吳家森++殷海++鄭文

【關(guān)鍵詞】鼻內(nèi)鏡；上頜竇；淚前隱窩

中圖分類號(hào)：R765.9文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003蘇建偉1383.2017.01.026

上頜竇病變是耳鼻咽喉科常見病之一。上頜竇手術(shù)入路的選擇很多，傳統(tǒng)的經(jīng)典手術(shù)有通過(guò)唇齦處切開入路的柯陸氏和Denker術(shù)式，甚至鼻側(cè)切開、面中掀翻等都是以往上頜竇手術(shù)中經(jīng)常采用的術(shù)式。但上述術(shù)式存在術(shù)創(chuàng)較大、并發(fā)癥相對(duì)較多等缺點(diǎn)，其在臨床上應(yīng)用逐漸減少[1]。伴隨著鼻內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用以及鼻內(nèi)鏡技術(shù)的不斷提高，臨床上創(chuàng)新了很多鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)入路，基本可以取代柯陸氏和Denker術(shù)式，其不但能很好地完成上頜竇病灶切除，還具有創(chuàng)傷小、高清視野和最大程度保留鼻腔生理結(jié)構(gòu)功能等優(yōu)點(diǎn)[2]。在解剖方面：上頜竇處于上頜骨內(nèi)，呈金字塔形狀的空腔，其包含5個(gè)壁，前壁、后外側(cè)壁、上壁、下壁及內(nèi)側(cè)壁。對(duì)于上頜竇病變來(lái)說(shuō)，我們?cè)诒莾?nèi)鏡下無(wú)法通過(guò)后外側(cè)壁進(jìn)路手術(shù)，更不能通過(guò)上壁和下壁進(jìn)行手術(shù)，剩下僅供我們選擇的鼻內(nèi)鏡手術(shù)入路只有與鼻腔毗鄰的內(nèi)側(cè)壁和前壁。另一方面由于上頜竇解剖和原發(fā)上頜竇病變的特點(diǎn)，即使運(yùn)用多角度內(nèi)鏡，包括30°和70°硬性鼻內(nèi)鏡，同時(shí)借助各種角度彎曲器械，在鼻內(nèi)鏡下對(duì)上頜竇內(nèi)的處理也仍存在視野盲區(qū)和操作無(wú)法到達(dá)的區(qū)域[3～4]。故在鼻內(nèi)鏡下上頜竇手術(shù)中采用何種入路才能達(dá)到微創(chuàng)、視野充分暴露及方便操作的目的成了鼻內(nèi)鏡手術(shù)研究方面的熱點(diǎn)。本文通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，對(duì)目前鼻內(nèi)鏡下上頜竇手術(shù)入路方式進(jìn)行綜述如下。

1鼻內(nèi)鏡聯(lián)合改良柯陸氏入路

在上頜竇手術(shù)的發(fā)展歷程中，柯陸氏上頜竇根治術(shù)應(yīng)用至今已經(jīng)有100多年歷史。1893年美國(guó)的George Caldwell首次報(bào)道了經(jīng)唇齦溝在牙尖窩口鑿開上頜竇前壁進(jìn)路的上頜竇手術(shù)，而后臨床上將該手術(shù)進(jìn)路命名為柯陸氏進(jìn)路。隨著臨床上對(duì)上頜竇解剖了解的不斷深入、微創(chuàng)外科學(xué)的迅速發(fā)展，以及鼻內(nèi)鏡技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，傳統(tǒng)的柯陸氏進(jìn)路上頜竇手術(shù)已經(jīng)應(yīng)用甚少。有學(xué)者在柯蘇建偉陸氏入路基礎(chǔ)上聯(lián)合鼻內(nèi)鏡技術(shù)行上頜竇手術(shù)，臨床上將其稱為鼻內(nèi)鏡聯(lián)合改良柯陸氏入路，它是應(yīng)用經(jīng)柯陸氏進(jìn)路在上頜竇前壁小范圍開窗，然后借助鼻內(nèi)鏡進(jìn)入上頜竇竇腔，鼻內(nèi)鏡下聯(lián)合擴(kuò)大上頜竇自然口，在此基礎(chǔ)上暴露清除上頜竇病變。文春秀等[5]研究認(rèn)為，鼻內(nèi)鏡聯(lián)合改良柯陸氏入路治療慢性上頜竇病變一方面彌補(bǔ)了單一路徑術(shù)式存在的缺陷，有充分的視野觀察上頜竇內(nèi)病變，也有足夠的操作空間徹底清除上頜竇內(nèi)病灶，而且經(jīng)上頜竇在內(nèi)鏡下擴(kuò)大自然竇孔快捷可靠；另一方面同時(shí)能在鼻內(nèi)鏡處理竇口鼻道復(fù)合體的病變，解除竇口鼻道阻塞，通暢引流。

2中鼻道入路

上頜竇的正常引流通道自然開口位于中鼻道內(nèi)，故在鼻內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于臨床后，中鼻道入路是最早開展及應(yīng)用最廣泛的鼻內(nèi)鏡上頜竇手術(shù)的入路方式之一，手術(shù)的主要術(shù)式為中鼻道上頜竇開窗術(shù)（Middle meatus ant ro stomy，MMA） [6]。其手術(shù)入路過(guò)程主要是：切除鉤突，咬除篩泡，在此基礎(chǔ)上擴(kuò)大上頜竇自然開口，在內(nèi)鏡下探查上頜竇內(nèi)病變并徹底清除病變，同時(shí)盡量保留竇內(nèi)正?；蚩赡孓D(zhuǎn)的黏膜組織。其適應(yīng)于繼發(fā)竇口鼻道復(fù)合體病變的上頜竇炎性病變及上頜竇的部分良性病變，尤其對(duì)于上頜竇炎性病變，中鼻道上頜竇開窗術(shù)是首選。該術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn)：一方面在清除上頜竇病變的同時(shí)，可以處理鼻道竇口復(fù)合體的病變，解除竇口鼻道阻塞，重建上頜竇的通氣和引流；另一方面該術(shù)式操作方便，窗口開放率高，手術(shù)者較容易掌握該手術(shù)技巧[7]。隨著該手術(shù)入路在臨床上的廣泛開展，其也暴露出一些不足之處。許庚等學(xué)者[8]研究認(rèn)為，鉤突是竇口鼻道復(fù)合體的重要結(jié)構(gòu)之一，其對(duì)上頜竇具有天然的屏障作用。若切除鉤突，其屏障作用也隨之消失，外界氣流可以對(duì)中鼻道和鼻腔外壁造成直接的氣流沖擊，外界氣流中可能夾帶的各種致病因素如細(xì)菌、病毒、變應(yīng)原等都可以隨著氣流的沖擊直接進(jìn)入上頜竇腔。有研究表明[9]NO在正常的鼻腔及鼻竇中保持著較高的濃度，其通過(guò)抑制微生物（病毒、細(xì)菌和真菌）生長(zhǎng)及增強(qiáng)促進(jìn)鼻竇黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)活性清除微生物、毒素，達(dá)到對(duì)鼻及鼻竇宿主的防御作用。Kirihene等[10]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)患者在中鼻道上頜竇開窗后，隨著自然竇口擴(kuò)大而上頜竇內(nèi)NO水平反而下降，從而降低了上頜竇的抗感染能力，這很有可能是上頜竇術(shù)后反復(fù)感染的原因之一。另外因?yàn)楸莾?nèi)鏡的視野及手術(shù)器械問(wèn)題，經(jīng)中鼻道開窗口會(huì)存在一些內(nèi)鏡下無(wú)法窺視或手術(shù)器械無(wú)法探及的死角，如上頜竇前壁、淚前隱窩等。Hosemann等[4]通過(guò)應(yīng)用30°、45°、70°等多個(gè)角度的內(nèi)鏡經(jīng)中鼻道觀察上頜竇視野，發(fā)現(xiàn)外側(cè)的額隱窩、下方的齒槽隱窩以及前內(nèi)上的淚前隱窩是難以充分暴露的部位。

3下鼻道入路

在中鼻道入路上頜竇手術(shù)廣泛開展的同時(shí)，經(jīng)下鼻道入路的上頜竇手術(shù)也開始應(yīng)用于臨床。經(jīng)下鼻道入路的上頜竇手術(shù)主要是下鼻道上頜竇開窗術(shù)（Inferior meatus ant ro stomy， IMA），這是上頜竇內(nèi)側(cè)壁入路常選的方式，其提供了除上頜竇自然開口外的額外引流通道及手術(shù)操作視野、空間。手術(shù)的注意點(diǎn)：（1）為了充分暴露下鼻道，需作下鼻甲向內(nèi)側(cè)反轉(zhuǎn)骨折移位；（2）在確認(rèn)鼻淚管鼻腔開口的位置前提下結(jié)合病灶在上頜竇的位置來(lái)選擇開窗位置，從而避免損傷鼻淚管鼻腔開口；（3）為了避免黏膜撕脫，開窗時(shí)注意骨和黏膜需分別處理，即可以先切開或切除開窗部分的黏膜，在咬骨鉗咬除骨質(zhì)完成下鼻道開窗后，再處理黏膜，盡量保護(hù)正常黏膜[11]。該手術(shù)適用于不伴有竇口鼻道復(fù)合體的上頜竇炎性病變及良性病變，尤其病變局限于上頜竇底部者，亦經(jīng)常聯(lián)合中鼻道開窗處理復(fù)雜上頜竇病變。其優(yōu)點(diǎn)在于根除上頜竇內(nèi)病變的同時(shí)保留了完整的中鼻道結(jié)構(gòu)，更符合微創(chuàng)理念及不影響中鼻道竇口鼻道復(fù)合體的引流，同時(shí)提供額外的引流通道方便術(shù)后隨訪觀察[12]。但下鼻道開窗也存在以下缺點(diǎn)：因下鼻甲的存在導(dǎo)致手術(shù)操作空間受到一定程度的限制，術(shù)中操作相對(duì)不方便，鼻及內(nèi)鏡容易接觸血污，如果盲目擴(kuò)大開窗口有損傷鼻淚管潛在風(fēng)險(xiǎn)。

4聯(lián)合中鼻道及下鼻道開窗入路

在臨床治療中，有些復(fù)雜上頜竇病變無(wú)法單純從中鼻道或下鼻道開窗徹底清除病灶，這時(shí)往往需聯(lián)合中鼻道及下鼻道開窗。韓德民等[13]認(rèn)為，聯(lián)合中下鼻道開窗適用于上頜竇良性腫瘤、囊腫，上頜竇息肉，上頜竇真菌感染及上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤等。適用于上頜竇外側(cè)壁、后壁、前壁，以及上頜竇開口附近病變的清除。術(shù)中需注意在徹底清除病變的同時(shí)盡可能保留正常結(jié)構(gòu)組織，避免損傷鼻淚管。舒暢等人[14]研究認(rèn)為，鼻內(nèi)鏡下聯(lián)合中下鼻道開窗融合術(shù)治療上頜竇病變具有以下優(yōu)點(diǎn)：容易清除上頜竇病變及解除竇口鼻道復(fù)合體的病變；可從中、下鼻道操作內(nèi)鏡及手術(shù)器械，視野及手術(shù)空間更大；有利于術(shù)后隨訪觀察上頜竇內(nèi)情況及沖洗。

5上頜竇內(nèi)側(cè)壁切除入路

對(duì)于難治性上頜竇良性病變，尤其是上頜竇前壁、前內(nèi)下壁及底壁的病變，從鼻內(nèi)鏡下開窗入路往往難以徹底暴露及清除病灶，若在鼻內(nèi)鏡下充分切除上頜竇內(nèi)側(cè)壁則能夠充分暴露及清除上頜竇內(nèi)病灶。切除范圍可根據(jù)病灶需要上至眶底，下至鼻腔底，前界為鼻淚管，后界為上頜竇后壁。Rodriguez等[15]研究報(bào)道了改良擴(kuò)大上頜竇開窗術(shù)，其主要通過(guò)在中鼻道開窗后對(duì)下鼻甲前端及外側(cè)部作減容處理，從而達(dá)到擴(kuò)大手術(shù)視野及操作空間的目的，再聯(lián)合下鼻道開窗切除上頜竇內(nèi)壁。Wang等[16]報(bào)道了應(yīng)用改良上頜竇內(nèi)側(cè)壁切除術(shù)治療頑固性上頜竇炎，其主要在切除下鼻甲后2/3、保留前1/3基礎(chǔ)上，保留鼻淚管，在鼻淚管后方切除上頜竇內(nèi)壁來(lái)充分保留及清除上頜竇內(nèi)病變。Wormald 等[17]在鼻內(nèi)鏡下切除部分上頜骨內(nèi)側(cè)壁，聯(lián)合在犬齒窩上開窗，通過(guò)帶角度的切割器來(lái)完成對(duì)上頜竇前壁及前內(nèi)下部分內(nèi)翻性乳頭狀瘤的徹底清除，因?yàn)槭中g(shù)中需切除鼻淚管以及下鼻甲，故需再行鼻腔內(nèi)淚囊切開造口。雖然此術(shù)式在視野上對(duì)上頜竇腔內(nèi)的觀察幾乎無(wú)死角，但破壞了下鼻甲及鼻淚管，對(duì)鼻腔結(jié)構(gòu)損傷較大，對(duì)鼻腔及淚道的引流有著負(fù)面影響。馬有詳?shù)萚18]報(bào)道了下鼻甲反轉(zhuǎn)擴(kuò)大下鼻道入路上頜竇手術(shù)，在中鼻道開窗基礎(chǔ)上，沿下鼻甲附著處斜行向上剪斷下鼻甲前端約1 cm至水平段，骨折反轉(zhuǎn)下鼻甲，從而充分暴露下鼻道獲得更好的手術(shù)視野及空間，在辨認(rèn)保護(hù)鼻淚管開口后徹底切除下鼻道處上頜竇內(nèi)壁，這樣不但上頜竇術(shù)野充分顯露，操作空間大且方便，同時(shí)也保護(hù)了下鼻甲及鼻淚管結(jié)構(gòu)。

6淚前隱窩入路

上頜竇良性病變大都可以通過(guò)鼻內(nèi)鏡中鼻道開窗處理，部分可以通過(guò)下鼻道開窗處理如部分上頜竇囊腫，較復(fù)雜的可通過(guò)中鼻道、下鼻道聯(lián)合入路或上頜竇內(nèi)側(cè)壁切開手術(shù)。但對(duì)于病變累及齒槽隱窩、淚前隱窩的患者，以上入路則操作明顯受限。周兵等人[19]報(bào)道了鼻內(nèi)鏡下經(jīng)淚前隱窩入路上頜竇手術(shù)。其手術(shù)要點(diǎn)[20]：在鼻腔的外側(cè)壁，沿著下鼻甲前緣上方，自上而下弧形或縱向切開黏骨膜直至鼻底部，在切口黏骨膜下進(jìn)行分離至下鼻甲骨前端根部，在下鼻甲骨根部離斷，根據(jù)患者的病情將下鼻甲根上方的黏膜分離直至上頜竇自然開口，下鼻甲根下方黏膜分離至鼻淚管開口附近；辨認(rèn)下鼻甲前端附著處，以此處為定位，在此處用骨鑿鑿開或磨頭磨開上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)進(jìn)入上頜竇；根據(jù)患者上頜竇病變情況決定是否保留膜性鼻淚管，若病變未破壞鼻淚管則在去除上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)，同時(shí)以鼻淚管鼻腔開口為定位去除骨性鼻淚管并游離鼻淚管下端，形成膜性鼻淚管下鼻甲瓣并將其向內(nèi)側(cè)移位充分暴露上頜竇腔，若病變破壞鼻淚管則不保留。在鼻內(nèi)鏡下徹底清除上頜竇內(nèi)病變，部分上頜竇前壁、前內(nèi)下壁及齒槽隱窩病變可借助多角度內(nèi)鏡完成清除；完成病灶清除后清理術(shù)腔并復(fù)位膜性鼻淚管下鼻甲瓣，充分止血后縫合黏膜切口，避免術(shù)后粘連，根據(jù)病情需要可同時(shí)行下鼻道上頜竇開窗，方便術(shù)后術(shù)腔引流及術(shù)后隨訪觀察竇腔內(nèi)情況。淚前隱窩入路上頜竇手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷小，符合微創(chuàng)理念，配合各種角度的鼻內(nèi)鏡可以充分觀察整個(gè)上頜竇竇腔，包括上頜竇前壁、前下壁及齒槽隱窩等常規(guī)鼻內(nèi)鏡入路難以觀察的部位；手術(shù)操作空間大，能徹底清除病灶；暴露鼻淚管和下鼻甲，恢復(fù)后的術(shù)腔更符合鼻腔的正常結(jié)構(gòu)和功能。其適用于：經(jīng)上頜竇中鼻道開窗或聯(lián)合下鼻道開窗無(wú)法徹底清除的上頜竇良性病變，尤其是上頜竇前壁、前下壁及槽隱窩的良性病變；復(fù)發(fā)性的上頜竇良性病變，如乳頭狀瘤、上頜竇后鼻孔息肉等；累及上頜竇的上頜骨囊腫；侵犯翼腭窩或顳下窩的良性腫物等。筆者[21～23]也報(bào)道了鼻內(nèi)鏡淚前隱窩入路治療腫瘤基底部位于齒槽隱窩、淚前隱窩的上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤和累及上頜竇的上頜骨囊腫，并取得了良好的治療效果。王廣科等[24]認(rèn)為鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術(shù)治療復(fù)發(fā)性上頜竇內(nèi)翻乳頭狀瘤效果確切、創(chuàng)傷小，可將其作為首選治療方式。另外周兵、別遠(yuǎn)志等[25～26]也認(rèn)為鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路不但可以處理上頜竇病變，同時(shí)也可以由此入路經(jīng)上頜竇進(jìn)入翼腭窩及顳下窩，能充分暴露并清除該部位的病變。他們臨床實(shí)踐也表明，淚前隱窩入路是翼腭窩及顳下窩良性病變的首選微創(chuàng)手術(shù)方式，相對(duì)于傳統(tǒng)的擴(kuò)大上頜骨切除、面正中揭翻術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)野清晰、手術(shù)時(shí)間短、出血量少、并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。也有學(xué)者報(bào)道[27]在鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合淚前隱窩入路治療眶壁骨折，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、治療效果好等優(yōu)點(diǎn)。至于鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路在治療上頜竇惡性病變方面，臨床上開展病例尚少，治療效果還需要進(jìn)一步探討。

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)作，手術(shù)技巧、經(jīng)驗(yàn)的不斷提高，新的手術(shù)設(shè)備及器械的不斷問(wèn)世，鼻內(nèi)鏡下上頜竇手術(shù)還將會(huì)得到更大的發(fā)展。

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（收稿日期：2016-08-18修回日期：2016-10-08）

（編輯：潘明志）