李曉冰，方建芬，吳焯鵬，劉青梅

（開(kāi)平市中心醫(yī)院 骨外科，廣東 開(kāi)平529300）

髂腹股溝聯(lián)合K-L入路治療復(fù)雜髖臼骨折的圍手術(shù)期優(yōu)質(zhì)護(hù)理分析

李曉冰，方建芬，吳焯鵬，劉青梅

（開(kāi)平市中心醫(yī)院 骨外科，廣東 開(kāi)平529300）

目的探討采用髂腹股溝聯(lián)合K－L入路治療復(fù)雜髖臼骨折圍手術(shù)期優(yōu)質(zhì)護(hù)理的效果。方法選擇前后聯(lián)合入路治療的復(fù)雜型髖臼骨折患者65例，隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理組 32例和優(yōu)質(zhì)護(hù)理組33例，常規(guī)護(hù)理組在圍術(shù)期采用常規(guī)護(hù)理，優(yōu)質(zhì)護(hù)理組采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理，比較兩組的術(shù)后關(guān)節(jié)功能和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果兩組患者均為骨性愈合，術(shù)后平均隨訪 （28.5±8.5）個(gè)月。優(yōu)質(zhì)護(hù)理組的術(shù)后關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為87.9%，顯著高于常規(guī)護(hù)理組的71.9% （P＜0.05）。優(yōu)質(zhì)護(hù)理組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.0%，顯著低于常規(guī)護(hù)理組的15.6% （P＜0.05）。結(jié)論優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)于行髂腹股溝聯(lián)合K－L入路治療的復(fù)雜髖臼骨折患者效果顯著。

髖臼骨折；圍術(shù)期；優(yōu)質(zhì)護(hù)理；分析

髖臼部在短時(shí)間內(nèi)突然受到高能量外力易造成復(fù)雜粉碎性骨折，骨折部位可為髖臼前后柱、前后壁，常伴有股骨頭脫位。單一入路通常難以充分暴露髖臼骨折。Routt等［1］和李衛(wèi)華等［2］報(bào)道了予髂腹股溝聯(lián)合Kocher－Langenbeek（K－L）入路治療復(fù)雜粉碎性髖臼骨折。髖臼骨折手術(shù)固然重要，但手術(shù)前后的護(hù)理也很重要，髖臼結(jié)構(gòu)復(fù)雜、位置較深，手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥多。2006年1月至2015年8月期間，我院采用髂腹股溝聯(lián)合K－L入路治療復(fù)雜粉碎性髖臼骨折65例，其中33例在圍手術(shù)期采取優(yōu)質(zhì)護(hù)理，療效佳，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①行患髖關(guān)節(jié)X線片及CT平掃三維重建檢查，按Letournel－Judet分型均確診為復(fù)雜髖臼骨折的患者；②評(píng)估患者生命體征及手術(shù)耐受能力，能接受髂腹股溝聯(lián)合K－L入路治療的患者；③年齡在18～70歲之間的患者；④知情并自愿參與本研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病的患者。將符合標(biāo)準(zhǔn)的在我院確診為復(fù)雜髖臼骨折的65例患者納入研究，其中男52例，女13例；年齡18～65歲，平均 （38.5±7.3）歲；傷后7～21 d手術(shù)，平均 （8.5±2.5）d；右髖骨折27例，左髖骨折38例；雙柱骨折56例，橫行伴后壁骨折4例，前柱伴后半橫行骨折3例， “T”形骨折2例；伴股骨頭后脫位52例，伴股骨頭中心脫位6例；38例患者因交通事故導(dǎo)致，24例因高處摔傷導(dǎo)致，3例因受壓砸外力導(dǎo)致。65例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理組 （n＝32）和優(yōu)質(zhì)護(hù)理組 （n＝33），兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法本組65例患者均接受髂腹股溝聯(lián)合K－L入路髖臼骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，所有患者均在全麻下手術(shù)，通過(guò)氣管插管吸入麻醉或硬膜外注射麻醉，患者取側(cè)臥“漂浮”體 （患髖在上），59患者按常規(guī)順序先通過(guò)髂腹股溝入路處理髖臼前柱骨折，再行K－L入路處理髖臼后柱骨折；6例先行K－L入路再行髂腹股溝入路處理骨折。

1.3 護(hù)理方法常規(guī)護(hù)理組在圍術(shù)期給予患者常規(guī)護(hù)理。優(yōu)質(zhì)護(hù)理組在圍術(shù)期給予患者優(yōu)質(zhì)護(hù)理，具體措施如下：

1.3.1術(shù)前護(hù)理 ①評(píng)估全身情況：手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，以確定患者對(duì)麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷的耐受能力，待病情相對(duì)穩(wěn)定再進(jìn)行手術(shù)治療。如伴有顱腦、胸腹等重要臟器損傷及合并休克的患者早期檢查應(yīng)簡(jiǎn)單有效，盡量減少搬動(dòng)，需快速建立輸液通道并請(qǐng)?？茣?huì)診并配合醫(yī)生進(jìn)行搶救處理。②牽引護(hù)理：本組合并股骨頭脫位58例，均予關(guān)節(jié)手法復(fù)位后，行患肢股骨遠(yuǎn)端或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，以緩解疼痛，維持關(guān)節(jié)復(fù)位狀態(tài)，亦利于手術(shù)中骨折復(fù)位。患肢應(yīng)稍外展，牽引重量6～8 kg。牽引針眼部位要保持干燥清潔，為預(yù)防感染每日在針眼處滴75%酒精2次。③皮膚護(hù)理：髂腹股溝聯(lián)合K－L入路切口靠近會(huì)陰部，污染機(jī)會(huì)多，故術(shù)前應(yīng)特別注意切口周圍的皮膚護(hù)理。本組患者入院后常規(guī)給予氣墊床平臥，定期翻身并保持患者皮膚的清潔、干燥，以防止壓瘡的發(fā)生。術(shù)后注意檢查皮膚和關(guān)節(jié)隆突處，如有壓瘡的早期跡象則及時(shí)處理。

1.3.2術(shù)后護(hù)理 ①術(shù)后體位護(hù)理：術(shù)后常規(guī)予氣墊床平臥，搬運(yùn)患者過(guò)床時(shí)，注意保持患肢處于外展中立處，動(dòng)作要輕柔。過(guò)床后患肢予下肢墊抬高，保持外展中立位，并每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次。②術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理：關(guān)于切口感染：觀察切口敷料有無(wú)滲血、滲液，有滲血、滲液及時(shí)更換敷料以保持切口敷料清潔干燥，檢查切口周圍有無(wú)腫脹、壓痛及皮下波動(dòng)感，保持負(fù)壓引流管通暢。本組有2例患者術(shù)后1周切口有持續(xù)滲液、紅腫、疼痛，經(jīng)積極引流和換藥治療后愈合，無(wú)發(fā)生嚴(yán)重切口感染的患者。關(guān)于坐骨神經(jīng)損傷：術(shù)后為了確認(rèn)患者有無(wú)坐骨神經(jīng)損傷，應(yīng)注意觀察患肢有無(wú)麻木以及足踝背伸活動(dòng)情況，如出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷，則予穿丁字鞋固定，患肢擺放中立位，膝部墊軟枕，使膝關(guān)節(jié)處于輕微屈曲位，以松弛受損傷的坐骨神經(jīng)。指導(dǎo)患者做患肢的背伸、跖屈被動(dòng)活動(dòng)鍛煉。關(guān)于下肢深靜脈血栓形成：本組所有患者術(shù)后均予抬高患肢，術(shù)后6 h后即行腓腸肌擠壓，護(hù)士或家屬一手將患者下肢抬高，另一手在腓腸肌做有節(jié)律的擠壓，擠壓和放開(kāi)間隔1 s交替進(jìn)行，3～5 min／次，1次／4 h。常規(guī)術(shù)后第1天予皮下注射速避凝針0.4 mL，1次／d，持續(xù)使用7 d。本組有2例患者術(shù)后1周內(nèi)經(jīng)下肢血管彩超確診下肢深靜脈血栓，臨床表現(xiàn)為一側(cè)下肢明顯腫脹、疼痛。密切觀察患肢腫脹情況，予患肢制動(dòng)、抬高患肢、抗凝等治療后2例患者癥狀好轉(zhuǎn)。③功能鍛煉：術(shù)后第1天以股四頭肌及踝泵鍛煉被動(dòng)活動(dòng)為主；術(shù)后第2天醫(yī)護(hù)人員或家屬協(xié)助患者取半坐臥位，幫助患者活動(dòng)膝、髖關(guān)節(jié)，部分患者使用下肢CPM機(jī)被動(dòng)活動(dòng)下肢關(guān)節(jié)。術(shù)后第3天開(kāi)始以主動(dòng)活動(dòng)為主，患者每天主動(dòng)行髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，必要時(shí)醫(yī)護(hù)人員或家屬輔以被動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后第6周開(kāi)始嘗試持拐患肢不負(fù)重行走，術(shù)后第12周逐漸下地開(kāi)始負(fù)重行走。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后對(duì)患者的隨訪時(shí)間為15～42個(gè)月，平均 （28.5± 8.5）個(gè)月，所有髖臼骨折均骨性愈合，愈合時(shí)間12～18周，平均 （14±1.5）周。所有患者內(nèi)固定無(wú)失敗現(xiàn)象，無(wú)感染發(fā)生。根據(jù)Matta評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［3］：43例患者骨折復(fù)位優(yōu)，18例患者骨折復(fù)位良，4例患者骨折復(fù)位可，骨折復(fù)位優(yōu)良率為93.8%。

按照改良的Merled′Aubigne－Pestel評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，優(yōu)質(zhì)護(hù)理組的術(shù)后關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為87.9%，顯著高于常規(guī)護(hù)理組的71.9% （P＜0.05）。優(yōu)質(zhì)護(hù)理組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.0%，顯著低于常規(guī)護(hù)理組的15.6% （P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者末次隨訪時(shí)的關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥情況比較 （例）

3 討論

復(fù)雜的髖臼骨折治療難度大，致殘率高［4］，以往的治療方法是予保守治療，股骨或脛骨骨牽引4～6周，護(hù)理的難度高，并發(fā)癥多，關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，達(dá)不到理想的治療效果。對(duì)于復(fù)雜髖臼骨折來(lái)說(shuō)，髂腹股溝聯(lián)合K－L入路的手術(shù)方法是有效的治療方法，但髂腹股溝聯(lián)合K－L入路治療復(fù)雜髖臼骨折是創(chuàng)傷較大的手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥多［5］。護(hù)理干預(yù)的作用在于保證手術(shù)過(guò)程更加符合無(wú)菌要求，充分暴露手術(shù)視野，縮短手術(shù)時(shí)間，使骨折復(fù)位更加理想［6］，以利于患者術(shù)后恢復(fù)健康。

本研究對(duì)髂腹股溝聯(lián)合K－L入路治療復(fù)雜髖臼骨折同時(shí)配合以合理、全面以及針對(duì)性的優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)，取得了理想的效果。經(jīng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理后，復(fù)雜髖臼骨折的關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為87.9%，并發(fā)癥發(fā)生率為3.0%，均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組。

綜上所述，對(duì)于行髂腹股溝聯(lián)合K－L入路治療的復(fù)雜髖臼骨折患者，圍手術(shù)期的觀察、并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理、術(shù)后功能鍛煉等是護(hù)理的關(guān)鍵，有助于髖關(guān)節(jié)功最大限度地恢復(fù)，并提高患者的舒適度及護(hù)理質(zhì)量，降低傷殘率，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

[1]Routt ML,Swiontkowski MF.Operative treatment of complex acetabular fractures.Combined anterior and posterior exposures during the same procedure[J].J Bone Joint Surg Am,1990,72(6):897－904.

[2]李衛(wèi)華,王曉,張永樂(lè),等.前后聯(lián)合入路治療髖臼雙柱骨折 [J].中國(guó)骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志,2011,3(1):47－50.

[3]Matta JM.Fractures of the acetabulum:accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury[J].J Bone Joint Surg Am,1996,78(11):1632－1645.

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（責(zé)任編輯：何華）

Analysis of Perioperative Quality Nursing for Complicated Acetabular Fracture with Combined Ilioinguinal and Kocher-Langenbeck(K-L)Approaches//

LI Xiaobing,FANG Jianfen,WU Zhuopeng,LIU Qingmei

(Department of Orthopaedic Surgery,Kaiping Central Hospital,Kaiping 529300,China)

ObjectiveTo explore the effect of perioperative quality nursing for complicated acetabular fracture with combined ilioinguinal and kocher-langenbeck(K-L)approaches.Methods65 cases of patients with complicated acetabular fracture who received combined ilioinguinal and kocher-langenbeck(K-L)approaches were selected and randomly divided into two groups.During perioperative period,32 cases of routine nursing group received routine nursing,while 33 cases of quality nursing group received quality nursing.The postoperative joint function and incidence of complications were compared between two groups.ResultsPatients of both groups had bone healing,and the average postoperative follow-up time was(28.5±8.5)months.The excellent and good rate of postoperative joint function of quality nursing group was 87.9%,significantly higher than 71.9%of routine nursing group(P＜0.05).The incidence of complications of quality nursing group was 3.0%,significantly lower than 15.6%of routine nursing group(P＜0.05).ConclusionsPerioperative quality nursing has significant efficacy for complicated acetabular fracture with combined ilioinguinal and kocher-langenbeck(K-L)approaches.

Acetabulum fracture;Perioperative period;Quality nursing;Analysis

R473.6

：A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.02.0269

2016－09-17

2016－11-05

李曉冰 （1972-），女，大學(xué)本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，研究方向：骨科護(hù)理。