郭芬芬，張建芳，黎 昱，徐 慧，徐 盈，程 璐，宋婷婷，李春艷

(第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710032)

[出生缺陷預(yù)防]

7738例羊水染色體核型分析

郭芬芬，張建芳，黎 昱，徐 慧，徐 盈，程 璐，宋婷婷，李春艷

(第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710032)

目的 探討羊水穿刺胎兒對(duì)7 738例妊娠中、晚期孕婦經(jīng)腹羊膜腔穿刺，染色體檢查的指征及羊水穿刺產(chǎn)前診斷的有效性和安全性。方法 采用羊水細(xì)胞原代培養(yǎng)，制備染色體，G顯帶進(jìn)行染色體核型分析。結(jié)果 7 738例羊水穿刺術(shù)中，檢出異常核型375例，異常率為4.85%。其中，21三體191例(51.34%)，18三體55例(14.79%)，13三體7例(1.88%)，22三體1例(0.27%)，多倍體2例(0.54%)，標(biāo)記染色體6例(1.61%)，性染色體異常44例(11.83%)(分別是12例47,XXY；4例47,XYY；10例47,XXX和18例45,X)，嵌合體8例(2.15%)，結(jié)構(gòu)異常61例(16.27%)。375例異常核型中，48例(12.90%)染色體異常是孕婦高齡，52例(13.99%)是血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)，120例(32.00%)是無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前篩查(NIPT)檢測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)，6例(1.61%)是不良孕產(chǎn)史，139例(37.63%)是超聲異常，8例(2.15%)是夫妻一方染色體異常，2例(0.54%)有家族遺傳病史。結(jié)論 在產(chǎn)前診斷過(guò)程中，要結(jié)合血清學(xué)篩查結(jié)果、NIPT檢測(cè)、超聲檢查和侵入性產(chǎn)前診斷方法的聯(lián)合應(yīng)用，以避免染色體異常患兒的出生，提高我國(guó)人口素質(zhì)。

羊水穿刺；產(chǎn)前診斷；核型分析；染色體

染色體異常，?？蓪?dǎo)致胎兒多器官、多系統(tǒng)的先天性發(fā)育畸形。大多數(shù)染色體異?；純捍嬖诿黠@的智力低下、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、畸形等異常表現(xiàn)，目前尚無(wú)有效的治療方法。因此，做好產(chǎn)前診斷是降低出生缺陷發(fā)生率，預(yù)防染色體異常胎兒出生的有效措施。對(duì)此，本資料對(duì)7 738例高危孕婦進(jìn)行羊水穿刺產(chǎn)前診斷的指征及結(jié)果進(jìn)行分析，以期在不斷提高產(chǎn)前診斷準(zhǔn)確率的情況下,更好地把握產(chǎn)前診斷的指征，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料

自2012年1月至2016年6月來(lái)第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科門(mén)診和遺傳咨詢門(mén)診的7 738例孕中、晚期(18～36周)高危孕婦，進(jìn)行產(chǎn)前診斷的指征有：高齡、血清學(xué)篩查異常、無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前篩查(noninvasive prenatal test，NIPT)高風(fēng)險(xiǎn)、不良孕產(chǎn)史、胎兒超聲異常、夫妻一方染色體異常、家族遺傳病史及其他(包括孕期服藥、接觸致畸因子和病毒感染等)。

1.2方法

受檢者妊娠孕周均在18～36周，B超定位經(jīng)腹部羊水穿刺取樣，每次取材的羊水量為20～30mL。將新鮮的羊水移入15mL離心管1 500r/min離心5min，去上清留沉淀0.5mL，分別接種于兩個(gè)培養(yǎng)瓶中，加入羊水細(xì)胞培養(yǎng)基，5～7天換液一次，培養(yǎng)8～10天后收獲細(xì)胞。用胰酶消化細(xì)胞，將細(xì)胞移入離心管中2 000r/min離心，用含1%檸檬酸鈉和0.075氯化鉀(1:1)的低滲液低滲15min后，3:1(甲醇：冰醋酸)的固定液預(yù)固定，1 500r/min離心棄上清，再固定兩次后，常規(guī)制片，G顯帶，然后進(jìn)行羊水細(xì)胞染色體核型分析。每份標(biāo)本至少計(jì)數(shù)20個(gè)分裂相，分析5～10個(gè)核型。

2結(jié)果

2.1高危孕婦產(chǎn)前診斷指征和異常核型檢出率

在7 738例羊水標(biāo)本中，高危孕婦產(chǎn)前診斷指征的分布為，高齡孕婦(≥35歲)占17.95%，血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)占35.53%，NIPT檢測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)占2.51%，不良孕產(chǎn)史占6.11%，超聲異常占30.81%，夫妻一方染色體異常占0.22%，家族遺傳病史占0.59%，其他(孕期服藥、病毒感染、接觸致畸因子等)占6.28%。在7 738例羊水標(biāo)本中，異常核型陽(yáng)性檢出率方面，高齡孕婦為3.46%，血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)為1.89%，NIPT檢測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)為61.86%，不良孕產(chǎn)史為1.27%，超聲異常為5.83%，夫妻一方染色體異常為47.06%，家族遺傳病史為4.35%，對(duì)孕期服藥、病毒感染、接觸致畸因子等未發(fā)現(xiàn)胎兒染色體異常，見(jiàn)表1。

表1 7 738例受檢者產(chǎn)前診斷的指征

Table 1 Prenatal diagnosis indications of 7 738 subjects

指征例數(shù)(n)百分率(%)異常核型(n)陽(yáng)性檢出率(%)高齡孕婦(≥35歲)138917.95483.46血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)274935.53521.89NIPT檢測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)1942.5112061.86不良孕產(chǎn)史4736.1161.27超聲異常238430.811395.83夫妻一方染色體異常170.22847.06家族遺傳病史460.5924.35其他4866.2800.00合計(jì)77381003754.85

2.2 胎兒染色體異常核型比例分析

在7 738例羊水穿刺術(shù)中，異常核型375例，異常檢出率為4.85%。在375例異常核型中，21三體191例(51.34%)，18三體55例(14.79%)，13三體7例(1.88%)，22三體1例(0.27%)，多倍體2例(0.54%)，標(biāo)記染色體6例(1.61%)，性染色體異常44例(11.83%)(分別是12例47,XXY；4例47,XYY；10例47,XXX和18例45,X)，嵌合體8例(2.15%)，結(jié)構(gòu)異常61例(16.27%)。染色體結(jié)構(gòu)異常中，其中染色體易位47例，缺失6例，插入4例，重復(fù)3例，等臂染色體1例，見(jiàn)圖1。

圖1 異常核型分布圖

Fig.1 Distribution of abnormal karyotype

2.3 胎兒染色體異常與產(chǎn)前診斷羊水穿刺指征的關(guān)系

在375例異常核型中，48例(12.90%)染色體異常是孕婦高齡，52例(13.99%)染色體異常是血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)，120例(32.00%)染色體異常是NIPT檢測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)，6例(1.61%)染色體異常是不良孕產(chǎn)史，139例(37.63%)染色體異常是超聲異常，8例(2.15%)染色體異常是夫妻一方染色體異常，2例(0.54%)有家族遺傳病史，見(jiàn)表2。

2.4 無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)與羊水核型產(chǎn)前診斷比對(duì)結(jié)果

在194例NIPT高風(fēng)險(xiǎn)病例中，21三體高風(fēng)險(xiǎn)88例，13三體高風(fēng)險(xiǎn)8例，18三體高風(fēng)險(xiǎn)18例，提示性染色體異常41例及其他染色體異常(缺失或者重復(fù))39例。實(shí)際經(jīng)羊水染色體核型分析確診的21三體為81例，13三體2例，18三體13例，性染色體異常21例，4號(hào)和7號(hào)染色體缺失2例，14號(hào)染色體重復(fù)1例，共計(jì)120例。本資料數(shù)據(jù)顯示，NIPT 21三體的準(zhǔn)確度為91.67%，13三體的準(zhǔn)確度為25.00%，18三體的準(zhǔn)確度為70.59%，性染色體異常準(zhǔn)確度為51.22%，其他染色體的缺失或者重復(fù)的準(zhǔn)確度為7.69%?？傮w的篩查準(zhǔn)確度為61.86%，見(jiàn)表3。

表2 異常核型與產(chǎn)前診斷羊水穿刺指征的關(guān)系[n(%)]

(轉(zhuǎn)下表)

(續(xù)上表)

異常核型例數(shù)(n)高齡血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)NIPT檢測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)不良孕產(chǎn)史超聲異常夫妻一方染色體異常家族遺傳病史69,XXX21(50.00)0001(50.00)00標(biāo)記染色體62(33.33)1(16.67)01(16.67)2(33.33)00易位472(4.26)13(27.66)03(6.38)21(44.68)7(14.89)1(2.13)缺失4002(50.00)04(100.00)00插入400004(100.00)00重復(fù)21(50.00)01(50.00)01(50.00)00等臂染色體100001(10.00)00嵌合體82(25.00)02(25.00)04(50.00)00合計(jì)37548(12.80)52(13.87)120(32.00)6(1.60)139(37.07)8(2.13)2(0.53)

表3 NIPT高風(fēng)險(xiǎn)與羊水核型產(chǎn)前診斷比對(duì)結(jié)果

Table 3 Comparison of NIPT high-risk categories and amniotic fluid karyotype prenatal diagnosis

3 討論

3.1高危孕婦產(chǎn)前診斷的指征

本研究納入的產(chǎn)前診斷高危孕婦中，高齡孕婦(≥35歲)占17.95%，血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)占35.53%，NIPT檢測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)占2.51%，不良孕產(chǎn)史占6.11%，超聲異常占30.81%，夫妻一方染色體異常為0.22%，家族遺傳病史0.59%，其他(孕期服藥、病毒感染、接觸致畸因子等)占6.28%。在7 738例羊水標(biāo)本中，異常核型陽(yáng)性檢出率方面，高齡孕婦為3.46%，血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)為1.89%，NIPT檢測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)為61.86%，不良孕產(chǎn)史為1.27%，超聲異常為5.83%，夫妻一方染色體異常為0.22%，家族遺傳病史為0.59%，其他(孕期服藥、病毒感染、接觸致畸因子等)未發(fā)現(xiàn)染色體異常?？梢猿醪娇闯?，在我院超聲異常者、高齡孕婦及血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)者為進(jìn)行羊水穿刺染色體核型分析的主要構(gòu)成人群。

3.2 孕中期超聲異常與胎兒染色體異常的關(guān)系

許多超聲檢查異常指征與胎兒染色體異常密切相關(guān)，如胎兒水腫、心臟畸形，骨骼發(fā)育異常，胎兒頸部水囊瘤，胎兒十二指腸狹窄或閉鎖，中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，前腹壁異常，消化泌尿系統(tǒng)異常，面部異常等[1]。這些超聲檢查的結(jié)構(gòu)異常往往提示胎兒可能存在染色體異常。本研究中發(fā)現(xiàn)10例21三體、8例18三體、1例13三體、1例三倍體與心臟發(fā)育畸形有關(guān)；3例45,X與胎兒頸部水囊瘤有關(guān)；5例18三體和1例13三體與胎兒水腫相關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道，一些超聲檢查軟指標(biāo)異常，也與胎兒染色體異常相關(guān)，在整個(gè)孕期具有臨床指導(dǎo)意義[1]。如頸項(xiàng)軟組織增厚、側(cè)腦室增寬、脈絡(luò)膜囊腫、心室強(qiáng)回聲、腎盂分離、長(zhǎng)骨短小、后顱窩增寬、鼻骨缺失或發(fā)育不良、單臍動(dòng)脈、羊水過(guò)多或過(guò)少等。本研究發(fā)現(xiàn)8例21三體和1例18三體與頸項(xiàng)軟組織增厚相關(guān)；6例18三體與脈絡(luò)膜囊腫有關(guān)；6例21三體與心室強(qiáng)光點(diǎn)有關(guān)。目前超聲結(jié)構(gòu)異?；蜍浿笜?biāo)異常已成為產(chǎn)前胎兒畸形篩查的輔助手段，且超聲檢查畸形越多，則其染色體異常的可能性越大[2]。因此，當(dāng)出現(xiàn)這些超聲異常時(shí)，不管孕婦是否高齡，血清學(xué)篩查或NIPT檢測(cè)結(jié)果是否正常，均應(yīng)建議孕婦行羊水穿刺產(chǎn)前診斷檢查胎兒染色體是否正常。

3.3高齡與胎兒染色體異常的關(guān)系

目前國(guó)家開(kāi)放二孩政策，越來(lái)越多的孕婦高齡，由于卵細(xì)胞的老化學(xué)說(shuō)，卵細(xì)胞在形成受精卵后進(jìn)行減數(shù)分裂時(shí)出現(xiàn)減數(shù)不分離，更易生育染色體異常胎兒[3]。本研究中，1 389例高齡孕婦行羊水穿刺產(chǎn)前診斷，占產(chǎn)前診斷總?cè)藬?shù)的17.95%，檢出染色體異常核型48例，異常檢出率3.46%。其中，異常核型中與高齡相關(guān)的染色體數(shù)目異常如21三體、18三體、13三體、多倍體及性染色體異常共41例。因此，高齡一直都被視為產(chǎn)前診斷的獨(dú)立指征。無(wú)論是否伴有其他異常，均建議高齡孕婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷。

3.4無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)與胎兒染色體異常的關(guān)系

在本研究中，血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦是進(jìn)行產(chǎn)前診斷的主要群體，共2 749例，占35.53%，但其胎兒異常核型檢出率僅為1.89%。由于血清學(xué)篩查一直存在準(zhǔn)確率低，而羊水穿刺又是有創(chuàng)性的檢測(cè)，存在流產(chǎn)和宮內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，自NIPT技術(shù)的誕生[4]，無(wú)創(chuàng)傷，無(wú)流產(chǎn)和宮內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，檢測(cè)準(zhǔn)確率高，深受廣大孕婦的青睞。尤其是高通量測(cè)序技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使得21三體、13三體、18三體的篩查準(zhǔn)確程度幾乎接近于診斷水平的99%[5]。但是在本研究中194例NIPT檢測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)與羊水細(xì)胞核型分析的結(jié)果比對(duì)中，本資料數(shù)據(jù)顯示，NIPT 21 三體的準(zhǔn)確度為91.67%，13三體的準(zhǔn)確度為25.00%，18三體的準(zhǔn)確度為70.59%，性染色體異常準(zhǔn)確度為51.22%，其他染色體的缺失或者重復(fù)的準(zhǔn)確度為7.69%，總體的篩查準(zhǔn)確度為61.86%，大大低于文獻(xiàn)報(bào)道的準(zhǔn)確性。分析原因，首先本資料數(shù)據(jù)量少，小樣本的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可能有偏倚，還需進(jìn)一步擴(kuò)大檢測(cè)樣本量。其次在本院做羊水穿刺產(chǎn)前診斷的孕婦中，NIPT高風(fēng)險(xiǎn)除了21、18和13號(hào)染色體檢測(cè)，還有一些孕婦自述NIPT檢測(cè)有性染色體異?；蚱渌旧w的缺失或者重復(fù)，進(jìn)而進(jìn)行產(chǎn)前診斷，從而大大削弱了NIPT的檢測(cè)準(zhǔn)確率[6]。最后，本研究中發(fā)現(xiàn)1例NIPT檢測(cè)21三體高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，行羊水穿刺產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)胎兒染色體核型正常，后經(jīng)孕婦染色體檢測(cè)發(fā)現(xiàn)其孕婦本人為21三體患者。因此，需要提醒產(chǎn)科醫(yī)生的是，NIPT檢測(cè)也不是萬(wàn)能的，不能取代羊水穿刺產(chǎn)前診斷。我們要嚴(yán)格按照無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前的檢測(cè)適應(yīng)證篩選患者，保證NIPT檢測(cè)的準(zhǔn)確度。

3.5染色體平衡易位攜帶者與胎兒染色體異常的關(guān)系

穿刺指征為夫妻一方染色體異常攜帶者，胎兒染色體異常的檢出率為47.06%(8/17)，大多數(shù)表現(xiàn)為常染色體易位。染色體平衡易位攜帶者的親代在配子形成過(guò)程中，有1/18為正常配子，1/18為平衡易位攜帶，其余均為異常的非平衡易位核型，故其胎兒染色體異常的概率明顯增高[3]。因此，染色體易位攜帶者的夫婦，孕期必須進(jìn)行產(chǎn)前診斷，以明確胎兒是否合并染色體異常。必要時(shí)對(duì)胎兒進(jìn)行基因芯片檢測(cè)，明確胎兒是否伴有染色體微缺失或微重復(fù)。

羊水染色體核型分析是孕中、晚期產(chǎn)前診斷常用的方法，具有準(zhǔn)確、安全、有效的優(yōu)點(diǎn)。在產(chǎn)前診斷過(guò)程中，我們要結(jié)合血清學(xué)篩查結(jié)果、超聲檢查、NIPT檢測(cè)及侵入性產(chǎn)前診斷聯(lián)合應(yīng)用[7]，有效避免染色體異?；純旱某錾岣呶覈?guó)人口素質(zhì)。

[1]劉百靈,王遠(yuǎn)流,蔣建穗,等.孕期超聲篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形和軟指標(biāo)異常的臨床意義探討[J]. 中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志,2015,23(11):98-100.

[2]張璘,任梅宏,張曉紅,等.胎兒染色體異常與先天畸形類型關(guān)系的研究[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2013,29(2):106-109.

[3]黃嶺,姜濤,劉彩霞.羊水穿刺胎兒6632例染色體檢查的指征分析[J].廣東醫(yī)學(xué),2013,34(10):1589-1591.

[4]Futch T,Spinosa J,Bhatt S,etal.Initial clinical laboratory experience in noninvasive prenatal testing for fetal aneuploidy from maternal plasma DNA samples[J].Prenat Diagn,2013,33(6):569-574.

[5]Zhou Q,Pan L,Chen S,etal.Clinical application of noninvasive prenatal testing for the detection of trisomies 21, 18, and 13: a hospital experience[J].Prenat Diagn,2014,34(11):1061-1065.

[6]路興軍,陶華娟,王冰,等.山東濰坊地區(qū)29例性染色體異常的產(chǎn)前篩查與診斷[J].中國(guó)婦幼健康研究,2016,27(12):1483-1484,1497.

[7]Xiao H,Yang Y L,Zhang C Y,etal.Karyotype analysis with amniotic fluid in 12365 pregnant women with indications for genetic amniocentesis and strategies of prenatal diagnosis[J]. J Obstet Gynaecol, 2016,36(3):293-296.

[專業(yè)責(zé)任編輯：于學(xué)文]

Analysis of amniotic fluid chromosome karyotype of 7 738 cases

GUO Fen-fen, ZHANG Jian-fang, LI Yu, XU Hui, XU Ying, CHENG Lu, SONG Ting-ting, LI Chun-yan

(DepartmentofObstetricsandGynecology,FirstAffiliatedHospitaloftheFourthMilitaryMedicalUniversity,ShaanxiXi’an710032,China)

Objective To implement karyotype analysis of amniotic fluid cells of 7 738 pregnant women in the second trimester and third trimester of pregnancy, to explore indications of fetal chromosome examination by amniocentesis and to investigate the efficacy and safety of amniocentesis for prenatal diagnosis. Methods Abdominal amniocentesis was practiced under B-ultrasound guidance. Primary culture of amniotic fluid cells was implemented. Chromosome specimens were prepared and karyotype of amniotic fluid cells was analyzed with G-banding. Results There were 375 cases of abnormal karyotypes in 7 738 cases detected with amniocentesis, with an abnormal rate of 4.85%. Among them, 191 cases (51.34%) were trisomy 21, 55 cases (14.79%) trisomy 18, 7 cases (1.88%) trisomy 13, 1 case (0.27%) trisomy 22, and 2 cases (0.54%) polyploid. There were 6 cases (1.61%) with marker chromosome, 44 cases (11.83%) of sex chromosome abnormalities (12 cases of 47, XXY; 4 cases of 47, XYY; 10 cases of 47, XXX and 18 cases of 45, X), and 8 cases (2.15%) of chimeras. Sixty-one cases (16.27%) were structural abnormalities. Among 375 cases with abnormal karyotype, 48 cases (12.90%) with chromosome abnormality were pregnant women of advanced maternal age, 52 cases (13.99%) were at high risk of serological screening, 120 cases (32.00%) were at high risk of NIPT, 6 cases (1.61%) had history of abnormal pregnancy, 139 cases (37.63%) were abnormal in ultrasound founding, 8 cases (2.15%) had chromosomal abnormality in one spouse, and 2 cases (0.54%) had genetic disorders in family. Conclusion Karyotype analysis through amniocentesis is a common method for prenatal diagnosis in second and third trimester and for cause analysis of fetal malformation. Serological screening results, NIPT tests, ultrasonic examination and invasive prenatal analysis should be combined in prenatal diagnosis to effectively prevent birth of neonates with chromosomal abnormalities and improve quality of population.

amniocentesis; prenatal diagnosis; karyotype analysis; chromosome

2016-12-14

郭芬芬(1986-)，女，臨床檢驗(yàn)技師，碩士研究生，主要從事細(xì)胞遺傳學(xué)研究。

張建芳，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.03.036

R714.1

A

1673-5293(2017)03-0330-03