黃常堅(jiān)++韋朝霞++岑遠(yuǎn)光++江南凱++溫冬華

【摘要】目的探討大黃碳酸氫鈉和微生態(tài)制劑對(duì)神經(jīng)外科重癥患者胃腸功能的影響，尋求一種減少神經(jīng)外科重癥患者胃腸功能并發(fā)癥的有效方法。

方法對(duì)2012年4月～2015年4月收治的90例神經(jīng)外科重癥患者隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，各45例，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用大黃碳酸氫鈉和微生態(tài)制劑進(jìn)行腸道調(diào)節(jié)。統(tǒng)計(jì)所有患者入院后1、3、5、7、14天胃腸功能障礙評(píng)分，應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率，恢復(fù)腸道內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間，1、7、14天GCS評(píng)分和腸道感染發(fā)生率。

結(jié)果治療組在7天、14天胃腸功能障礙評(píng)分、應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率、腸道感染發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），恢復(fù)腸道內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.01），GCS評(píng)分兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

結(jié)論早期應(yīng)用大黃碳酸氫鈉和微生態(tài)制劑能促進(jìn)神經(jīng)外科重癥患者胃腸功能恢復(fù)，并能減少其胃腸道并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】重癥；神經(jīng)外科；胃腸功能；大黃碳酸氫鈉；微生態(tài)制劑

中圖分類號(hào)：R651文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.01.010

Effect of rhubarb and sodium bicarbonate tablets combined with microecologics on gastrointestinal function in critically ill patients in neurosurgery department

[HJ1*2][HJ]

HUANG Changjian1，WEI Zhaoxia2，CEN Yuanguang1，JIANG Nankai1，WEN Donghua3

（1.Neurosurgery Department，2.Department of Traditional Chinese Medicine，3.Pharmacy Department，Wuzhou Peoples Hospital，Wuzhou 543000，China）

[HJ2][HJ]

【Abstract】ObjectiveTo discuss effect of rhubarb and sodium bicarbonate tablets combined with microecologics on gastrointestinal function in critically ill patients in neurosurgery department，so as to explore an effective method to reduce gastrointestinal complications for them.

Methods90 critically ill patients admitted to neurosurgery department were randomly divided into treatment group and control group，with 45 cases in each group.The two groups were given regular treatment，and based on which，the treatment group were added sodium bicarbonate tablets combined with microecologics.Gastrointestinal dysfunction score at d1，d3，d5，d7 and d14 after admission，incidence of stress ulcer，enteral nutrition recovery time，d1，d7 and d14 GCS scores and incidence of intestinal infection of all patients were counted.

ResultsGastrointestinal dysfunction score at d7 and d14，incidence of stress ulcer and incidence of intestinal infection of the treatment group were lower than those of the control group（P<0.05），enteral nutrition recovery time was shorter than that of the control group（P<0.01），and difference of GCS scores of the two groups was not statistically significant（P>0.05）.

ConclusionEarly application of rhubarb and sodium bicarbonate tablets combined with microecologics can promote recovery of gastrointestinal function and reduce gastrointestinal complications of critically ill patients in neurosurgery department.

【Key words】severe cases；neurosurgery department；gastrointestinal function；microecologics

神經(jīng)外科重癥患者經(jīng)常由于神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)的功能紊亂，致使胃腸道黏膜、運(yùn)動(dòng)功能受到抑制、損害，從而出現(xiàn)急性胃黏膜病變，引起上消化道出血、腸道蠕動(dòng)差、消化不良、菌群易位、菌群失調(diào)、二重感染等胃腸功能紊亂的表現(xiàn)，而胃腸功能在機(jī)體反應(yīng)中作用極為重要，被稱為應(yīng)激器官的中心[1]，所以促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，調(diào)整腸道菌群，并早期采用腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)減少患者胃腸道并發(fā)癥、改善患者預(yù)后及康復(fù)有重要作用。目前如何防治胃腸功能紊亂甚至衰竭已成為一個(gè)重要的醫(yī)學(xué)課題[2]，而現(xiàn)在各種方法在處理胃腸功能衰竭上均有一定的局限性[3]，中醫(yī)藥在預(yù)防胃腸功能衰竭中的應(yīng)用漸漸引起了醫(yī)學(xué)工作者的重視。為尋求一種有效調(diào)節(jié)神經(jīng)外科重癥患者胃腸功能的預(yù)防、治療方法，本研究抽取2012年4月～2015年4月收治的90例神經(jīng)外科重癥患者，進(jìn)行分組對(duì)照研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年4月～2015年4月收治的90例神經(jīng)外科重癥患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，各45例。本研究經(jīng)梧州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者/家屬均簽署知情同意書。本組患者男69例，女21例；年齡最大78歲，最小19歲，平均年齡51.6歲，顱腦損傷56例，自發(fā)性腦出血18例，動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血6例，腦梗死并腦疝8例，腦腫瘤術(shù)后2例。GCS評(píng)分3～8分，平均6.8分。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均為神經(jīng)外科住院患者；（2）重癥患者（GCS評(píng)分≤8）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時(shí)有消化道病史，胃腸復(fù)合傷，入院即出現(xiàn)消化道衰竭或多器官功能衰竭患者；（2）無法成功留置胃管者，或有留置胃管禁忌者；（3）其他原因無法進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)者；（4）在入院后14天內(nèi)死亡者。

1.3方法

應(yīng)用大黃碳酸氫鈉和微生態(tài)制劑的患者作為治療組，同時(shí)隨機(jī)抽取同樣達(dá)入選標(biāo)準(zhǔn)患者作為對(duì)照組，兩組均按神經(jīng)外科常規(guī)治療，治療組入院后即開始鼻飼大黃碳酸氫鈉片（福州海王福藥制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：300 mg/片，批號(hào)：1504150）每次2片，每日3次；微生態(tài)制劑（雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊，晉城海斯制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：210 mg/粒，批號(hào)：S19993065）每次2粒，每日3次。療程14 d。

1.4觀察指標(biāo)

（1）對(duì)所有患者入院后1、3、5、7、14天進(jìn)行胃腸功能障礙評(píng)分（按腸鳴音及排便情況評(píng)為0～3分）[4]，得分越高功能障礙越重；（2）應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率；（3）恢復(fù)腸道內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間；（4）兩組1、7、14天GCS評(píng)分（按睜眼、語言和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評(píng)為3～15分）[5]；（5）腸道感染發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料和率的比較采用χ2檢驗(yàn)，組內(nèi)計(jì)量資料比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。所收集數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.01統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2結(jié)果

2.1兩組患者胃腸功能障礙評(píng)分比較

入院用藥后，治療組胃腸功能障礙評(píng)分呈逐漸下降的趨勢，入院后第7天、14天的胃腸功能障礙評(píng)分明顯低于入院后第1天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；而對(duì)照組在入院后第5天胃腸功能障礙評(píng)分下降至最低水平，而后又逐漸升高。兩組入院后前3天胃腸功能障礙評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），入院后第7、14天治療組胃腸功能障礙評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.01）。見表1。

表1兩組患者胃腸功能障礙評(píng)分比較（n=45，分，±s）

組別入院后第1天入院后第3天入院后第5天入院后第7天入院后第14天

治療組1.53±0.811.42±0.811.16±0.710.73±0.50ab0.69±0.67ab

對(duì)照組1.47±0.791.56±0.871.16±0.851.24±0.771.40±1.03

t0.3560.79003.7263.876

P0.7230.4320.500<0.001<0.001

注；與入院后第1天比較，aP<0.05，與入院后第3天比較，bP<0.05。

2.2兩組患者腸道感染、應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率比較

治療組發(fā)生腸道感染4例（8.9%），應(yīng)激性潰瘍2例（4.4%），對(duì)照組發(fā)生腸道感染11例（24.4%），應(yīng)激性潰瘍9例（20.0%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值分別為3.920和5.075，P<0.05），治療組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。

2.3兩組患者GCS評(píng)分比較

兩組患者GCS評(píng)分在入院后1、7、14天比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療組恢復(fù)腸道內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.01）。見表2。

表2兩組患者入院后GCS評(píng)分及恢復(fù)腸道營養(yǎng)時(shí)間比較（n=45，±s）

組別第1天GCS評(píng)分（分）第7天GCS評(píng)分（分）第14天GCS評(píng)分（分）恢復(fù)腸道內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間（d）

治療組6.00±1.657.84±2.16a9.16±2.72a4.18±2.77

對(duì)照組6.00±1.737.38±2.39a9.02±3.14a6.53±4.77

t00.9580.2262.858

P0.5000.1700.4110.003

注：與入院后第1天GCS評(píng)分相比，aP<0.05。

3討論

神經(jīng)外科重癥患者存在高致死率、高致殘率的風(fēng)險(xiǎn)，救治上存在一定困難。而此類患者常在早期就出現(xiàn)胃腸功能紊亂甚至胃腸功能衰竭的表現(xiàn)，重者可能發(fā)展為多器官功能衰竭。神經(jīng)外科重癥患者容易出現(xiàn)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)的功能紊亂[6]，內(nèi)皮素的大量釋放，胃泌素的增高等導(dǎo)致了胃腸道運(yùn)動(dòng)功能受到抑制，胃腸黏膜血管收縮而導(dǎo)致局部組織缺血甚至出現(xiàn)胃腸功能衰竭，如急性胃黏膜病變、出血、潰瘍等[7]。同時(shí)因長期臥床致腸道蠕動(dòng)差、消化不良；部分患者長時(shí)間應(yīng)用抗菌藥物，破壞了腸道內(nèi)微生物屏障，從而出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)、易位、二重感染等；被殺滅的腸道細(xì)菌可釋放出大量的內(nèi)毒素?fù)p傷胃腸道，這些都可使早期腸道內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施受阻，容易引起胃腸功能衰竭，激發(fā)體內(nèi)白細(xì)胞系統(tǒng)致大量炎癥因子釋放，促發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）而導(dǎo)致多器官功能衰竭[8]。另外禁食時(shí)間過長易致胃腸消化功能下降、黏膜萎縮等弊端而不利于胃腸功能恢復(fù)，兩者互為因果容易形成惡性循環(huán)而致胃腸功能衰竭。而胃腸道是多器官功能衰竭的靶器官之一，同時(shí)又是多器官功能衰竭的啟動(dòng)器官[9]。本研究對(duì)照組中發(fā)生腸道感染11例（24.4%），應(yīng)激性潰瘍9例（20.0%），所以促進(jìn)腸功能恢復(fù)，調(diào)整腸道菌群，并早期采用腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)改善患者預(yù)后及康復(fù)有重要作用。

本研究中，入院后第7、14天治療組胃腸功能障礙評(píng)分低于對(duì)照組，入院后治療組得分呈逐漸下降的趨勢，而對(duì)照組在入院后第5天達(dá)最低，后又升高，與對(duì)照組在住院后并發(fā)腸道感染、應(yīng)激性潰瘍相關(guān)，治療組腸道感染、應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），由于胃腸功能障礙發(fā)生率較對(duì)照組明顯下降，所以得以早期恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，反之，早期的腸道內(nèi)營養(yǎng)同樣可以減少胃腸并發(fā)癥的發(fā)生；治療組恢復(fù)腸道內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）。以上結(jié)果表明大黃碳酸氫鈉聯(lián)合微生態(tài)制劑對(duì)促進(jìn)神經(jīng)外科重癥患者胃腸功能恢復(fù)，減少胃腸并發(fā)癥起到積極的作用，認(rèn)為主要與以下幾點(diǎn)有關(guān)。

現(xiàn)代藥理對(duì)大黃的研究表明[10～15]：①大黃能可提高胃腸組織內(nèi)前列環(huán)素/血栓素A2比值，改善腸道微循環(huán)，增加組織灌注，促進(jìn)胃腸道代謝，有助于早期恢復(fù)腸道營養(yǎng)；②大黃具有活血和止血的雙相功效，并可提高胃腸黏膜pH值，從而起到保護(hù)胃腸黏膜屏障的作用，并能有效防治腸道細(xì)菌易位；③大黃對(duì)胃黏膜上皮細(xì)胞凋亡有抑制作用，而對(duì)胃黏膜細(xì)胞增殖有促進(jìn)作用，從而達(dá)到保護(hù)胃黏膜和修復(fù)應(yīng)激性潰瘍的效果；④清除氧自由基，減輕胃腸道的炎癥反應(yīng)，而大黃碳酸氫鈉里含的碳酸氫鈉可中和胃酸，對(duì)修復(fù)胃黏液碳酸氫鹽屏障有幫助；⑤大黃對(duì)胃腸電活動(dòng)和腸蠕動(dòng)有改善作用，有助于腸內(nèi)毒素和腐敗物質(zhì)的清除。

而微生態(tài)制劑有如下作用：（1）可刺激機(jī)體單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，影響一氧化氮（NO）合成酶活性并調(diào)節(jié)胃黏膜合成NO，在自身發(fā)揮生物活性的同時(shí)還能刺激前列腺素（PGs）的環(huán)氧合酶活性與PGs，一同發(fā)揮胃黏膜保護(hù)作用。（2）直接補(bǔ)充足量的微生態(tài)制劑，可以通過調(diào)整失調(diào)的腸道菌群，而對(duì)病原菌有抑制或殺滅作用，微生態(tài)制劑中的益生菌定植后可以通過刺激淋巴濾泡，使分泌型免疫球蛋白 A（SigA）分泌增多，從而抑制病原菌定植，維持正常的腸道菌群生態(tài)，改善胃腸功能，減少胃腸道并發(fā)癥[16]。補(bǔ)充益生菌能促進(jìn)腸道優(yōu)勢菌恢復(fù)，重建神經(jīng)外科重癥患者腸道微生態(tài)環(huán)境的平衡[17]，減少腸道中內(nèi)毒素及尿素酶的含量，改善腸道內(nèi)微生態(tài)平衡，間接發(fā)揮了對(duì)胃腸黏膜的保護(hù)作用，從而減少了胃腸功能障礙的發(fā)生，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。另外，大黃與碳酸氫鈉配伍對(duì)健胃、增進(jìn)患者食欲、促進(jìn)消化功能的恢復(fù)有協(xié)同作用[18]。

本研究中兩組患者GCS評(píng)分在入院后1、7、14天比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與評(píng)估時(shí)間有關(guān)，如果延長評(píng)估時(shí)間可能會(huì)得到具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果。

綜上，應(yīng)用大黃碳酸氫鈉和微生態(tài)制劑對(duì)神經(jīng)外科重癥患者進(jìn)行治療可以改善其胃腸功能，減少胃腸道并發(fā)癥，使其能早期進(jìn)行腸道內(nèi)營養(yǎng)，糾正營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)患者早日康復(fù)，早日融入社會(huì)，走上工作崗位，產(chǎn)生社會(huì)效益。

參考文獻(xiàn)

[1]Miyano Go，Koga H，Okawada M，et al.Rectal mucosal dissection commencing directly on the anorectal line versus commencing above the dentate line in laparoscopyassisted transanal pullthrough for Hirschsprungs disease：prospective mediumterm followup[J].J Pediatr Surg，2015，50（12）：20412043.

[2]Meng J，Lin H.Application of transanal endoscopic microsurgery in anorectal diseases[J].Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi，2015，18（5）：423426.

[3]Shi X，Sun H，Zhou D，et al.Arctigenin attenuates lipopolysaccharideinduced acute lung injury in rats[J].Inflammation，2015，38（2）：623631.

[4]王今達(dá)，王寶恩.多臟器功能失常綜合征（MODS）病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，1995，7（6）：346347.

[5]王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢；湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：76.

[6]孟令文，裴榮權(quán)，張永明.微生態(tài)制劑對(duì)重型顱腦損傷患者腸黏膜屏障和炎癥反應(yīng)的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（11）：166170.

[7]余坤城，謝江霞，張曉瑜.不同劑量生大黃粉防治危重病患者胃腸并發(fā)癥的臨床研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（25）：7678，81.

[8]陳新河，肖奇明.多器官功能障礙綜合征的腸保護(hù)治療進(jìn)展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2014，21（2）：155158.

[9]Hsu MH，Yu YE，Tsai YM，et al.Combined enteral feeding and total parenteral nutritional support improves outcome in surgical intensive care unit patients[J].J Chin Med Assoc，2012，75（9）：459462.

[10]王幼黎，路樹強(qiáng)，高舉，等，腸道去污在全身炎癥反應(yīng)綜合征患者炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)中的作用[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2015，27（6）：484488.

[11]馬宇潔，寧波，李一粟，等.腦卒中患者急性期應(yīng)用生大黃預(yù)防消化道出血的療效觀察[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2011，17（2）：9394.

[12]陳德昌，馬麗瓊，劉紹澤.大黃對(duì)膿毒癥大鼠腸道細(xì)菌及其移位的影響[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2009，21（1）：1720.

[13]董耀，雷明君，胡美紅，等.大承氣湯加味聯(lián)合西藥治療急性胰腺炎28例臨床觀察[J].中醫(yī)雜志，2012，53（21）：18271830.

[14]何雷，任毅，陳春花，等.芒硝和大黃聯(lián)合脈沖式高容量血液濾過治療重癥急性胰腺炎的療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2014，21（2）：108111.

[15]王幼黎，路樹強(qiáng)，高舉，等.腹腔鏡手術(shù)在早期急性重癥膽源性胰腺炎治療中的作用（附16 例報(bào)告）[J].中國內(nèi)鏡雜志，2013，19（1）：9193.

[16]Bozzetti F. Immunonutrition in Gastrointestinal surGery[J].Br J Surg，2011，98（l）：3748.

[17]王威，岳妍，郝莉莉.微生態(tài)制劑治療抗生素相關(guān)性腹瀉臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（6）：12581260.

[18]陳娥，何梅.中藥大黃的合理配伍應(yīng)用[J].山西醫(yī)藥雜志，2011，40（1l）：1163.

（收稿日期：2016-10-24修回日期：2016-12-31）

（編輯：潘明志）