劉 純，王 敏，李曉萍

(長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院艾滋病研究所，湖南 長(zhǎng)沙 410011)

·論著·

長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院23例艾滋病母嬰阻斷效果分析

劉 純，王 敏，李曉萍

(長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院艾滋病研究所，湖南 長(zhǎng)沙 410011)

目的 觀(guān)察人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)陽(yáng)性孕婦母嬰阻斷效果，摸索適合開(kāi)展的艾滋病母嬰阻斷預(yù)防模式。方法 回顧性分析某院2005—2015年23例HIV陽(yáng)性孕產(chǎn)婦的病例資料。結(jié)果 23例HIV陽(yáng)性孕產(chǎn)婦均接受了高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(HAART)及阻斷HIV母嬰傳播綜合干預(yù)服務(wù)。其中，12例HIV陽(yáng)性患者接受HAART后懷孕，10例在孕早期(28周內(nèi))檢出HIV陽(yáng)性而接受HAART治療，1例在孕28周后檢出HIV陽(yáng)性而接受HAART。23例HIV陽(yáng)性孕婦均娩出正常新生兒，嬰幼兒經(jīng)隨訪(fǎng)檢測(cè)均未感染HIV。結(jié)論 對(duì)HIV陽(yáng)性孕產(chǎn)婦進(jìn)行HAART是阻斷HIV母嬰傳播的關(guān)鍵，配合新生兒的預(yù)防性用藥和人工喂養(yǎng)等干預(yù)措施，能有效地預(yù)防HIV母嬰傳播。由專(zhuān)科醫(yī)生提供對(duì)HIV陽(yáng)性孕產(chǎn)婦的HAART，配合婦幼保健醫(yī)院提供產(chǎn)檢、分娩及嬰兒的預(yù)防性服藥，這種相互轉(zhuǎn)介的艾滋病母嬰阻斷模式有效率較高。

艾滋病; 人類(lèi)免疫缺陷病毒； 妊娠; 母嬰阻斷

[Chin J Infect Control，2017，16(4)：355-358]

艾滋病母嬰傳播是指感染了人類(lèi)免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)的婦女在懷孕、分娩或產(chǎn)后哺乳等過(guò)程中將HIV傳染給胎兒或嬰兒，導(dǎo)致胎兒或嬰兒感染的過(guò)程。母嬰傳播已成為15歲以下兒童HIV感染的最主要傳播途徑[1]，2007年底，聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署發(fā)布的報(bào)告顯示，全球存活的HIV感染者約3 320萬(wàn)人，其中15歲以下兒童約為250萬(wàn)，75%生活在發(fā)展中國(guó)家，而亞洲是艾滋病流行發(fā)展最快的地區(qū)，有1/4的新增病例出現(xiàn)在亞洲。HIV感染使全球新生兒死亡率增加了75%，2007年全球艾滋病死亡人數(shù)約201萬(wàn)，其中15歲以下兒童約33萬(wàn)人，艾滋病已成為全球兒童死亡的一個(gè)重要原因。中國(guó)自1985年發(fā)現(xiàn)首例艾滋病病例后，艾滋病的流行一直呈上升趨勢(shì)，感染和傳播范圍不斷擴(kuò)大，隨著育齡婦女感染HIV數(shù)量的增加，感染HIV的孕產(chǎn)婦發(fā)生母嬰傳播已成為艾滋病防控中令人關(guān)注的問(wèn)題。但隨著各種HIV母嬰阻斷干預(yù)措施的出現(xiàn)，HIV母嬰傳播發(fā)生率明顯下降?，F(xiàn)就回顧性總結(jié)某院近年來(lái)進(jìn)行艾滋病母嬰阻斷的病例，報(bào)吿如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料 2005年1月1日—2015年7月31日某院收治的HIV陽(yáng)性孕婦，共86例，其中15例選擇終止妊娠，在該院長(zhǎng)期接受高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(highly active antiretroviral therapy，HAART)隨訪(fǎng)并有分娩意愿的HIV陽(yáng)性孕婦29例，目前已完成生育患者23例，其中1例患者完成生育2次。這些患者均經(jīng)湖南省疾病預(yù)防控制中心(CDC)采用免疫印跡試驗(yàn)法檢測(cè)HIV抗體陽(yáng)性，均依據(jù)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)制定的標(biāo)準(zhǔn)確診，且在該院長(zhǎng)期接受HAART并隨訪(fǎng)。回顧性分析該23例患者的病例資料。

1.2 HIV咨詢(xún)及隨訪(fǎng)流程 在充分告知HIV陽(yáng)性孕婦及其家屬妊娠有可能加快艾滋病進(jìn)程，并且通過(guò)妊娠、分娩及哺乳可致母嬰傳播等風(fēng)險(xiǎn)的前提下，自愿選擇繼續(xù)妊娠，并采用HAART行母嬰阻斷。將選擇繼續(xù)妊娠的患者轉(zhuǎn)介到婦幼保健機(jī)構(gòu)對(duì)其常規(guī)孕期檢查、分娩，并指導(dǎo)產(chǎn)后嬰兒的喂養(yǎng)及體檢。產(chǎn)式選擇、嬰兒服藥及隨訪(fǎng)抽血檢測(cè)由婦幼保健院進(jìn)行。

1.3 阻斷方案 所有感染者無(wú)論CD4+T細(xì)胞水平及妊娠階段，均給予HAART，并告知其終身服藥，簽署抗病毒治療同意書(shū)。服藥前進(jìn)行CD4+T細(xì)胞、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、HBV抗體、HCV抗體、心電圖、腹部B超等常規(guī)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果選擇抗病毒藥物，首選方案：齊多夫定(zidovudine, AZT)+拉米夫定(lamividine, 3TC)+洛匹那韋/利托那韋(lopinavir/ritonavir, LPV/r)，妊娠前3個(gè)月避免使用依非韋倫(efavirenz, EFV)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Excel數(shù)據(jù)庫(kù)錄入，數(shù)據(jù)整理后采用SPSS 13.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 23例HIV陽(yáng)性孕婦，生育時(shí)年齡21～37歲，平均(25.52±3.46)歲。所有孕婦均為湖南籍，15例(65.22%)為初中或高中文化，12例(52.17%)為農(nóng)民及家庭主婦。均為經(jīng)異性性接觸途徑傳播，11例孕婦來(lái)自單陽(yáng)家庭，其配偶HIV抗體檢測(cè)為陰性。23例HIV陽(yáng)性孕婦的一般資料見(jiàn)表1。

表1 23例妊娠合并HIV陽(yáng)性患者的基本特征

2.2 HIV檢出及服藥情況 23例HIV陽(yáng)性孕婦，分娩前接受HAART時(shí)間平均為(15.29±13.91)個(gè)月。12例患者為接受HAART后懷孕，其余病例為懷孕后檢出HIV抗體陽(yáng)性開(kāi)始啟動(dòng)HAART，其中10例在孕早期(28周內(nèi))檢出服藥，1例在孕28周后檢出服藥。23例病例懷孕時(shí)CD4+T細(xì)胞在164～899個(gè)/μL之間，平均(410.41±207.66)個(gè)/μL，均無(wú)AIDS相關(guān)癥狀或機(jī)會(huì)性感染，8例患者存在輕度貧血，其余患者血常規(guī)、肝腎功能等基本正常，心電圖、腹部B超未發(fā)現(xiàn)明顯異常。23例HIV陽(yáng)性孕婦均接受了抗病毒治療。HAART方案為：(1)AZT+3TC+LPV/r 8例；(2)AZT+3TC+奈韋拉平(nevirapine, NVP) 7例；(3)替諾福韋(tenofovir disoproxil, TDF)+3TC+LPV/r 5例；(4)TDF+3TC+NVP 1例；(5)TDF+3TC+EFV 1例；(6)司他夫定(stavudine, D4T)+3TC+ LPV/r 1例。未發(fā)生嚴(yán)重毒副反應(yīng)，無(wú)換藥情況。12例患者分娩前在該院進(jìn)行了HIV病毒載量檢測(cè)，結(jié)果均<200 copies/mL。

2.3 分娩及嬰幼兒隨訪(fǎng)感染情況 所有HIV陽(yáng)性孕婦均轉(zhuǎn)介到該院產(chǎn)科及長(zhǎng)沙市婦幼保健醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)檢及分娩。23例中2例孕婦經(jīng)陰道自然分娩，未使用產(chǎn)鉗、胎頭吸引器等損傷性操作，其余均為剖宮產(chǎn)。23例HIV陽(yáng)性孕婦共娩出24名新生兒，均采取人工喂養(yǎng)。新生兒娩出后在6～12 h內(nèi)均服用AZT/NVP抗病毒口服液至出生后4～6周，所有新生兒服藥耐受性好，未見(jiàn)明顯毒副反應(yīng)。新生兒在產(chǎn)后6周及3個(gè)月采血進(jìn)行核酸檢測(cè)，并于18個(gè)月時(shí)進(jìn)行HIV抗體檢測(cè)，目前所有新生兒經(jīng)隨訪(fǎng)觀(guān)察均未發(fā)現(xiàn)HIV感染。見(jiàn)表2。

表2 23例HIV陽(yáng)性孕婦及其新生兒治療情況一覽表

3 討論

HIV屬于逆轉(zhuǎn)錄病毒科慢病毒屬中的人類(lèi)慢病毒組，主要存在于HIV感染者和AIDS患者的血液、精液、陰道分泌物、乳汁中，因此主要經(jīng)性接觸，血液及母嬰途徑傳播。HIV陽(yáng)性的母親可以在孕期、分娩期和哺乳過(guò)程中將HIV傳染給嬰兒。在不采取任何干預(yù)措施的情況下，HIV母嬰傳播概率在發(fā)達(dá)國(guó)家為15%～25%，發(fā)展中國(guó)家為25%～45%。根據(jù)中國(guó)CDC性病艾滋病防控中心發(fā)布的《2011年中國(guó)艾滋病疫情估計(jì)》，截至2011年底，我國(guó)存活的約78萬(wàn)HIV感染者和AIDS患者中，女性占28.6%，就傳播途徑而言，在78萬(wàn)HIV感染者和AIDS患者中，經(jīng)母嬰傳播占1.1%。多種因素可能影響HIV的母嬰傳播，包括HIV病毒株、母親病毒載量、分娩方式、破膜及喂養(yǎng)方式等[2]。

經(jīng)HAART后，HIV母嬰傳播發(fā)生率可明顯下降。有研究顯示，HAART是最有效的艾滋病母嬰阻斷方法，可以使母乳喂養(yǎng)兒童的感染率從35%降低至5%以下，使人工喂養(yǎng)兒童的感染率從25%降至2%以下[3]。根據(jù)聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署2012年發(fā)布的報(bào)告顯示，自2009年至2011年，在中低收入國(guó)家HIV陽(yáng)性孕婦中推廣HAART，使將近49萬(wàn)例嬰幼兒免受HIV感染[4]。兒童感染HIV的例數(shù)急劇下降，加勒比海地區(qū)下降32%，大洋洲下降36%，而在亞洲這一數(shù)據(jù)為12%。盡管成人感染HIV例數(shù)的減少有助于減少兒童感染HIV的風(fēng)險(xiǎn)，但HAART以及對(duì)嬰兒進(jìn)行的阻斷治療仍是兒童新發(fā)HIV感染急劇下降的首要原因。其次，HIV抗體陽(yáng)性孕產(chǎn)婦病例發(fā)現(xiàn)的時(shí)機(jī)，與對(duì)綜合阻斷措施的選擇及其效果有著重大影響[5]，母親體內(nèi)病毒載量越高，胎兒感染風(fēng)險(xiǎn)越大[6-8]。

由于HAART可有效抑制HIV的復(fù)制，很多研究均顯示HAART可減少HIV新發(fā)感染。如HPTN 052研究結(jié)果表明，及時(shí)啟動(dòng)HAART(發(fā)現(xiàn)即治療)可以使得單陽(yáng)家庭中HIV經(jīng)性途徑傳播風(fēng)險(xiǎn)降低96%。在烏干達(dá)Rakai進(jìn)行的一項(xiàng)有關(guān)單陽(yáng)家庭夫妻間傳播的研究顯示，如果陽(yáng)性一方接受HAART后病毒復(fù)制得到很好的抑制，血液中的病毒載量<400 copies/mL，則沒(méi)有觀(guān)察到夫妻間的HIV傳播[9]。非洲的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)接受HAART組中性伴侶的HIV新發(fā)感染減少了92%[10]。

艾滋病母嬰傳播需要多學(xué)科協(xié)作治療。在該院的觀(guān)察病例中，所有接受了HAART的HIV陽(yáng)性孕產(chǎn)婦所生嬰幼兒均未被感染，阻斷成功率達(dá)到100%，阻斷效果令人鼓舞。除了良好的服藥效果及依從性外，也與我們采取的與婦幼保健醫(yī)院無(wú)縫式連接，相互輔助，即該院提供HAART，婦幼保健醫(yī)院提供孕婦分娩及嬰兒服藥、隨訪(fǎng)的模式有關(guān)。根據(jù)我國(guó)艾滋病抗病毒治療手冊(cè)，建議HIV陽(yáng)性孕婦無(wú)論CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)為多少都應(yīng)進(jìn)行HAART，并且終身維持治療。所有HIV陽(yáng)性孕產(chǎn)婦均由該院提供HAART藥物及其隨訪(fǎng)，婦幼保健醫(yī)院接收到該院轉(zhuǎn)診的HIV陽(yáng)性孕婦后給予了優(yōu)質(zhì)的孕期保健。幫助其及早確定分娩醫(yī)院后，盡早到醫(yī)院待產(chǎn)。盡量避免可能增加HIV母嬰傳播危險(xiǎn)的會(huì)陰側(cè)切、人工破膜、使用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)、宮內(nèi)胎兒頭皮監(jiān)測(cè)等損傷性操作，減少在分娩過(guò)程中HIV傳播的概率。胎兒娩出后指導(dǎo)孕婦人工喂養(yǎng)，避免母乳喂養(yǎng)，并盡早進(jìn)行HIV檢測(cè)。本研究中23例HIV陽(yáng)性母親所生嬰兒無(wú)一例發(fā)生HIV感染，表明只要早期診斷、盡早啟動(dòng)HAART，就能達(dá)到滿(mǎn)意的母嬰阻斷效果。而這種相互轉(zhuǎn)診的模式在缺乏HIV陽(yáng)性孕婦處理能力的地區(qū)值得進(jìn)一步推廣。

綜上所述，目前長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院艾滋病母嬰阻斷成功率為100%，HAART可明顯降低HIV陽(yáng)性孕婦的母嬰傳播，使HIV陽(yáng)性孕婦娩出健康新生兒，滿(mǎn)足其生育愿望。由定點(diǎn)醫(yī)院的專(zhuān)科醫(yī)生提供HIV陽(yáng)性孕婦的HAART，婦幼保健醫(yī)院提供孕婦產(chǎn)檢、分娩及嬰幼兒服藥、隨訪(fǎng)的艾滋病母嬰阻斷的相互轉(zhuǎn)介模式有效率較高，值得進(jìn)一步推廣實(shí)施，并在以后的實(shí)施過(guò)程中進(jìn)一步規(guī)范和完善。

[1] Joint United Nations Programme on HIV/AIDS. AIDS epidemic update: December 2005[R]. UNAIDS/WHO, 2005.

[2] Ogundele MO，Coulter JB. HIV transmission through breastfeeding : problems and prevention[J]. Ann Trop Paediatr, 2003, 23(2): 91-106.

[3] Mrus JM, Tsevat J. Cost-effectiveness of interventions to reduce vertical HIV transmission from pregnant women who have not received prenatal care[J]. Med Decis Making, 2004, 24(1): 30-39.

[4] Joint United Nations Programme on HIV/AIDS. UNAIDS Report on the global AIDS epidemic, 2012 [R]. UNAIDS/WHO, 2012.

[5] World Health Organization . Antiretroiral drugs for treating pregnant women and prewenting HIV infection in infant[EB/OL].(2004)[2015-02-15]. http: //www. who.int/hiv/pub /mtct/en/ arvdrugswomenguidelinesfinal.pdf.

[6] 吳雪春, 張?jiān)? 桂希恩, 等.中國(guó)中部地區(qū)HIV母嬰傳播狀況調(diào)查及其相關(guān)因素分析[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2007, 28(6):782-785.

[7] Horwood C, Haskins L, Vermaak K, et al. Prevention of mother to child transmission of HIV (PMTCT) programme in KwaZulu-Natal, South Africa: an evaluation of PMTCT implementation and integration into routine maternal, child and women’s health services[J]. Trop Med Int Health, 2010,15(9): 992-999.

[8] 李燕.艾滋病母嬰傳播預(yù)防進(jìn)展[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2012, 33(11):1-3.

[9] Quinn TC, Wawer MJ, Sewankambo N, et al. Viral load and heterosexual transmission of human immunodeficiency virus type 1[J]. N Engl J Med, 2000, 342： 921-929.

[10] Donnell D,Baeten JM, Kiarie J, et al. Heterosexual HIV-1 transmission of antiretroviral therapy : a prospective cohort analysis[J]. Lancet, 2012, 375(9731): 2092-2098.

(本文編輯：周鵬程)

Blocking efficacy of 23 cases of mother to child transmission of acquired immunodeficiency syndrome in the First Hospital of Changsha

LIUChun，WANGMin，LIXiao-ping

(InstituteofAcquiredImmunodeficiencySyndrome,TheFirstHospitalofChangsha,Changsha410011,China)

Objective To observe the blocking efficacy of mother to child transmission (MTCT) in pregnant women with positive human immunodeficiency virus(HIV), and explore proper MTCT blocking mode for acquired immunodeficiency syndrome.Methods Clinical data of 23 HIV-positive pregnant women in a hospital from 2005 to 2015 were retrospectively analyzed.Results All 23 HIV-positive pregnant women received highly active antiretroviral therapy (HAART) and comprehensive intervention for blocking MTCT of HIV. Among these women, 12 got pregnant after receiving HAART, 10 were detected positive HIV in early pregnancy (within 28 weeks) and then received HAART, 1 was detected positive HIV 28 weeks after pregnancy and then received HAART. 23 HIV-positive pregnant women all delivered normal newborns, follow-up observation of babies found no HIV infection.Conclusion HAART for HIV-positive pregnant women is the key to block MTCT of HIV, combined with preventive medication and artificial feeding of newborns, HAART can effectively prevent MTCT. Mutual blocking mode, such as HAART for HIV-positive pregnant women by specialists, pregnancy check-up, and preventive medicine for infants provided by maternity and child care hospital, is highly efficiency.

acquired immunodeficiency syndrome； human immunodeficiency virus; pregnancy； mother to child transmission blocking

2016-05-08

國(guó)家十二五成人艾滋病適宜治療策略研究與應(yīng)用項(xiàng)目(2012ZX10001-003-001)

劉純(1983-)，女(漢族)，湖南省常德市人，主治醫(yī)師，主要從事艾滋病研究。

王敏 E-mail:646074088@qq.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.04.016

R512.91

A

1671-9638(2017)04-0355-04