宋青青+黃春+李青+周波+黃云飛+莫小慶+劉潔

【摘要】 目的：觀察比較胰高血糖素樣肽1（GLP-1）類似物艾塞那肽以及格列美脲干預(yù)治療2型糖尿病合并肥胖患者血糖水平及心血管相關(guān)標(biāo)志物水平變化探討GLP-1心血管保護(hù)機(jī)制。方法：40例診斷2型糖尿病合并肥胖患者，近3個(gè)月使用二甲雙胍單藥治療達(dá)1500 mg且血糖控制不佳的患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。艾塞那肽組采用艾塞那肽5 μg，2次/d，皮下注射，1個(gè)月之后劑量增至10 μg，2次/d，皮下注射；格列美脲組采用格列美脲2 mg，1次/d起始，根據(jù)患者的血糖情況適當(dāng)調(diào)節(jié)格列美脲最高劑量至4 mg，1次/d。治療24周后，觀察兩組體重、BMI、腰圍、空腹血糖、餐后2 h血糖、血脂、糖化血紅蛋白（HbA1c）、Hcy、Lp-PLA2、HOMA-IR、HOMA-IS水平改變。結(jié)果：與治療前相比，兩組治療后空腹、餐后2 h血糖及HbA1c水平均顯著降低（P<0.05），但兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。艾塞那肽組體重、BMI、腰圍、血脂、Hcy、Lp-PLA2、HOMA-IR、HOMA-IS較治療前均明顯下降（P<0.05），而格列美脲組無明顯變化。結(jié)論：艾塞那肽降糖效果與格列美脲相當(dāng)，但其可通過有效降低體重、改善胰島素抵抗并降低心血管相關(guān)危險(xiǎn)因素水平，從而發(fā)揮心血管保護(hù)作用。

【關(guān)鍵詞】 胰高血糖素樣肽1； 2型糖尿病； 肥胖； 同型半胱氨酸； 血漿磷脂酶A2； 胰島素抵抗

Mechanism of Exenatide to Cardiovascular Risk Factors in Patients with Diabetes Combined with Obesity/SONG Qing-qing，HUANG Chun，LI Qing，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（11）：013-016

【Abstract】 Objective：To investigate cardiovascular protective mechanism of glucagon-like peptide-1 by observing and comparing the levels of blood glucose and markers for cardiovascular disease in type 2 diabetes mellitus combined with obesity and the effect of glimepiride and exenatide on these markers.Method：This study included 40 obese T2DM patients had been treated with poorly controlled diabetes using Metformin（1500 mg） in the latest 3 months.The patients were randomly divided into Exenatide group and Glimepiride group.Subcutaneous injection of 5 μg Exenatide twice a day were applied to Exenatide group，dosage was increased to 10 μg after 1 month.Initial dose of Glimepiride was 2 mg，once a day，according the situation of blood glucose in patients to appropriate adjusting the dose of Glimepiride to highest dose to 4 mg， once a day.The body mass index（BMI），waistline，fasting blood-glucose，2-hour post-meal blood glucose，lipids，HbA1c，HOMA-IR，HOMA-IS and the markers for cardiovascular disease including homocysteine（Hcy） and 1ipoprotein-associated phospholipase A2（Lp-PLA2）were detected at 24 weeks after the patients being treated.Result：The levels of blood glucose and HbA1c decreased in both two groups after treatment，but there were no significant differences between two groups（P>0.05）.The levels of BMI，waistline，blood lipid，Hcy，Lp-PLA2 were dramatically reduced after administration of Exenatide group（P<0.05），but Glimepiride group had no obvious changes.Conclusion：Exenatide has similar blood glucose lowering effect as Glimepiride，exenatide plays a role of cardiovascular protection by reducing levels of cardiovascular risk factors through reducing the body weight and improving insulin resistance.

【Key words】 Glucagon-like peptide 1； Type 2 diabetes mellitus； Obese； Homocysteine； Lipoprotein-associated phospholipase A2； Insulin resistance

First-authors address：Central Peoples Hospital of Zhanjiang Affiliated to Guangzhou Medical University，Zhanjiang 524037，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.11.004

近年來全球范圍內(nèi)糖尿病、肥胖發(fā)病率日益上升，且2型糖尿病合并肥胖的人數(shù)也逐漸增多[1]。肥胖不僅會(huì)誘發(fā)、加重2型糖尿病病情還與心血管疾病密切相關(guān)[2-3]。糖尿病合并肥胖患者其發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化、心腦血管疾病發(fā)病率較高。胰高血糖素樣肽-1（glucagon-like peptide 1，GLP-1）可通過增加胰島素分泌和減少胰高血糖素分泌來降低血糖水平，同時(shí)有延緩胃排空、增加飽腹感的效應(yīng)，可導(dǎo)致熱量攝取減少和體重減輕[4]，因而臨床上大量應(yīng)用于糖尿病合并肥胖的患者[5-6]。近年來一些研究還顯示GLP-1受體激動(dòng)劑具有降低血壓、改善血脂譜等直接和間接的心血管保護(hù)效應(yīng)，但其機(jī)制尚不明確[2]。同型半胱氨（homocysteine，Hcy）[7]和脂蛋白相關(guān)性磷脂酶A2（1ipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2）[8]是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此本文旨在通過研究艾塞那肽治療2型糖尿病合并肥胖患者治療前后Hcy、

Lp-PLA2變化觀察并探討艾塞那肽對(duì)糖尿病合并肥胖患者的血管保護(hù)作用機(jī)制?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1-10月在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬湛江中心人民醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的40例口服鹽酸二甲雙胍血糖控制較差的2型糖尿病合并肥胖患者。所有研究對(duì)象均滿足以下條件：（1）滿足1999年WHO提出的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）口服鹽酸二甲雙胍最大耐受劑量1500 mg/d達(dá)3個(gè)月以上，且血糖不理想者；（3）空腹血糖（FBG）≥7.0 mmol/L，7.0%≤糖化血紅蛋白（HbA1c）≤11%；（4）肥胖：BMI≥28.0 kg/m2。40例患者，病程1～2年，平均（1.5±0.5）年。年齡60～70歲，平均（65.3±4.5）歲，其中男22例，女18例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將40例患者隨機(jī)分為艾塞那肽組（n=20）和格列美脲組（n=20）。艾塞那肽組男11例，女9例，平均年齡（65.4±4.4）歲；格列美脲組男11例，女9例，平均年齡（65.2±4.6）歲。兩組病程、年齡、BMI、體重、血糖、HbA1c水平等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。排除標(biāo)準(zhǔn)：無嚴(yán)重的肝腎損害，既往無胰腺炎、糖皮質(zhì)激素治療、心血管疾病史。研究對(duì)象均簽署知情同意書，本研究由湛江中心人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者在控制飲食及運(yùn)動(dòng)治療基礎(chǔ)上，艾塞那肽組采用艾塞那肽（商品名百泌達(dá)，美國(guó)禮來制藥有限公司，規(guī)格：5 μg）5 μg，2次/d，皮下注射，1個(gè)月后劑量增至10 μg，2次/d，皮下注射；格列美脲組采用格列美脲（商品名林美欣，石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，規(guī)格2 mg）2 mg，

1次/d起始，根據(jù)患者的血糖情況適當(dāng)調(diào)節(jié)格列美脲最高劑量至4 mg，1次/d。所有患者原有二甲雙胍（商品名格華止，中美上海施貴寶制藥有限公司，規(guī)格0.5 g）口服劑量不變，每日監(jiān)測(cè)患者空腹血糖、三餐后2 h血糖及睡前血糖，每月追蹤測(cè)定血脂、C肽、胰島素、腰圍、BMI、Hcy、

Lp-PLA2變化。觀察時(shí)間為12周。并記錄是否有藥物不良反應(yīng)及低血糖事件的發(fā)生。治療期間因藥物不良反應(yīng)無法耐受、對(duì)治療方案無法依從或治療無效等原因的患者，可退出試驗(yàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 x2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組體重、血糖指標(biāo)變化情況比較 兩組治療12周后空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c水平均明顯改善（P<0.05）。艾塞那肽組體重顯著下降（P<0.05），而格列美脲組體重減輕，但與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后血脂變化情況比較 艾塞那肽組干預(yù)治療12周后血漿TG、TC、LDL-C較治療前均降低（P<0.05），而格列美脲組各指標(biāo)變化不明顯（P>0.05）。治療后兩組各指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后心血管標(biāo)志物變化情況、胰島素水平及胰島素抵抗改變情況比較 艾塞那肽組干預(yù)治療12周后血漿Hcy、Lp-PLA2較治療前均降低（P<0.05），而格列美脲組各指標(biāo)均無明顯變化（P>0.05）。艾塞那肽組治療后HOMA-IR顯著下降（P<0.05），HOMA-IS明顯增加（P<0.05）；格列美脲組HOMA-IR、HOMA-IS治療前后比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療前后心血管標(biāo)志物變化情況、胰島素水平及胰島素抵抗改變情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 本研究共入組40例患者，其中艾塞那肽組出現(xiàn)1例藥物不良反應(yīng)（均為輕中度消化道反應(yīng)，患者可以耐受），無低血糖反應(yīng)發(fā)生；格列美脲組出現(xiàn)3例低血糖事件，無患者中途退出試驗(yàn)。

3 討論

2型糖尿病與肥胖是兩個(gè)相互影響、相互促進(jìn)的風(fēng)險(xiǎn)因素。一方面，肥胖可增加患者發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面，2型糖尿病患者治療中由于血糖改善導(dǎo)致的消耗癥狀減少以及一些降糖藥如胰島素等治療可能導(dǎo)致體重增加，而體重增加也是心腦血管事件的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。因此2型糖尿病合并肥胖患者心腦血管事件發(fā)生率明顯增加。近來研究表明，胰島素抵抗是2型糖尿病與肥胖發(fā)病的共同病理生理基礎(chǔ)[9]。

Hcy是一種含硫的氨基酸，其血漿水平的升高可引起血管損傷、動(dòng)脈粥樣硬化及血栓性疾病，是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10-13]。最近有研究發(fā)現(xiàn)脂蛋白Lp-PLA2是一種與冠心病有關(guān)的新的炎癥標(biāo)志物，而且可能直接參與動(dòng)脈粥樣硬化[14]，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，Hcy、Lp-PLA2水平升高與心腦血管疾病、糖尿病、妊娠期高血壓疾病、肝硬化、慢性腎病等疾病高度相關(guān)[15]，且Hcy、Lp-PLA2水平與胰島素水平、胰島素抵抗顯著相關(guān)[16-18]。胰島素對(duì)Hcy的代謝有重要的調(diào)節(jié)作用，它可通過調(diào)節(jié)肝轉(zhuǎn)硫激酶活性調(diào)節(jié)血Hcy濃度，故胰島素抵抗與高Hcy血癥可能存在因果關(guān)系。近來的研究表明，Lp-PLA2及sPLA2與胰島度抵抗密切相關(guān)[19]。美國(guó)學(xué)者Kudolo等[20]檢測(cè)了9例肥胖癥患者、6例2型糖尿病患者和9名體重正常、血糖正常的健康對(duì)照者血漿Lp-PLA2水平，發(fā)現(xiàn)其與高胰島素血癥顯著相關(guān)。Konukoglu等[21]發(fā)現(xiàn)在18例平均體重指數(shù)為48.6 kg/m2的肥胖者中HOMA-IR與sPLA2水平顯著相關(guān)。

GLP-1受體激動(dòng)劑可通過增加胰島素分泌和減少胰高血糖素分泌來降低血糖水平，同時(shí)有延緩胃排空、增加飽腹感的效應(yīng)，可導(dǎo)致熱量攝取減少和體重減輕。因而臨床上大量應(yīng)用于糖尿病合并肥胖的患者。另外，近幾年來一些研究還顯示GLP-1受體激動(dòng)劑具有降低血壓、改善血脂譜等直接和間接的心血管保護(hù)效應(yīng)[2]。因此猜測(cè)GLP-1受體激動(dòng)劑艾塞那肽是否可以通過減輕2型糖尿病合并肥胖患者體重改善患者胰島素抵抗，從而降低Hcy、Lp-PLA2發(fā)揮心腦血管保護(hù)作用。

本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過3個(gè)月的臨床治療，與治療前相比，兩組FBG、餐后2 h血糖、HbA1c均獲得有效控制，糖代謝狀況得到改善。說明艾塞那肽、格列美脲對(duì)鹽酸二甲雙胍控制欠佳的2型糖尿病合并肥胖患者具有良好降糖作用。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)艾塞那肽組患者BMI降低、腰圍縮小，說明艾塞那肽可以減輕糖尿病合并肥胖患者體重，這與近幾年相關(guān)研究結(jié)果相一致[22]。艾塞那肽組治療后TC、TG及LDL-C水平也有不同程度降低，HDL-C升高，心血管相關(guān)指標(biāo)Hcy、Lp-PLA2均明顯降低，說明艾塞那肽確實(shí)具有心血管保護(hù)作用。另外，艾塞那肽組治療后胰島素水平較前有所下降，HOMA-IR得到改善，HOMA-IS升高，且隨著HOMA-IR指數(shù)下降、HOMA-IS升高，Hcy、Lp-PLA2水平也下降。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著BMI降低，HOMA-IR得以改善，Hcy、Lp-PLA2均明顯降低。這提示艾塞那肽可通過減輕患者體重改善胰島素抵抗，從而降低Hcy、Lp-PLA2水平，進(jìn)而發(fā)揮心腦血管保護(hù)作用，這與筆者推測(cè)相一致。

綜上所述，艾塞那肽可通過減輕患者體重改善胰島素抵抗，從而降低Hcy、Lp-PLA2水平，進(jìn)而發(fā)揮心腦血管保護(hù)作用，也為2型糖尿病合并肥胖患者心血管并發(fā)癥的防治提供了新思路。

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