加腎間質(zhì)中炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和細(xì)胞外基質(zhì)積聚，導(dǎo)致腎間質(zhì)纖維化[3]。因此抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性、控制血壓及蛋白尿可完全阻止部分患者的DN的進(jìn)展。近年來(lái)的大量研究證實(shí)，貝那普利還有一些作用是獨(dú)立于其降壓作用之外的。如通過(guò)拮抗AT-2相對(duì)優(yōu)勢(shì)地?cái)U(kuò)張出球小動(dòng)脈，改善腎小球內(nèi)高壓、高灌注和高濾過(guò)狀態(tài)?？s小腎小球?yàn)V過(guò)膜孔徑，改善腎小球?yàn)V過(guò)膜選擇通透性，減少血漿大分子物質(zhì)濾出，防止毛細(xì)血管基底膜增厚。阻止系膜細(xì)胞對(duì)一些大分子顆粒的吞噬作用。減慢細(xì)胞外基質(zhì)形成，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的降解，使已損傷的腎臟組織得到某種程度的恢復(fù)。改善腎小管間質(zhì)的病變。因此，即使正常血壓者，貝那普利仍有減少蛋白尿及延緩DN進(jìn)展的作用[4]。中醫(yī)學(xué)對(duì)蛋白尿產(chǎn)生的病因病機(jī)，總體認(rèn)為屬于正虛邪實(shí)，正虛以肺脾腎虧虛為主，邪實(shí)以外邪侵襲，濕熱蘊(yùn)結(jié)，淤血阻絡(luò)為多[5]。正虛中尤以脾腎兩虛為中心，腎為“先天之木”，主藏精及命門之火，正常腎失封藏，不能固攝，精微下注，故蛋白尿；脾為“后天之本”，蛋白質(zhì)為人體的精微物質(zhì)，由脾生化，又由脾運(yùn)化，至腎封藏；脾腎強(qiáng)健，則蛋白生成，轉(zhuǎn)輸正常。越來(lái)越多的體內(nèi)、外實(shí)驗(yàn)證實(shí)氧化應(yīng)激反應(yīng)在DN的發(fā)生發(fā)展上起關(guān)鍵性作用。而眾多中草藥有抗氧化作用。黃芪的主要成分黃芪總黃酮具有良好的清除自由基作用，黃芪中的微量元素硒可以與體內(nèi)SOD結(jié)合，提高其活性，使脂質(zhì)過(guò)氧化物MDA顯著減少，從而減少氧化應(yīng)激反應(yīng)[6]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示黃芪多糖具有提高小鼠應(yīng)強(qiáng)免疫力、調(diào)節(jié)血糖含量、保護(hù)心血管系統(tǒng)、加速機(jī)體修復(fù)等作用[7]。故本次臨床觀察采用貝那普利聯(lián)合健脾補(bǔ)腎方治療DN觀察臨床效果，其中健脾補(bǔ)腎方組方以黃芪為君藥。

表3 2組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較（x±s）

本研究表明，單純貝那普利組及中西醫(yī)結(jié)合組均能明顯降低IV期DN患者的蛋白尿，但中西醫(yī)結(jié)合組治療后蛋白尿顯著低于單純貝那普利組，提示中西醫(yī)聯(lián)合用藥能更有效地控制蛋白尿，從而延緩DN的發(fā)展。結(jié)合本臨床觀察本人考慮單用西藥治療DN其藥理作用相對(duì)單一，但聯(lián)合中藥后可以多靶點(diǎn)更好地控制DN病情，改善腎功能。因此，從健脾補(bǔ)腎角度中西醫(yī)結(jié)合治療DN值得臨床推廣。

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Benazepril Combined with Strengthening Spleen for Invigorating Kidney Recipe in Treating Stage IV Diabetic Nephropathy for 54 Cases

YIN Jie,YANG Zhihai,LIU Tie
(Department of Nephrology,Liaoyang Hospital of Traditional Chinese Medicine,Liaoning Province,Liaoyang 111000,China)

ObjectiveTo explore the clinical effect of benazepril combined with strengthening spleen for invigorating kidney recipe in treating stage IV diabetic nephropathy(DN).MethodsA total of 108 cases of patients with DN from Liaoyang Hospital of Traditional Chinese Medicine from February 2014 to February 2016 were randomly divided into the benazepril group was treated with benazepril and combination traditional Chinese and Western medicine group was treated with benazepril combine with strengthening spleen for invigorating kidney recipe.The difference of clinical curative effect was compared between the two groups after 8 weeks.ResultsThe total effective rate in the combination traditional Chinese and Western medicine group(92.59%)was significantly higher than that in the benazepril group(70.37%)(P＜0.05).The 24h urinary protein,systolic blood pressure and diastolic pressure in the both groups before treatment was significantly lower than that in the same group after treatment(P＜0.05).After treatment,the 24h urinary protein,systolic blood pressure and diastolic pressure in the combination traditional Chinese and Western medicine group was significantly lower than that in the benazepril group(P＜0.05).ConclusionBenazepril combined with strengthening spleen for invigorating kidney recipe had better clinical effect in treating of stage IV diabetic nephropathy,and it may be a better way to treat IV phase DN from the angle of strengthening spleen for invigorating kidney.

diabetic nephropathy;therapy of integrated medicine;strengthening spleen for invigorating kidney recipe;consumptive thirst;edema

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.08.043

1672-2779（2017）-08-0103-03

張文娟 本文校對(duì)：孫麗敏

2016-12-27）