劉龍華+周黎明+龍春華

【摘要】目的研究甲狀腺功能減退癥（甲減）與隱匿性高血壓的相關(guān)性。方法在進(jìn)行甲狀腺功能檢查的1200例患者中，根據(jù)血清TSH、FT3、FT4結(jié)果，分別選取臨床甲減患者60例（臨床甲減組），亞臨床甲減患者60例（亞臨床甲減組），甲狀腺功能正常者60例（正常對照組）作為研究對象。測量三組患者的診室血壓、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓、身高和體重，比較三組的收縮壓、舒張壓、脈壓及24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓的水平，分析甲減對血壓的影響及甲減患者中各型高血壓的發(fā)病情況。結(jié)果排除年齡、性別、體重指數(shù)等因素的影響，24小時(shí)、日間、夜間的收縮壓和舒張壓及診室的收縮壓及脈壓差值在臨床甲減組、亞臨床甲減組及正常對照組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組間診室的舒張壓值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。臨床甲減組和亞臨床甲減組患有隱匿性高血壓的比例顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；亞臨床甲減組患有持續(xù)性高血壓和隱匿性高血壓的比例略高于臨床甲減組，但兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組間患有白大衣高血壓的比例無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論甲減患者中可能同時(shí)會伴有隱匿性高血壓，建議在甲減患者中，特別是亞臨床甲減患者中，與疑似高血壓的人群一樣，監(jiān)測24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓。

【關(guān)鍵詞】亞臨床甲狀腺功能減退癥；甲狀腺功能減退癥；隱匿性高血壓；高血壓

中圖分類號：R581.2；R544.1文獻(xiàn)標(biāo)識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.05.018

【Abstract】ObjectiveTo investigate the correlation between hypothyroidism and masked hypertension.Methods1200 patients who got thyroid function tests were enrolled in this study，and they were divided into 60 patients with clinical hypothyroidism（clinical hypothyroidism group），60 patients with subclinical hypothyroidism（subclinical hypothyroidism group） and 60 patients with normal thyroid function （control group） according to the serum TSH，F(xiàn)T3 and FT4 results.Office blood pressure，24hour ambulatory blood pressure，height and weight of these three groups were measured.Systolic blood pressure，diastolic blood pressure，pulse pressure level and 24hour ambulatory blood pressure of the three groups were compared.In addition，impact of hypothyroidism on blood pressure and the incidence of various types of hypertension on hypothyroidism patients were analyzed.ResultsExcluded the impact of age，gender，body mass index and other factors，difference of 24 hours，daytime，nighttime systolic and diastolic blood pressure as well as office systolic blood pressure and pulse pressure difference in the clinical hypothyroidism group，the subclinical hypothyroidism group and the control group was not statistically significant（P>0.05）.But difference of office systolic blood pressure of the three groups was statistically significant（P<0.05）.The clinical hypothyroidism group and the subclinical hypothyroidism group had higher rates of getting masked hypertension compared with the control group， difference was statistically significant（P<0.05）.In addition，the subclinical hypothyroidism group had slightly higher rate of getting persistent hypertension and masked hypertension than the clinical hypothyroidism group，but difference was not statistically significant（P>0.05）.The proportion of patients with whitecoat hypertension among the three groups shown no significant difference（P>0.05）.Conclusion Patients with hypothyroidism may also be accompanied by masked hypertension.We recommend that patients with hypothyroidism，especially those patients with subclinical hypothyroidism，should take 24hour ambulatory blood pressure monitoring，like what the suspected hypertension people do.

【Key words】subclinical hypothyroidism；hypothyroidism；masked hypertension；hypertension

甲狀腺激素對心血管具有很強(qiáng)的生物學(xué)效應(yīng)，甲狀腺功能異常可增加高血壓病的危險(xiǎn)性。在甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）和甲狀腺功能減退癥（甲減）患者中可以觀察到同時(shí)伴有高血壓病。甲狀腺全切除術(shù)后，左甲狀腺素替代治療停藥會導(dǎo)致血壓值升高，當(dāng)繼續(xù)使用左甲狀腺素后血壓恢復(fù)正常，說明即使是短期的臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥也可影響血壓，而亞臨床甲狀腺功能減退癥與血壓之間也存在相關(guān)性，尤其易導(dǎo)致舒張期高血壓[1]。隱匿性高血壓（Masked hypertension，MH）是指診室血壓正常，而24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓或家庭自測白天血壓高于正常血壓的現(xiàn)象[2]。與持續(xù)性高血壓一樣，MH與靶器官損害和心血管事件具有相關(guān)性。MH的出現(xiàn)可能早于持續(xù)性高血壓，長期的MH易發(fā)展成持續(xù)性高血壓，其左室質(zhì)量指數(shù)高于正常對照組[3]。因此，MH患者應(yīng)高度重視自身血壓，有必要對MH進(jìn)行早期研究，才能提供適宜的治療干預(yù)。在甲狀腺疾病患者中MH的患病率鮮有詳細(xì)研究。因此本次研究甲減對血壓的影響及新診斷的甲減患者中MH的發(fā)病率。

1對象與方法1.1研究對象與分組于2015年9月至2016年5月，在武警廣西總隊(duì)醫(yī)院初次進(jìn)行甲狀腺功能檢查的1200例患者中，根據(jù)血清TSH、FT3、FT4結(jié)果，分別選取臨床甲減患者60例（臨床甲減組），亞臨床甲減患者60例（亞臨床甲減組），甲狀腺功能正常者60例（正常對照組）作為研究對象。排除標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用影響甲狀腺功能或血壓的藥物者；既往有甲狀腺疾病或高血壓者；孕婦或哺乳期婦女；危重癥患者；年齡小于18或者大于70歲。

1.2方法（1）所有對象早晨空腹抽血，測血清TSH、FT3、FT4。（2）休息30 min后，取坐位，由同一主管護(hù)士按統(tǒng)一規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)用水銀血壓計(jì)測量右上肢血壓，測定3次并記錄，中間間隔3 min，3次血壓差值不超過4 mmHg，統(tǒng)計(jì)時(shí)取平均值，具體步驟參考2010版《中國高血壓防治指南》。（3）采用無創(chuàng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測儀監(jiān)測24 h血壓，具體步驟參考2010版《中國高血壓防治指南》。（4）測量身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)（BMI），BMI=體重（kg）/身高（m）2。（5）調(diào)查高血壓家族史、飲酒史、吸煙史（目前吸煙者：一生中連續(xù)或累積吸煙6個(gè)月或以上者，在調(diào)查前30天內(nèi)吸過煙的人；過去吸煙者：一生中連續(xù)或累積吸煙6個(gè)月或以上者，但在調(diào)查時(shí)已連續(xù)2年不再吸煙者；不吸煙者：從未吸煙者。）[4]及每日體力活動(dòng)情況。（6）血清TSH、FT3、FT4的檢測采用化學(xué)發(fā)光法。各指標(biāo)的正常參考范圍：TSH：0.35～4.94 mU/L，F(xiàn)T4：9.01～19.05 pmol/L，F(xiàn)T3：2.63～5.70 pmol/L。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）持續(xù)性高血壓：靜息狀態(tài)下，診室收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg。（2）隱匿性高血壓：診室血壓<140/90 mmHg，而24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓或家庭自測白天血壓≥l35/85 mmHg。（3）白大衣高血壓：診室血壓≥140/90 mmHg，而24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓或家庭自測白天血壓4.94 mU/L和FT4<9.01 pmol/L。（5）亞臨床甲減：TSH>4.94 mU/L，F(xiàn)T3、FT4在正常范圍內(nèi)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2結(jié)果2.1三組間一般情況比較三組間年齡、性別、BMI、高血壓家族史、飲酒史、每日體力活動(dòng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2三組間診室血壓和24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓的比較診室血壓的收縮壓值在三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。反之，診室血壓的舒張壓值在臨床甲減組、亞臨床甲減組明顯高于正常對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.041），而且臨床甲減組、亞臨床甲減組間也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.043）。24小時(shí)、日間、夜間的收縮壓和舒張壓及脈壓在三組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3三組間患有各型高血壓的比例比較亞臨床甲減組患有持續(xù)性高血壓的比例顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；臨床甲減組患有MH的比例顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）；亞臨床甲減組患有持續(xù)性高血壓和MH的比例高于臨床甲減組，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。三組間患有白大衣高血壓的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3討論與持續(xù)性高血壓一樣，MH對靶器官損害及心腦血管事件具有相關(guān)性。因此，MH患者應(yīng)高度重視自身血壓，有必要對早期MH進(jìn)行研究，才能提供適宜的治療干預(yù)。MH發(fā)病率為8%～10%[5]，而在甲狀腺疾病患者中的患病率鮮有詳細(xì)研究。

甲狀腺激素對心血管具有很強(qiáng)的生物學(xué)效應(yīng)，甲狀腺激素水平的變化可以調(diào)節(jié)血壓的水平。在甲亢和甲減患者中可以觀察到同時(shí)伴有高血壓病[6，7]。臨床甲減與舒張期高血壓具有相關(guān)性，一項(xiàng)對169名臨床甲減女性患者的研究顯示，高血壓患病率比正常對照組高近三倍（14.8%/5.5%）[1]。另一項(xiàng)對57例亞臨床甲減的女性患者的研究顯示，其平均舒張壓高于正常對照組[8]。這些研究與我們的結(jié)果具有相似之處，我們觀察發(fā)現(xiàn)無論是臨床甲減還是亞臨床甲減患者，其舒張壓值均明顯高于正常對照組。有學(xué)者對688例高血壓門診患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)伴有甲減患者26例，而這26例患者采用左甲狀腺素替代治療后其舒張壓明顯下降[9]。24小時(shí)、日間、夜間的收縮壓和舒張壓值在亞臨床甲減組稍高于臨床甲減組，這與以前的研究有相一致的地方，其機(jī)制可能是臨床甲減患者降低了交感神經(jīng)系統(tǒng)活性。這樣看來，嚴(yán)重的甲狀腺功能減退癥和明顯的血壓紊亂之間存在確切的關(guān)系。

有學(xué)者認(rèn)為MH實(shí)際是持續(xù)性高血壓的前驅(qū)癥狀[10]。目前促進(jìn)MH發(fā)展的高風(fēng)險(xiǎn)因素包括：老年人、2型糖尿病、青少年糖尿病、慢性腎臟疾病。此外，有幾個(gè)因素可以增加診室血壓，包括男性、飲酒、吸煙、肥胖、久坐不動(dòng)的生活方式及工作壓力。在甲減患者和正常對照組中，對于高血壓這些危險(xiǎn)因素，我們的研究發(fā)現(xiàn)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可排除這些相關(guān)因素的影響。亞臨床甲減組和臨床甲減組患有MH的比例顯著高于正常對照組，另外亞臨床甲減組的MH患病率高于臨床甲減組，但兩組差別不大，這可能與在亞臨床甲減患者中導(dǎo)致血壓升高的因素比降低血壓的相關(guān)因素更具有優(yōu)勢相關(guān)。亞臨床甲減組導(dǎo)致血壓升高的因素包括血管收縮、增加總外周阻力，而降低血壓的因素包括減少心輸出量、降低交感神經(jīng)系統(tǒng)活性、減少鈉的重吸收、降低腎小球?yàn)V過率。我們的研究表明，在甲狀腺功能減退癥的患者中，MH的發(fā)病率較高，大約為13.33%，特別是在亞臨床甲減組中患病率達(dá)到18.33%。

由于臨床甲減和亞臨床甲減患者中可能同時(shí)伴隨有MH，因此我們建議在甲減患者中，特別是亞臨床甲減患者中，應(yīng)與疑似高血壓的人群一樣對24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓進(jìn)行監(jiān)測。參考文獻(xiàn)[1]Fommei E，Iervasi G.The role of thyroid hormone in blood pressure homeostasis：evidence from shortterm hypothyroidism in humans[J].Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism，2002，87（5）：19962000.

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（收稿日期：2016-07-12修回日期：2016-10-20）

（編輯：潘明志）