李篤竽，劉麗麗，聶明朝，賀延斌，吳仁豐，潘新隆

(1.海南省婦幼保健院麻醉科，海南 海口 570206；2.海南醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院麻醉科，海南 ?？?570102；3.海南省婦幼保健院婦產(chǎn)科，海南 海口 570206)

羅哌卡因浸透的明膠海綿切口皮下植入對(duì)子宮切除術(shù)后疼痛的影響

李篤竽1，劉麗麗2，聶明朝3，賀延斌1，吳仁豐1，潘新隆1

(1.海南省婦幼保健院麻醉科，海南 ?？?570206；2.海南醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院麻醉科，海南 海口 570102；3.海南省婦幼保健院婦產(chǎn)科，海南 ?？?570206)

目的 探討羅哌卡因浸透的明膠海綿切口皮下植入對(duì)子宮切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。方法 選取2016年1月至2016年10月在海南省婦幼保健院接受擇期子宮切除術(shù)的240例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C三組各80例，A組采用羅哌卡因浸透的明膠海綿切口皮下植入進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，B組術(shù)后直接靜脈滴注0.5%羅哌卡因鎮(zhèn)痛，C組置入明膠海綿后注射0.9%生理鹽水，監(jiān)測(cè)并對(duì)比三組術(shù)后疼痛、血流動(dòng)力學(xué)等指標(biāo)。結(jié)果 A、B兩組患者術(shù)后1、4、8、12、24、48h的疼痛程度評(píng)分均低于同一時(shí)間點(diǎn)C組患者(F=51.204，P<0.05)，A、B兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛程度評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.276，均P>0.05)；A、B、C三組患者T0、T1、T2、T3、T4時(shí)刻的血氧飽和度(SpO2)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.057，均P>0.05)；A、C組患者T1、T2、T3、T4時(shí)刻的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)監(jiān)測(cè)值與本組T0時(shí)刻比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值分別為2.684、1.419，均P>0.05)，B組患者患者T1、T2時(shí)刻的MAP、HR監(jiān)測(cè)值與本組T0時(shí)刻比較降低(t值分別為13.085、10.684，均P<0.05)；A、C組患者的惡心嘔吐、頭痛發(fā)生率均低于B組(χ2值分別為18.279、10.833，均P<0.05)；A組的惡心嘔吐發(fā)生率高于C組(χ2=4.498，均P<0.05)。結(jié)論 羅哌卡因浸透的明膠海綿切口皮下植入對(duì)子宮切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果顯著，血流動(dòng)力學(xué)影響小，具有較高的臨床推廣價(jià)值。

羅哌卡因；明膠海綿；子宮切除術(shù)；鎮(zhèn)痛

術(shù)后疼痛是手術(shù)并發(fā)癥之一，不但會(huì)導(dǎo)致患者痛苦，還可以誘使機(jī)體出現(xiàn)心肺、凝血、腸胃、內(nèi)分泌等功能異常，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)[1]。術(shù)后鎮(zhèn)痛是術(shù)后疼痛的主要應(yīng)對(duì)方式之一，這種介入方式可將術(shù)后疼痛控制在可承受范圍內(nèi)，并同時(shí)降低患者相關(guān)并發(fā)癥率，提高手術(shù)療效。此外，術(shù)后鎮(zhèn)痛還可有效改善患者睡眠，增強(qiáng)患者術(shù)后免疫功能，提高患者術(shù)后恢復(fù)速度。本次研究對(duì)接受擇期子宮切除術(shù)的240例患者進(jìn)行了羅哌卡因浸透的明膠海綿切口皮下植入鎮(zhèn)痛治療，旨在分析這一鎮(zhèn)痛方式在子宮切除術(shù)后的臨床價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月至2016年10月在海南省婦幼保健院接受擇期子宮切除術(shù)的240例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C三組，每組各80例。A組年齡40～52歲，平均46.8±5.1歲，美國(guó)麻醉醫(yī)生協(xié)會(huì)(American Society of anesthesia doctors，ASA)分級(jí)：Ⅰ級(jí)53例、Ⅱ級(jí)27例，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)22.2±1.9kg/m2，手術(shù)時(shí)間50～83min，平均69.5±11.2 min。B組年齡40～52歲，平均46.1±4.9歲，ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)50例、Ⅱ級(jí)30例，BMI 22.0±1.7kg/m2，手術(shù)時(shí)間50～86min，平均70.2±10.5 min。C組年齡40～51歲，平均45.9±4.8歲，ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)56例、Ⅱ級(jí)24例，BMI 22.4±1.6kg/m2，手術(shù)時(shí)間55～85min，平均68.0±12.7 min。三組患者的年齡、BMI、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①ASA I～Ⅱ級(jí)；②年齡40～52歲，體重45～65kg；③均為擇期行全子宮切除的患者，經(jīng)病理學(xué)診斷為子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位癥等良性疾病患者；④術(shù)前心肺功能、血常規(guī)等檢查無(wú)異常；⑤本研究獲得患者的知情同意及醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①伴有生殖泌尿系統(tǒng)感染的患者；②合并凝血功能障礙；③既往具有腹部、泌尿系統(tǒng)手術(shù)病史；④伴有精神疾病、認(rèn)知功能障礙；⑤具有成癮性藥物病史。

1.2鎮(zhèn)痛方法

A組采用羅哌卡因浸透的明膠海綿切口皮下植入進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛：選用0.5%羅哌卡因1mL/cm(國(guó)藥準(zhǔn)字030H20523)浸透明膠海綿，并將其置于切口皮下。B組術(shù)后直接靜脈滴注5mL 0.5%羅哌卡因鎮(zhèn)痛：C組置入明膠海綿后注射10mL 0.9%生理鹽水，然后逐層縫合傷口，明膠海綿無(wú)需取出。監(jiān)測(cè)并對(duì)比三組術(shù)后疼痛、血流動(dòng)力學(xué)等指標(biāo)。

1.3觀察指標(biāo)

采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(visual analogue scale，VAS)對(duì)患者術(shù)后1、4、8、12、24、48h的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，患者根據(jù)自身疼痛程度在標(biāo)尺上進(jìn)行標(biāo)注，0分為無(wú)疼痛、10分為疼痛劇烈，評(píng)分越高疼痛越嚴(yán)重[3]。

監(jiān)測(cè)并對(duì)比兩三組患者術(shù)前(T0)、術(shù)后1h(T1)、術(shù)后8h(T2)、術(shù)后24h(T3)、術(shù)后48h(T4)時(shí)刻的平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)變化情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1三組患者的疼痛評(píng)分比較

A、B兩組患者術(shù)后1、4、8、12、24、48h的疼痛程度評(píng)分均低于同一時(shí)間點(diǎn)C組患者(F=51.204，P<0.05)，A、B兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛程度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.276，P>0.05)，見(jiàn)表1。

組別例數(shù)(n)術(shù)后1h術(shù)后4h術(shù)后8h術(shù)后12h術(shù)后24h術(shù)后48hA組804.12±1.14*4.50±1.58*3.29±1.06*#2.74±1.08*#1.83±0.77*#1.56±0.59*#B組804.20±1.36*4.47±1.44*3.08±1.12*#2.56±0.96*#1.63±0.81*#1.41±0.52*#C組805.11±1.59 5.50±1.52 5.11±1.474.33±1.30#3.98±1.17#2.96±1.08#

注：與C組比較*P<0.05，與術(shù)后1h比較#P<0.05。

2.2三組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

A、B、C三組患者T0、T1、T2、T3、T4時(shí)刻的SpO2水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.057，P>0.05)；A、C組患者T1、T2、T3、T4時(shí)刻的MAP、HR監(jiān)測(cè)值與本組T0時(shí)刻比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值分別為2.684、1.419，均P>0.05)，B組T1、T2時(shí)刻的MAP、HR監(jiān)測(cè)值與本組T0時(shí)刻比較降低(t值分別為13.085、10.684，均P<0.05)，見(jiàn)表2。

指標(biāo)組別例數(shù)(n)T0T1T2T3T4FPMAP(mmHg)A組8078.9±6.480.1±7.0#79.5±7.5#80.2±7.879.3±7.539.064<0.001B組8079.3±7.174.2±7.8*73.0±6.9*78.3±8.177.4±8.0C組8079.3±7.882.3±8.0#82.5±8.1#81.6±7.480.6±8.0HR(次/分鐘)A組8076.8±9.177.3±8.2#78.5±8.5#79.5±8.677.0±8.931.028<0.001B組8077.0±8.672.1±9.4*72.8±8.0*76.1±8.676.0±8.5C組8075.5±8.177.3±9.4#77.0±10.2#76.1±8.677.5±8.6SpO2(%)A組8096.62±1.3396.58±1.1496.55±1.2996.55±1.0896.58±1.282.0570.517B組8096.44±1.2796.33±1.0096.36±1.3196.40±1.1596.42±1.09C組8096.61±1.1796.63±1.3596.68±1.0496.68±1.2096.69±1.17

注：與T0時(shí)刻比較*P<0.05，與術(shù)后B組比較#P<0.05。

2.3三組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較

A、C組患者的惡心嘔吐、頭痛發(fā)生率均低于B組(χ2值分別為18.279、10.833，均P<0.05)；A組的惡心嘔吐發(fā)生率高于C組(χ2=4.498，P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 三組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

Table 3 Comparison of incidence of adverse reactions of patients among three groups[n(%)]

3討論

子宮切除術(shù)對(duì)患者盆腔解剖結(jié)構(gòu)改變較大，患者術(shù)中損傷也較大，麻醉消除后疼痛難忍，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)[4]。因此，術(shù)后需要給予患者有效的麻醉鎮(zhèn)痛操作，羅哌卡因是長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥物，其可通過(guò)抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道，進(jìn)而阻斷神經(jīng)興奮及神經(jīng)傳遞，生成麻醉效用[5]。

3.1子宮切除術(shù)后患者的疼痛評(píng)分

羅哌卡因作為臨床常用局麻藥物，其對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯效應(yīng)與濃度相關(guān)，通常0.2%左右的羅哌卡因在感覺(jué)神經(jīng)阻滯中具有較高療效，但其對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效果較差[6]。本次研究中，選取的鎮(zhèn)痛濃度為0.5%。從研究結(jié)果來(lái)看，A、B兩組患者術(shù)后1、4、8、12、24、48h的疼痛程度評(píng)分均低于同一時(shí)間點(diǎn)C組患者，A、B兩組患者術(shù)后個(gè)時(shí)間點(diǎn)疼痛程度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明0.5%羅哌卡因在子宮切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較佳，且置入明膠海綿后注射0.9%生理鹽水后鎮(zhèn)痛效果最佳。羅哌卡因?yàn)榧冏笮疆悩?gòu)體的一種，較右旋式異構(gòu)體類(lèi)麻醉藥物毒性更低，并且作用時(shí)間更長(zhǎng)，安全性更高[7]。這也是本次研究中選用這一藥物作為研究對(duì)象的根本原因。

3.2子宮切除術(shù)后患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

SpO2是人體血紅蛋白濃度及血液飽和度檢測(cè)指標(biāo)，是人體呼吸功能及動(dòng)脈血氧變化評(píng)估參數(shù)之一。MAP即一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)人體動(dòng)脈血壓的均值，高M(jìn)AP提示患者可能伴不同程度的心率過(guò)速。HR則是血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)常用指標(biāo)之一，成人正常心率在60～100次/分鐘。HR高表達(dá)與興奮、激動(dòng)、感染、發(fā)熱、缺氧、心力衰竭等疾病相關(guān)[8]。本次研究中，A、B、C三組患者T0、T1、T2、T3、T4時(shí)刻的SpO2水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A、C組患者T1、T2、T3、T4時(shí)刻的MAP、HR監(jiān)測(cè)值與本組T0時(shí)刻比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組患者患者T1、T2時(shí)刻的MAP、HR監(jiān)測(cè)值與本組T0時(shí)刻比較降低。這表明羅哌卡因在降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)上具有顯著價(jià)值，三組患者不同時(shí)段SpO2水平無(wú)明顯變化，并且A、C組患者不同時(shí)段MAP、HR水平也無(wú)較大變化。分析B組患者T1、T2時(shí)刻的MAP、HR低表達(dá)的原因可能與羅哌卡因直接注射的給藥方式導(dǎo)致羅哌卡因的低血壓、心率緩慢不良副作用效用增強(qiáng)有關(guān)。

3.3子宮切除術(shù)后患者的不良反應(yīng)發(fā)生率

鎮(zhèn)痛藥物通常均伴有不同類(lèi)型的毒副作用，如非甾體類(lèi)藥物常伴有惡心、頭暈、嘔吐等副作用，阿片類(lèi)藥物伴有惡心、嘔吐、便秘、尿潴留等副作用[8]。羅哌卡因也存在嘔吐、頭暈、焦慮的副作用，但這些副作用是可以通過(guò)劑量和給藥方式調(diào)整來(lái)加以控制的。本次研究中，A、C組患者給予羅哌卡因浸透的明膠海綿切口皮下植入鎮(zhèn)痛后，A、C組患者的惡心嘔吐、頭痛發(fā)生率均低于B組，提示羅哌卡因浸透的明膠海綿切口皮下植入鎮(zhèn)痛具有較低的毒副反應(yīng)，分析其原因可能與植入的明膠海綿可將羅哌卡因藥效緩慢釋放，藥物的毒副作用被稀釋[9]。此外，A組的惡心、嘔吐發(fā)生率高于C組，則表明生理鹽水稀釋可以進(jìn)一步降低羅哌卡因的毒副作用。

本次研究巧妙的應(yīng)用明膠海綿浸透羅哌卡因后子宮切除患者進(jìn)行皮下植入鎮(zhèn)痛，這種新型的術(shù)后鎮(zhèn)痛給藥方式不但可最大程度保留藥物的鎮(zhèn)痛療效，同時(shí)還可以通過(guò)明膠海綿緩慢釋放藥物來(lái)降低羅哌卡因的毒副效用。此外，本次研究的創(chuàng)新性在于明膠海綿浸透羅哌卡因植入麻醉的基礎(chǔ)上進(jìn)行了生理鹽水注射操作，這種稀釋技巧進(jìn)一步降低了羅哌卡因的毒副效用，并且對(duì)羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效用無(wú)影響，是一種具有高價(jià)值的術(shù)后鎮(zhèn)痛給藥方案。

綜上所述，羅哌卡因浸透的明膠海綿切口皮下植入對(duì)子宮切除術(shù)后對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小，如同時(shí)給予患者生理鹽水注射操作，患者鎮(zhèn)痛后不良反應(yīng)發(fā)生率將顯著降低。

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[專(zhuān)業(yè)責(zé)任編輯:安瑞芳]

Effects of incision subcutaneous implantation of ropivacaine soaked gelatin sponge on pain after hysterectomy

LI Du-yu1, LIU Li-li2, NIE Ming-chao3, HE Yan-bin1, WU Ren-feng1, PAN Xin-long1

(1.DepartmentofAnesthesia,MaternalandChildHealth-careHospitalofHainanProvince,HainanHaikou570206,China; 2.DepartmentofAnesthesia,SecondAffiliatedHospitalofHainanMedicalUniversity,HainanHaikou570102,China;3.DepartmentofObstetricsandGynecology,MaternalandChildHealth-careHospitalofHainanProvince,HainanHaikou570206,China)

Objective To investigate the analgesic effect of incision subcutaneous implant of ropivacaine soaked gelatin sponge after hysterectomy. Methods Altogether 240 patients receiving elective hysterectomy in Maternal and Child Health-care Hospital of Hainan Province from January to October in 2016 were selected and divided with random number table method into groups A, B and C with 80 cases in each group. Patients in group A were treated with incision subcutaneous implantation of ropivacaine soaked gelatin sponge for postoperative pain, patients in group B received direct infusion of 0.5% ropivacaine after operation for analgesia, and patients in group C were injected with 0.9% saline after gelatin sponge implantation. Postoperative pain and hemodynamic indexes of patients were monitored and compared among three groups. Results Pain score at 1, 4, 8, 12, 24 and 48 hours after operation of patients in group A and B was all lower than that at the same time point of patients in group C (F=51.204，allP<0.05). Pain score of patients between group A and B at each time point after operation had no statistical significance (F=1.276, allP>0.05). There was no significant difference in blood oxygen saturation (SpO2) level at T0, T1, T2, T3 and T4 among patients in group A, B and C (F=2.057, allP>0.05). Monitoring values of mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) at T1, T2, T3 and T4 of patients in group A and B were not significantly different from those of same group patients at T0 (Fvalue was 2.684 and 1.419, respectively, bothP>0.05). Monitoring value of MAP and HR of patients in group B at T1 and T2 were lower than those of same group patients at T0 (tvalue was 13.085 and 10.684, respectively, bothP<0.05). Incidences of nausea and vomiting and headache of patients in group A and C were both lower than those of patients in group B (χ2value was 18.279 and 10.833, respectively, bothP<0.05). Incidence of nausea and vomiting in group A was higher than that in group C (χ2=4.498,P<0.05). Conclusion Incision subcutaneous implantation of ropivacaine soaked gelatin sponge has significant analgesia effect after hysterectomy. It has small effect on hemodynamics and is highly worth spreading in clinical practice.

ropivacaine; gelatin sponge; hysterectomy; analgesia

2016-11-14

海南省衛(wèi)生計(jì)生行業(yè)科研資助項(xiàng)目(編號(hào)：15A200056)

李篤竽(1971-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事婦女兒童臨床麻醉工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.03.033

R713.4

A

1673-5293(2017)03-0320-03