（重慶市萬(wàn)盛區(qū)人民醫(yī)院骨科，重慶 400800）

[摘 要] 目的：觀察胸鎖鉤鋼板治療創(chuàng)傷性胸鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效，為該方案的推廣奠定臨床基礎(chǔ)。方法：選取我院2013年1月～2016年1月收治的38例創(chuàng)傷性胸鎖關(guān)節(jié)脫位患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為胸鎖鉤鋼板組、對(duì)照組，各19例，分別實(shí)施胸鎖鉤鋼板、張力帶固定治療，比較兩組患者手術(shù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后3個(gè)月Rockwood評(píng)分，總結(jié)兩種方案的臨床療效與安全性。結(jié)果：胸鎖鉤鋼板組治療費(fèi)用高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。胸鎖鉤鋼板組發(fā)生1例切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%，對(duì)照組發(fā)生1例內(nèi)固定松動(dòng)、1例胸鎖關(guān)節(jié)再脫位、1例胸鎖關(guān)節(jié)痛，并發(fā)癥發(fā)生率為15.79%，胸鎖鉤鋼板組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者Rockwood評(píng)分及臨床療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：胸鎖鉤鋼板治療創(chuàng)傷性胸鎖關(guān)節(jié)脫位可取得與張力帶固定治療相仿的療效，且并發(fā)癥發(fā)生率更低，值得廣泛推廣。

[關(guān)鍵詞] 胸鎖鉤鋼板；創(chuàng)傷性胸鎖關(guān)節(jié)脫位；骨折固定

中圖分類號(hào)：R684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2017）04-119-03

DOI：10.11876/mimt201704047

創(chuàng)傷性胸鎖關(guān)節(jié)脫位多由間接暴力或直接撞擊所致，是一種少見(jiàn)的關(guān)節(jié)脫位，但可能造成氣管、食管或縱隔血管壓迫，引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥 [1]。目前臨床治療創(chuàng)傷性胸鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方式多種多樣，但均或多或少地存在固定不牢固、易復(fù)發(fā)脫位甚至造成畸形、疼痛等后遺癥等弊端，因此，創(chuàng)傷性胸鎖關(guān)節(jié)脫位一直是創(chuàng)傷骨科治療中的難點(diǎn)問(wèn)題[2]。胸鎖鉤鋼板是一種新型骨科手術(shù)內(nèi)固定裝置，在胸鎖關(guān)節(jié)前后脫位及鎖骨近端骨折的治療中得到了廣泛關(guān)注[3]。為明確其治療創(chuàng)傷性胸鎖關(guān)節(jié)脫位的療效，本研究選取38例患者進(jìn)行了前瞻性對(duì)照分析，現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年1月至2016年1月收治的38例創(chuàng)傷性胸鎖關(guān)節(jié)脫位患者，均有明確的創(chuàng)傷史，經(jīng)影像學(xué)檢查及術(shù)中探查明確診斷[4]，排除雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)脫位、伴同側(cè)肩部及其他部位骨折或脫位及病程≥2周者。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將38例患者分為胸鎖鉤鋼板組、對(duì)照組，各19例。兩組患者年齡、病程、性別、脫位位置、脫位方向及Grade分型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本臨床研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

患者入院后均接受影像學(xué)檢查，明確脫位診斷、脫位情況及鎖骨胸骨骨折情況，制定手術(shù)方案并實(shí)施。胸鎖鉤鋼板組：行全麻，取仰臥位，墊高患側(cè)肩部，使用無(wú)菌巾包扎上肢，為術(shù)中牽引復(fù)位做準(zhǔn)備。以胸鎖關(guān)節(jié)為中點(diǎn)，分別向鎖骨、胸骨柄兩側(cè)作弧形切口，切口長(zhǎng)度3～4 cm，將皮膚切開(kāi)并向雙側(cè)游離；于胸鎖乳突肌、胸大肌起點(diǎn)處，沿骨膜下剝離并暴露胸鎖關(guān)節(jié)、胸骨內(nèi)側(cè)1/3，實(shí)施血腫、機(jī)化組織清除，并適當(dāng)剝離鎖骨近端骨膜；對(duì)存在損傷的關(guān)節(jié)囊、韌帶實(shí)施修復(fù)縫合，而后切斷鎖骨近端與第1肋骨間部分肋鎖韌帶，暴露同側(cè)胸骨柄側(cè)面并于鎖骨側(cè)方中央或其前1/3部打孔、開(kāi)槽，沿胸骨孔道插入合適的3～4孔鎖骨鉤鋼板，復(fù)位、固定滿意后，沖洗切面、逐層縫合，留置引流管，結(jié)束手術(shù)[5]。對(duì)照組：采用常規(guī)方案，應(yīng)用張力帶、克氏針復(fù)位、固定脫位部分，術(shù)后留置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后3個(gè)月Rockwood評(píng)分，總結(jié)兩種方案的臨床療效與安全性。其中，手術(shù)情況包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度及治療費(fèi)用；Rockwood評(píng)分內(nèi)容包括疼痛、活動(dòng)范圍、患肢力量、日?；顒?dòng)、主觀評(píng)價(jià)5項(xiàng)內(nèi)容，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]：1）疼痛：3分：無(wú)痛，2分：輕微疼痛；1分：中度疼痛，0分：嚴(yán)重疼痛；2）活動(dòng)范圍：3分：正常，2分：輕微受限，受限范圍<25%，1分：中度受限，受限范圍25%～50%，0分：重度受限，受限范圍>50%；3）患肢力量、日?；顒?dòng)：同活動(dòng)范圍評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；4）主觀評(píng)價(jià)：3分：優(yōu)，2分：良，1分：可，0分：差。Rock總分13～15分為優(yōu)，10～12分為良，7～9分為一般，<7分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，滿足方差齊性則采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若方差不齊，則采用校正t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期情況

胸鎖鉤鋼板組治療費(fèi)用高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后胸鎖鉤鋼板組發(fā)生1例切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%，對(duì)照組發(fā)生1例內(nèi)固定松動(dòng)、1例胸鎖關(guān)節(jié)再脫位、1例胸鎖關(guān)節(jié)痛，并發(fā)癥發(fā)生率為15.79%，胸鎖鉤鋼板組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 Rockwood評(píng)分及臨床療效

兩組患者Rockwood評(píng)分及臨床療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。胸鎖鉤鋼板組優(yōu)15例、良3例、一般1例，對(duì)照組優(yōu)14例、良4例、一般1例，兩組臨床療效比較，P>0.05。

3 討論

創(chuàng)傷性胸鎖關(guān)節(jié)脫位是一種少見(jiàn)的關(guān)節(jié)脫位，約占肩關(guān)節(jié)脫位的3%，包括前脫位、后脫位兩種類型，其中前脫位最為常見(jiàn)[7]。由于胸鎖關(guān)節(jié)脫位時(shí)平面關(guān)節(jié)及肩臂重量的杠桿作用，盂肱關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)可受到明顯限制，導(dǎo)致治療難度大幅上升，患者術(shù)后復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率往往難以得到有效控制[8]。因此，選取合適的手術(shù)方案，在保證早期復(fù)位效果的基礎(chǔ)上，避免遠(yuǎn)期再脫位的發(fā)生，一直是創(chuàng)傷骨科積極探索的方向。

創(chuàng)傷性胸鎖關(guān)節(jié)脫位的治療中，內(nèi)固定物的選擇應(yīng)滿足如下條件：1）保證胸骨端固定把持力的可靠性。過(guò)往針對(duì)胸鎖關(guān)節(jié)脫位，多選取克氏針張力帶或鋼板螺釘由前至后內(nèi)固定，其固定的穩(wěn)定性與克氏針在胸骨上的把持力具有密切關(guān)聯(lián)，而其把持力又受到螺釘或克氏針在胸骨內(nèi)的摩擦力影響，然而，胸骨柄端厚度有限且以松質(zhì)骨為主，往往導(dǎo)致螺釘、克氏針把持力不足、固定穩(wěn)定性逐漸下降，再脫位風(fēng)險(xiǎn)較高[9-10]。2）保證胸骨關(guān)節(jié)生理活動(dòng)的穩(wěn)定性。螺釘、克氏針固定時(shí)，其與胸骨端存在的微動(dòng)可能導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)甚至拔出，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)再次脫位，造成治療失敗[11]。

作為一種新型內(nèi)固定器械，胸鎖鉤鋼板與克氏針張力帶、鋼板螺釘?shù)墓潭ǚ绞酱嬖诓町悾渲饕孕毓呛髠?cè)通過(guò)胸骨鉆孔后穿出，并鉤于胸骨，其把持力的產(chǎn)生主要來(lái)自胸骨柄對(duì)鋼板的阻擋，故只要鋼板不發(fā)生斷裂，生理狀態(tài)下幾乎無(wú)法被拔出，具有良好的固定把持力[12]；與此同時(shí)，胸鎖鉤鋼板鉤端與胸骨端的固定方式以微動(dòng)固定為主，具有軸向旋轉(zhuǎn)、各方向搖擺能力，符合生物力學(xué)特征，且不會(huì)因正常上肢活動(dòng)而發(fā)生脫出，對(duì)胸骨關(guān)節(jié)生理活動(dòng)穩(wěn)定性的保證具有積極意義[13-14]。得益于上述優(yōu)勢(shì)，接受胸鎖鉤鋼板內(nèi)固定治療的患者，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為5.41%，明顯低于對(duì)照組的18.92%，與Wang等[15]研究結(jié)論一致。因此，可以認(rèn)為，胸鎖鉤鋼板治療創(chuàng)傷性胸鎖關(guān)節(jié)脫位具有良好的安全性，且符合內(nèi)固定物的選取原則，可確保胸鎖關(guān)節(jié)復(fù)位后位置保持穩(wěn)定。

為進(jìn)一步明確胸鎖鉤鋼板治療創(chuàng)傷性胸鎖關(guān)節(jié)脫位的療效，本研究運(yùn)用Rockwood評(píng)分進(jìn)行了分析，結(jié)果表明，胸鎖鉤鋼板、張力帶治療創(chuàng)傷性胸鎖關(guān)節(jié)脫位可取得相仿的療效，且該方案操作方便、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，不會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及切口長(zhǎng)度的增加。然而，胸鎖鉤鋼板價(jià)格較高往往導(dǎo)致治療費(fèi)用明顯增加，在今后的臨床實(shí)踐中，盡可能降低該方案的醫(yī)療成本，有望進(jìn)一步推廣 [16-18]。

綜上所述，胸鎖鉤鋼板治療創(chuàng)傷性胸鎖關(guān)節(jié)脫位有著良好的臨床療效與安全性，進(jìn)一步優(yōu)化其醫(yī)療成本是促進(jìn)該方案臨床推廣的關(guān)鍵。本研究的局限性在于樣本量有限且隨訪時(shí)間偏短，其遠(yuǎn)期療效有待日后大樣本長(zhǎng)期隨訪加以證實(shí)。

參 考 文 獻(xiàn)

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第一作者：張勇，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：骨科臨床，Email：zhyong357@163.com。