田桂芳，楊秀玲，戴妍妍，魏長征，任戰(zhàn)領(lǐng)

· 論著 ·

射血分?jǐn)?shù)保留的老年慢性心力衰竭患者的N末端腦鈉肽前體水平及超聲特點

田桂芳1，楊秀玲2，戴妍妍2，魏長征3，任戰(zhàn)領(lǐng)4

目的 分析射血分?jǐn)?shù)保留的老年慢性心力衰竭患者的N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平及超聲特點。方法 連續(xù)入選2013年3月～2016年5月于廊坊市第四人民醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的老年慢性心力衰竭（CHF）患者186例，分為射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）組和射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭組（HFrEF組）。兩組受試者均進行一般資料采集、實驗室檢測及超聲檢查。結(jié)果 ①HFpEF組血漿NT-proBNP水平低于HFrEF組（P＜0.05）、總膽固醇水平高于HFrEF組（P＜0.05）。②HFpEF組左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左房內(nèi)徑（LAD）、左室舒張末容積（LVEDV）、二尖瓣舒張早期最大血流速度/舒張晚期最大血流速度（E/A）小于HFrEF組（P均＜0.05），室間隔厚度（VST）、左室后壁厚度（LVPWT）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）大于HFrEF組（P均＜0.05）。③HFpEF組血漿NT-proBNP水平與HYHA分級、LVEDD、LAD呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.216、0.307、0.253（P均＜0.05）；與LVEF呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為-0.197（P＜0.05）。結(jié)論 NT-proBNP及超聲指標(biāo)與HFpEF嚴(yán)重程度密切相關(guān)，二者聯(lián)合應(yīng)用能夠為HFpEF的診斷及病情評估提供重要依據(jù)。

射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；N末端腦鈉肽前體；超聲心動圖

射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）是指左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）僅輕微下降或處于正常范圍、通常不會低于40%的心力衰竭。國外流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，HFpEF發(fā)病率占心力衰竭總發(fā)病人數(shù)的40%～70%，平均50%[1]，較以往發(fā)病率數(shù)據(jù)有所上升。由于HFpEF發(fā)病原因更多樣，患者無明顯收縮功能障礙，僅表現(xiàn)為乏力、氣喘、體力耐受降低等，臨床癥狀更缺乏特異性[2]，早期識別率低，住院日更長，其預(yù)后并不比射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）更好，甚至發(fā)生猝死的風(fēng)險更大[3]，其診療問題已引起廣泛關(guān)注。本研究通過分析HFpEF患者的N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平及超聲特點，探討二者在射血分?jǐn)?shù)保留的老年慢性心力衰竭（CHF）患者中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組 連續(xù)入選2013年3月～2016

年5月于廊坊市第四人民醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的CHF患者186例，其中男性115例，女性71例，年齡56～79（66.20±13.79）歲。均符合歐洲心臟病學(xué)會提出的CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，CHF的診斷由臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師根據(jù)病史（既往因CHF多次入院）、癥狀（呼吸困難、咳嗽、疲乏、少尿、消化道癥狀等）、體征（水腫、肺部啰音、心臟擴大等）、客觀檢測（胸片、實驗室檢查）等多方面作出診斷。排除急性心肌梗死、先天性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤、肝功異常、腎功異常、冠狀動脈旁路移植術(shù)后、膿毒血癥、貧血、電解質(zhì)紊亂患者。以LVEF≥45%的85例為（HFpEF）組，患者均具有典型的心力衰竭體征或癥狀、左室收縮功能正常或輕度異常以及左室舒張、充盈功能不全的證據(jù)；以LVEF＜45%的101例為（HFrEF）組。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 根據(jù)患者的病情，在住院期間均采取病因治療、一般治療、藥物治療等。病因治療：治療基礎(chǔ)疾病和消除誘因。一般治療：休息和控制鈉鹽的攝入等。藥物治療：利尿劑（雙氫克尿噻、安體舒通、呋塞米等）；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（依那普利等）；正性肌力藥（地高辛）；β受體阻滯劑（美托洛爾等）；擴血管藥物（硝酸酯類藥物）。

1.2.2 一般資料采集 兩組受試者均進行性別、年齡、收縮壓、舒張壓、基礎(chǔ)疾病等一般資料采集。按紐約心臟協(xié)會（NYHA）分級方法進行心功能分級。

1.2.3 生化指標(biāo)和NT-proBNP檢測 受試者禁食12 h后于次日凌晨空腹抽取外周靜脈血，應(yīng)用7600-020型日立全自動生化分析儀測定空腹血糖、三酰甘油、總膽固醇、血肌酐等；采用電化學(xué)發(fā)光法測定血漿NT-proBNP的水平，測定儀器為E-601型全自動免疫分析儀，試劑由美國RocheElecsys公司提供。

1.2.4 超聲心動圖檢查 采用Vivid7彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE公司），M3S 經(jīng)胸探頭，探查頻率1.9～4.0MHz。受試者左側(cè)臥位，于標(biāo)準(zhǔn)胸骨左緣左室長軸切面測量左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左房內(nèi)徑（LAD）、室間隔厚度（VST）、左室后壁厚度（LVPWT）、心尖四腔心切面Simpson法測量左室舒張末容積（LVEDV）、每搏輸出量（SV）、LVEF。脈沖多普勒在四腔切面測左房室瓣血流頻譜，二尖瓣舒張早期最大血流速度/舒張晚期最大血流速度E/A比值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較 兩組患者年齡、性別構(gòu)成比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。與HFrEF組比較，HFpEF組收縮壓和舒張壓明顯增高（P均＜0.05）（表1）。

2.2 兩組患者NT-proBNP水平及生化指標(biāo)比較 HFpEF組血漿NT-proBNP水平低于HFrEF組（P＜0.05）、總膽固醇水平高于HFrEF組（P＜0.05）（表2）。

2.3 兩組超聲指標(biāo)比較 HFpEF組LVEDD、LAD、LVEDV、E/A小于HFrEF組（P＜0.05），VST、LVPWT、LVEF大于HFrEF組（P＜0.05）（表3）。

2.4 相關(guān)性分析 兩組患者血漿NT-proBNP水平與HYHA分級、LVEDD 、LAD呈正相關(guān)（P均＜0.05），與LVEF呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）（表4～5）。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

表2 兩組NT-proBNP水平及生化指標(biāo)比較

3 討論

HFpEF指具備典型的心力衰竭癥狀和體征，但LVEF接近正常的一種循環(huán)充血狀態(tài)。相對于HFrEF，HFpEF發(fā)病原因尚不明確，可能與心肌代償性重構(gòu)和肥大、心肌順應(yīng)性降低、舒張功能減弱等因素有關(guān)[5]。一項大樣本的流行病學(xué)研究顯示，HFpEF多發(fā)于老年群體，發(fā)病年齡多在60歲以上，與HFrEF有較明顯的差別，隨著社會的老齡化，近年來HFpEF的患病率和住院率都有逐年上升的趨勢，因此需要更專業(yè)的護理[6]。隨著年齡增加動脈彈性減退、血管僵硬度增加、心臟后負(fù)荷增加等均導(dǎo)致心臟舒張功能減退。

表3 兩組患者超聲心動圖指標(biāo)比較

表4 HFpEF組血漿NT-proBNP水平與心功能的相關(guān)性

表5 HFrEF組血漿NT-proBNP水平與心功能的相關(guān)性

NT-proBNP對于CHF的診斷價值已得到大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，臨床上也逐漸成為HFpEF最為重要的生化檢測指標(biāo)。有研究證實在輕微癥狀的HFpEF患者中，NT-proBNP濃度與心臟膠原及心臟重塑關(guān)系密切，并隨心力衰竭嚴(yán)重程度的增加而升高[8]。本研究也顯示血漿NT-proBNP水平與HYHA分級正相關(guān)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)，因此NT-proBNP濃度檢測對于心功能不全的早期診斷具有一定的臨床意義。本研究中HFpEF組總膽固醇水平高于HFrEF組，考慮因為膽固醇沉積于血管壁，血管內(nèi)皮功能下降，導(dǎo)致心肌肥厚及舒張功能減低。

心導(dǎo)管介入檢查可直接獲取舒張功能不全的證據(jù)而被一致認(rèn)可，但受到有創(chuàng)傷性、重復(fù)性差及并發(fā)癥等的限制；而超聲心動圖則以其無創(chuàng)、敏感、操作簡單等優(yōu)勢成為評價左室舒張功能最普遍的檢測手段。本研究中HFpEF組VST、LVPWT與HFrEF組比較增大更為顯著，提示心肌肥厚和缺血更易引發(fā)HFpEF。原因在于心肌缺血使心肌細胞供給鈣泵的能量減少，從而導(dǎo)致左室主動舒張能力下降；反復(fù)心肌缺血又使非缺血區(qū)心肌代償性肥厚，造成左室壁運動不同步導(dǎo)致心肌非同步充盈，從而引起左室舒張功能受損。E/ A對左室舒張功能的評估價值與左室充盈能力的受損程度密切相關(guān)[9]，本研究中HFpEF組E/A小于HFrEF組，表現(xiàn)為左室松弛異?；蚣傩哉５某溆Ｊ健/A雖能反映舒張期通過二尖瓣的血流情況，但需要聯(lián)合其他指標(biāo)區(qū)分E/A的假性正?；?，以提高其評估左室舒張功能的準(zhǔn)確度。此外兩組患者血漿NT-proBNP水平與LVEDD、LAD呈正相關(guān)。分析其原因可能是心室的主動松弛和順應(yīng)性降低，左室舒張末壓力和左房壓力增高及左室和左房內(nèi)徑增大導(dǎo)致NT-proBNP分泌增加[10]。

綜上所述，NT-proBNP、超聲指標(biāo)與HFpEF嚴(yán)重程度密切相關(guān)，二者聯(lián)合應(yīng)用能夠為HFpEF的診斷及病情評估提供重要依據(jù)。

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本文編輯：楊新穎，姚雪莉

Level of N-terminal pro-brain natriuretic peptide and ultrasonic characteristics in elderly patients with heartfailure with preserved ejection fraction

TIAN Gui-fang*, YANG Xiu-ling, DAI Yan-yan, WEI Chang-zheng, REN Zhan-ling.*Ultrasound Department, Fourth People's Hospital of Langfang City, Langfang 065700, China.

Objective To analyze the level of N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) and ultrasonic characteristics in elderly patients with heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF). Methods The elderly patients with chronic heart failure (CHF, n=186) were continuously chosen from the Department of Cardiology in the Fourth People’s Hospital of Langfang City from Mar. 2013 to May 2016, and then divided into HFpEF group and group of heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF group). The data collection, laboratory detection and ultrasonic testing were carried out in 2 groups. Results ①The level of plasma NT-proBNP was lower (P＜0.05), and level of total cholesterol (TC) was higher (P＜0.05) in HFpEF group than that in HFrEF group. ②The left ventricular end-diastolic inner diameter (LVEDd), left atrial diameter (LAD), left ventricular end-diastolic volume (LVEDV) and E/A ratio of mitral flow spectrum were lower (all P＜0.05), and interventricular septal thickness (IVST), left ventricular posterior wall thickness (LVPWT) and left ventricular ejection fraction (LVEF) were higher in HFpEF group than those in HFrEF group (all P＜0.05). ③In HFpEF group, the level of plasma NT-proBNP was positively correlated to HYHA classification, LVEDd and LAD (r=0.216, r=0.307, r=0.253, all P＜0.05), and negatively correlated to LVEF (r=-0.197, P＜0.05). Conclusion The level of plasma NT-proBNP and ultrasonic indicator are closely correlated to severity of HFpEF, and their combined application can provide the important evidence for diagnosis and review of HFpEF.

Heart failure with preserved ejection fraction; N-terminal pro-brain natriuretic peptide; Echocardiogram

R541.61

A

1674-4055(2017)03-0345-03

1065700 廊坊,廊坊市第四人民醫(yī)院超聲科;2065700廊坊,廊坊市第四人民醫(yī)院心內(nèi)科;3065700 廊坊,廊坊市第四人民醫(yī)院眼科;4065700 廊坊,廊坊市第四人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.03.25