盧開進 賈衛(wèi)光 申江峰

全腔鏡下二野與三野淋巴結(jié)清掃術(shù)在食管癌中的應(yīng)用效果分析

盧開進 賈衛(wèi)光 申江峰

目的 探討全腔鏡下二野與三野淋巴結(jié)清掃術(shù)在食管癌中的應(yīng)用效果。方法 選取230例食管癌患者，根據(jù)不同的治療方法，將230例患者分為二野組(n=120)和三野組(n=110)。二野組接受全腔鏡二野淋巴結(jié)清掃術(shù)，三野組接受全腔鏡三野組淋巴結(jié)清掃術(shù)。比較兩組患者淋巴結(jié)切除及轉(zhuǎn)移情況、并發(fā)癥發(fā)生率、1年生存率及復(fù)發(fā)率。結(jié)果 二野組平均每個患者淋巴結(jié)清掃數(shù)[(16.02±4.72)枚]顯著低于三野組[(23.22±5.41)枚]，二野組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(59.2%)顯著高于三野組(41.8%)(P<0.05)。兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。三野組喉返神經(jīng)損傷、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、吻合口瘺及心血管并發(fā)癥發(fā)生率均顯著高于二野組(P<0.05)。二野組患者1年生存率(83.3%)顯著低于三野組(95.5%)，二野組1年頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率和縱膈淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率均明顯高于三野組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 全腔鏡下三野淋巴結(jié)清掃術(shù)有利于提高食管癌的根治性，且有效降低術(shù)后轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)率，提高患者的生存率，值得在臨床推廣。

二野淋巴結(jié)清掃術(shù)；三野淋巴結(jié)清掃術(shù)；食管癌

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:847～849)

食管癌在全球范圍內(nèi)是發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，全球每年約40萬人死于食管癌[1]。目前臨床治療食管癌最有效的方式是手術(shù)根治性切除，其5年生存率約30%[2]。食管癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)是影響預(yù)后的主要因素[3]。隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，使得食管癌根治手術(shù)的視野更清晰，同時輔以人工氣胸，在腔鏡下，雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)可一直清掃直至下頸段[4-5]。為了探討全腔鏡下二野與三野淋巴結(jié)清掃術(shù)在食管癌中的應(yīng)用效果，本文選取2010年6月至2015年10月我院胸外科收治的230例食管癌患者進行回顧性研究。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年6月至2015年10月我院胸外科收治的230例食管癌患者，所有患者術(shù)前均經(jīng)纖維胃鏡病理活檢確診為食管癌，排除遠處轉(zhuǎn)移、頸部淋巴結(jié)腫大及嚴(yán)重臟器疾病患者。根據(jù)不同的治療方法，將230例患者分為二野組和三野組。其中二野組120例，男性103例，女性97例，年齡37～76歲，平均(58.6±6.4)歲；三野組110例，男性96例，女性14例，年齡38～759歲，平均(59.13±7.24)歲。兩組患者的性別、年齡、病變部位、病理類型、TNM分期及分化程度等基本資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者臨床資料比較(例，%)

1.2 治療方法

所有患者均行全身麻醉，然后行雙腔氣管插管控制患者呼吸。在全胸腔鏡下，先對患者的食管進行分離，清掃胸部淋巴結(jié)，然后患者取左側(cè)位，在全胸腔鏡下對淋巴結(jié)進行清掃。在第7肋間腋中線進行觀察，在右側(cè)第4肋間腋前線作主切口；在右腋后線第5肋間和右腋第8肋間肩胛下角線分別作輔助切口，在胸腔鏡下分離肺韌帶，清掃肺靜脈淋巴結(jié)。然后切開縱隔胸膜，對食管和周圍脂肪組織進行游離，直至胸廓入口。腹部操作：于腹部行5孔弧形戳孔，用超聲刀將副肝、胃后、胃短血管、胃右血管及網(wǎng)膜左血管切斷，對胃進行分離，清掃肝總動脈和脾動脈周圍淋巴結(jié)。在上腹正中作切口，取出食管標(biāo)本和胃，制成管狀胃，并上提至頸部，待行食管胃吻合。頸部操作：于頸部作衣領(lǐng)狀切口，游離皮瓣，分離頸部食管，然后對頸部相關(guān)淋巴結(jié)進行清掃。

三野組淋巴結(jié)清掃范圍。胸腔淋巴結(jié)：上縱隔的左右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)、上段食管旁淋巴結(jié)、氣管旁淋巴結(jié)、前縱隔淋巴結(jié)、主動脈窗淋巴結(jié)；中縱隔的左右主支氣管旁淋巴結(jié)、中段食管旁淋巴結(jié)、隆突下淋巴結(jié)；下縱隔的下段食管旁淋巴結(jié)、膈肌旁淋巴結(jié)、右下肺韌帶淋巴結(jié)。腹腔淋巴結(jié)：胃左動脈淋巴結(jié)、左右賁門旁淋巴結(jié)、脾淋巴結(jié)、腹腔動脈旁淋巴結(jié)、肝總動脈淋巴結(jié)。頸部淋巴結(jié)：左、右頸段喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)。二野組淋巴結(jié)清掃范圍：僅進行胸腔及腹腔淋巴結(jié)的清掃。

1.3 隨訪

手術(shù)后進行為期兩年的隨訪。術(shù)后1、3、6個月及每隔一年進行隨訪，隨訪內(nèi)容包括體胸部CT、腹部B 超或 CT、上消化道內(nèi)鏡及血液指標(biāo)。觀察并記錄兩組患者術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、并發(fā)癥發(fā)生率、生存率及復(fù)發(fā)率。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度是指轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)占清掃淋巴結(jié)數(shù)的比率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對研究結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)分析和處理，平均每個患者淋巴結(jié)清掃數(shù)為計量資料，采用t檢驗方法檢驗；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、轉(zhuǎn)移度、并發(fā)癥發(fā)生率、生存率及復(fù)發(fā)率為計數(shù)資料，采用檢驗方法檢驗。當(dāng)P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者淋巴結(jié)切除及轉(zhuǎn)移情況比較

二野組平均每個患者淋巴結(jié)清掃數(shù)[(16.02±4.72)枚],顯著低于三野組[(23.22±5.41)枚]，二野組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(59.2%)顯著高于三野組(41.8%)，差異均具有顯著性(P<0.05)。兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),見表2。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

三野組患者喉返神經(jīng)損傷、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、吻合口瘺及心血管并發(fā)癥發(fā)生率均顯著高于二野組，差異均顯著性(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者淋巴結(jié)切除及轉(zhuǎn)移情況的比較

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例，%)

2.3 兩組患者1年生存率及復(fù)發(fā)率比較

兩組病例全部獲得隨訪，隨訪時間為1～2年，隨訪率100%。二野組患者1年生存率(83.3%)顯著低于三野組(95.5%)，二野組1年頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率和縱膈淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率均明顯高于三野組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者生存率及復(fù)發(fā)率比較/%

3 討論

我國食管癌發(fā)病率逐年呈上升趨勢，一般食管癌多發(fā)于40歲以上人群，近年來呈現(xiàn)年輕化趨勢[6]。目前仍然以手術(shù)治療為主，其術(shù)后的預(yù)后效果取決于食管癌切除的根治效果以及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)是否掃清[7]。食管癌術(shù)后死亡原因主要為復(fù)發(fā)，包括淋巴復(fù)發(fā)、血行轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)淋巴道轉(zhuǎn)移[8]。影響患者術(shù)后生存情況最關(guān)鍵的因素是淋巴結(jié)狀態(tài)，一般認(rèn)為食管癌術(shù)后的復(fù)發(fā)方式與淋巴結(jié)切除程度有關(guān)[9]。經(jīng)過20～30年的臨床實踐表明，三野淋巴結(jié)清掃可以有效提高患者的遠期生存率，但同時術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也相應(yīng)增加，最常見的并發(fā)癥包括肺部并發(fā)癥、喉返神經(jīng)損傷、吻合口瘺等[10-12]。本文研究結(jié)果表明，二野組患者平均每個患者淋巴結(jié)清掃數(shù)(16.02±4.72)枚顯著低于三野組(23.22±5.41)枚，二野組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(59.2%)顯著高于三野組(41.8%)(P<0.05)。二野組患者1年生存率(83.3%)顯著低于三野組(95.5%)，二野組1年頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率和縱膈淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率均明顯高于三野組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與文獻報道一致。

食管癌淋巴結(jié)清掃的關(guān)鍵在于雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)的清掃，因為該部位是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重點部位，且在清掃時很容易損傷喉返神經(jīng)[13-14]。喉返神經(jīng)損傷后會造成的吞咽活動異常門關(guān)閉障礙，很容易引起反復(fù)的吸入和肺部感染，甚至窒息，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。同時患者也無法有效排痰，導(dǎo)致咳嗽無效、頻繁。本組研究中亦得出此結(jié)論，三野組患者喉返神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、吻合口瘺及心血管并發(fā)癥發(fā)生率均顯著高于二野組(P<0.05)。對于頸部和胸部淋巴結(jié)無法完全分開，只能從頸部和胸部的兩個切口分開清掃。相比于二野淋巴結(jié)清掃術(shù)，三野淋巴結(jié)清掃術(shù)具有以下優(yōu)勢[15]:①盡可能的清除了所有可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，從而降低了局部復(fù)發(fā)的可能性，提高了手術(shù)根治效果；②經(jīng)過系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃，可對患者的病理分期更精準(zhǔn)，可為后續(xù)的治療方案提供參考依據(jù)；③為食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供豐富的臨床資料，有利于加深學(xué)者們對該病的認(rèn)識。三野淋巴結(jié)清掃手術(shù)適應(yīng)證為：年齡小于70歲，無重要臟器疾病，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率低。

總體來說，三野淋巴結(jié)清掃術(shù)涉及清掃范圍廣、解剖精細(xì)，對患者的創(chuàng)傷較大。嚴(yán)格要求手術(shù)者必須具備嫻熟的解剖知識，全面的解剖操作技巧，盡可能的避免不無必要的喉返神經(jīng)損傷。在清掃淋巴結(jié)時，注意盡可能使用剪刀進行銳性解剖，少用氬氣刀和電刀，避免熱損傷，也可預(yù)防喉返神經(jīng)的損傷。

綜上，全腔鏡下三野淋巴結(jié)清掃術(shù)有利于提高食管癌的根治性，且有效減少術(shù)后的的轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)率，提高患者的生存率，值得在臨床推廣。

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(編輯：吳小紅)

Analysis of Application of Total Laparoscopic 2-field and 3-field Lymph Adenectomy Node Dissection in the Treatment of Esophageal Carcinoma

LUKaijin,JIAWeiguang,SHENJiangfeng.

TaizhouPeople'sHospital,Taizhou,225300

Objective To investigate application of total laparoscopic 2-field lymph adenectomy node dissection and 3-field lymphadenectomy in the treatment of esophageal carcinoma.Methods 230 patients with esophageal carcinoma were selected.According to the different treatment methods,230 patients were divided into 2-field group (n=120)and 3-field group (n=110).The 2-field group received endoscopic 2-field lymph node dissection,3-field group received total laparoscopic 3-field lymph node dissection.The lymph node resection and metastasis,complications,1-year survival rate and recurrence rate were compared between the 2 groups.Results The lymph nodes per patient of 2-field group (16.02±4.72)was significantly lower than the 3-field group (23.22±5.41)(P<0.05).The lymph node metastasis rate (59.2%)of 2-field group was significantly higher than that of the 3-field group (41.8%)(P<0.05).There was no significant difference in lymph node metastasis between the 2 groups (P>0.05).Recurrent laryngeal nerve injury,respiratory complications,anastomotic fistula and cardiovascular complications of 3-field were significantly higher than that of the second field army group (P<0.05).1-year survival rate of 2-field group (83.3%)was significantly lower than that of 3-fieldgroup (95.5%).The recurrence rate of cervical lymph nodes and mediastinal lymph nodes of 2-field were significantly higher than that of 3-field group(P<0.05).Conclusion Total laparoscopic 2-field and 3-field lymph adenectomy node dissection can improve the esophageal cancer radical,and effectively reduce the rate of postoperative recurrence and metastasis rate,improve the survival rate of patients,it is worthy of clinical application.

2-field lymph node dissection;3-field lymph node dissection;Esophageal carcinoma

225300 江蘇省泰州市人民醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.05.047

R735.1

A

1001-5930(2017)05-0847-03

2017-01-09

2017-03-08)