劉濤 張建峰 李明強(qiáng)

·臨床研究·

右美托咪定對老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)病人圍術(shù)期血漿皮質(zhì)醇的影響

劉濤 張建峰 李明強(qiáng)

由于微創(chuàng)的獨(dú)特優(yōu)點(diǎn),腹腔鏡手術(shù)在老年病人中開展日益廣泛,但是病人體位特殊、二氧化碳?xì)飧挂约奥樽硎中g(shù)操作時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)，均可導(dǎo)致病人早期術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)的發(fā)生[1],且結(jié)直腸癌根治術(shù)操作復(fù)雜,較長的麻醉時(shí)間也是發(fā)生POCD的重要危險(xiǎn)因素[2]。右美托咪定(DEX)預(yù)防老年病人POCD的潛在效果在近年逐漸被認(rèn)識,但機(jī)制仍不明確,目前多認(rèn)為與降低炎癥因子水平有關(guān)[3]。本研究通過觀察DEX對腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)老年病人圍術(shù)期血漿皮質(zhì)醇水平和早期術(shù)后認(rèn)知功能的影響,以期對DEX預(yù)防POCD的可能作用機(jī)制有更深入的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2015年6月我院擇期行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的老年病人84例,其中乙狀結(jié)腸癌29例,直腸癌55例,ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級，其中男53例,女31例,年齡65～79歲,平均(69±5)歲,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<30,左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≥45%,手術(shù)時(shí)間為205～296 min。排除腦血管意外等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心理疾病、內(nèi)分泌疾病、術(shù)前長期服用抗抑郁藥、酒精和藥物依賴、重要器官功能異常導(dǎo)致術(shù)后不能拔管、嚴(yán)重視聽障礙、文盲以及語言上無法正常交流的病人,術(shù)前貧血也予排除。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組:DEX組和對照組,每組42例。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),病人和家屬術(shù)前簽署知情同意書。2組病人在年齡、性別、BMI、LVEF、ASA分級和手術(shù)時(shí)間方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組病人術(shù)前一般情況和手術(shù)時(shí)間比較,n=42)

1.2 方法 所有病人術(shù)前禁食、禁飲12 h,麻醉前均不術(shù)前用藥,入室監(jiān)測心電圖、心率、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度(SPO2)和體溫,局麻下行橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓。DEX組麻醉誘導(dǎo)前10 min內(nèi)靜脈泵注DEX(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,批號:14011232)0.5 μg/kg,隨后以0.4～0.5 μg/(kg·h)持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束前30 min,對照組以等容量生理鹽水泵注。麻醉誘導(dǎo)均靜注咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、苯磺酸順阿曲庫銨0.15 mg/kg和丙泊酚1.5～2 mg/kg,氣管插管后機(jī)控呼吸,設(shè)置潮氣量為8～10 ml/kg,頻率為14～16 次/min,吸呼比為1∶2,維持呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mmHg,麻醉以丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.01～0.02 mg/(kg·h)和苯磺酸順阿曲庫銨0.2 mg/(kg·h)靜脈泵入,調(diào)節(jié)麻醉深度,維持術(shù)中有創(chuàng)血壓、心率波動(dòng)不超過基礎(chǔ)值的25%,當(dāng)血壓下降超過基礎(chǔ)值的25%時(shí),適當(dāng)加快乳酸林格氏液輸注速度并靜脈推注麻黃堿6 mg/次,心率<55 次/min時(shí),靜脈推注阿托品0.25 mg/次。術(shù)畢停麻醉藥,吸痰,不使用拮抗劑,待完全蘇醒拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) 2組病人分別于麻醉前(T0)、氣管插管后5 min(T1)、氣腹30 min(T2)、拔管后5 min(T3)、術(shù)后12 h (T4)和術(shù)后1 d(T5)6個(gè)時(shí)點(diǎn)采集外周靜脈血以放射免疫法檢測血漿皮質(zhì)醇濃度(試劑盒由北京北方生物技術(shù)研究所提供)。另于術(shù)前1 d和術(shù)后1 d、3 d、7 d采用簡易智能量表(minimum mental state examination,MMSE)對病人進(jìn)行神經(jīng)精神功能測試評分,統(tǒng)計(jì)病人的定向力、注意力、計(jì)算力、回憶、語言和記憶力得分,最高分為30分,POCD評定標(biāo)準(zhǔn)為MMSE評分低于術(shù)前2分以上。

2 結(jié)果

因血液標(biāo)本溶血和術(shù)后7 d內(nèi)非麻醉因素發(fā)生病情變化，如二次手術(shù)、術(shù)后輸血等剔除部分病人,共納入統(tǒng)計(jì)病例79例:DEX組40例,對照組39例。與T0時(shí)相比,DEX組血漿皮質(zhì)醇濃度僅在T1和T3時(shí)升高(P<0.05),而對照組血漿皮質(zhì)醇濃度在T1～T4時(shí)均明顯升高(P<0.01),且均高于DEX組(P<0.05),2組在T0和T5時(shí)組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。與術(shù)前1 d比較,僅對照組MMSE評分在術(shù)后1 d、3 d降低(P<0.05),且均低于DEX組(P<0.05),見表3。在術(shù)后7 d內(nèi),根據(jù)POCD評定標(biāo)準(zhǔn),DEX組有4例發(fā)生POCD(10.0%),而對照組有11例(28.2%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.255,P<0.05)。

表2 2組病人不同時(shí)點(diǎn)血漿皮質(zhì)醇濃度變化比較,pg/L)

注:與T0比較,*P<0.05;與DEX組比較,△P<0.05

表3 2組病人不同時(shí)間MMSE評分比較，分)

注:與術(shù)前1 d比較,*P<0.05;與DEX組比較,△P<0.05

3 討論

3.1 老年人POCD的易患因素和危害 老年病人因大腦儲備功能減少,表現(xiàn)為日常生活能力降低,對麻醉藥物敏感性增強(qiáng),容易發(fā)生POCD,另外,教育水平低、術(shù)前認(rèn)知損害、抑郁、手術(shù)方式也是重要因素。而大腦微栓塞、低灌注、全身炎癥反應(yīng)(尤其是體外循環(huán))和遺傳等也是造成短期POCD的重要原因,常常影響疾病的恢復(fù),延長住院時(shí)間,增加并發(fā)癥的發(fā)生率,嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致死亡。

3.2 皮質(zhì)醇增高引起老年人POCD的機(jī)制 有研究表明,圍術(shù)期皮質(zhì)醇濃度升高與POCD發(fā)生密切相關(guān)[4-5],因?yàn)楹ｑR有豐富的糖皮質(zhì)激素受體,皮質(zhì)醇水平增高可通過N-甲基-D天門冬氨酸受體和興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性、葡萄糖攝取障礙和鈣離子內(nèi)流增加等加速神經(jīng)元死亡,導(dǎo)致大腦邊緣系統(tǒng)海馬區(qū)細(xì)胞減少,還有海馬CA1、CA3區(qū)的腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子表達(dá)下降和齒狀回神經(jīng)元生長受抑,從而導(dǎo)致學(xué)習(xí)和記憶功能受到損害。另外,皮質(zhì)醇在抑制下丘腦去甲腎上腺素受體和5-羥色胺受體的同時(shí),也使得多巴胺受體功能亢進(jìn),進(jìn)一步損害認(rèn)知功能[6-7]。這些在彭文芳等[8]的研究中得到體現(xiàn)。術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)引起下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸活動(dòng)增強(qiáng),血中皮質(zhì)醇濃度明顯升高,術(shù)后創(chuàng)傷等因素使得皮質(zhì)醇回落減慢,這些可能會對海馬細(xì)胞產(chǎn)生損傷。

3.3 DEX對病人皮質(zhì)醇的影響 本研究發(fā)現(xiàn),插管、頭低腳高位建立二氧化碳?xì)飧?、拔管和術(shù)后早期創(chuàng)傷疼痛均引起了強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng),與T0相比,對照組血漿皮質(zhì)醇水平在T1～T4都升高,而DEX組皮質(zhì)醇水平僅在T1和T3升高,且在T1～T4均低于對照組,說明全麻期間持續(xù)應(yīng)用DEX可以有效抑制應(yīng)激反應(yīng),緩解血漿皮質(zhì)醇濃度的升高,其機(jī)制可能是DEX作用于腦干-藍(lán)斑區(qū)的α2腎上腺素受體發(fā)揮了鎮(zhèn)靜、催眠和抗交感作用[9],并且DEX還可作用于脊髓后角突觸前和中間神經(jīng)元突觸后膜α2腎上腺素受體使細(xì)胞超極化,抑制疼痛信號向高級中樞傳導(dǎo),并抑制下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路突觸前膜P物質(zhì)和其他傷害性肽類的釋放而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)[10-11]。這些使得下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸活動(dòng)受到抑制,糖皮質(zhì)激素分泌減少。

3.4 DEX對病人認(rèn)知功能的影響 術(shù)后1周發(fā)生的認(rèn)知功能障礙為早期POCD,通常持續(xù)1～5 d,與術(shù)前1 d比較,僅對照組MMSE評分在術(shù)后1 d、3 d降低,這與張奕文等[12]研究基本一致。對照組術(shù)后7 d內(nèi)POCD發(fā)生率高于DEX組,說明對照組圍術(shù)期麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷等刺激引起的皮質(zhì)醇增高可能使老年病人神經(jīng)系統(tǒng)退行性變更為嚴(yán)重。當(dāng)然,老年病人心血管功能減退,自我調(diào)節(jié)能力差,容易發(fā)生血壓波動(dòng),尤其對中樞神經(jīng)系統(tǒng),可能導(dǎo)致腦缺血缺氧損害而導(dǎo)致POCD。本研究中連續(xù)泵注DEX時(shí),血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,這對減少POCD發(fā)生可能也有一定的作用[13]。對于皮質(zhì)醇水平升高導(dǎo)致POCD也有不同的觀點(diǎn),戰(zhàn)海燕等[14]研究提出POCD的發(fā)生與皮質(zhì)醇水平無關(guān),可能其研究中應(yīng)激反應(yīng)控制很好,與麻醉前比較,皮質(zhì)醇總體水平無明顯升高或降低,沒有達(dá)到損害海馬區(qū)的程度。

綜上所述,DEX能減少老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)病人早期POCD的發(fā)生率,抑制應(yīng)激反應(yīng)，降低圍術(shù)期血漿皮質(zhì)醇水平是其可能作用機(jī)制之一,至于血漿皮質(zhì)醇升高導(dǎo)致老年病人發(fā)生早期POCD的風(fēng)險(xiǎn)界值,還有待深入研究。

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441021湖北省襄陽市,襄陽市中心醫(yī)院(湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院)麻醉科

張建峰,Email:kmmu163@163.com

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.04.025

2016-04-27)