劉 丹

周愛云 ZHOU Aiyun

張 誠 ZHANG Cheng

肖 帆 XIAO Fan

朱 皖 ZHU Wan

羅禮云 LUO Liyun

超聲造影實時判斷周圍型肺病變初始強化時間點的價值

劉 丹LIU Dan

周愛云ZHOU Aiyun

張 誠ZHANG Cheng

肖 帆XIAO Fan

朱 皖ZHU Wan

羅禮云LUO Liyun

隨著超聲檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，對于累及胸膜或具有良好透聲窗的病灶，無氣體阻礙聲束傳播時，超聲可以較好地顯示[1]。超聲造影（CEUS）技術(shù)是近年來的研究熱點，可用于評價器官和組織的血流灌注。基于肺部雙重血供的特點，近年已有學者將CEUS用于診斷周圍型肺病變[2-5]。肺部病變CEUS動脈期分為肺動脈期和支氣管動脈期，區(qū)分肺動脈供血和支氣管動脈供血對肺部病變的鑒別診斷具有重要意義[6]。到達病灶時間（arrival time，AT）在CEUS灌注參數(shù)中具有重要診斷價值[7]。然而AT受造影劑注入速度、圖像采集時間、操作的一致性等人為因素[8]及患者心功能的影響[9]；且肺動脈相和支氣管動脈相僅相差數(shù)秒，單獨依據(jù)AT診斷病灶易降低CEUS的診斷準確性[10]。因此，本研究應用實時CEUS對比觀察法，探討其區(qū)別周圍型肺病變肺動脈相和支氣管動脈相的應用價值，以期解決以往CEUS技術(shù)在肺部病變診斷中客觀存在的問題。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集南昌大學第一醫(yī)院2015年7月－2016年7月經(jīng)胸部X線或CT檢查發(fā)現(xiàn)的60例周圍型肺病變患者，均行CEUS檢查，并經(jīng)常規(guī)超聲經(jīng)胸壁能夠顯示周圍型肺病變，所有病例均經(jīng)手術(shù)或超聲引導下穿刺活檢獲得病理標本行病理診斷。其中男38例，女22例；平均年齡58.3歲。排除超聲圖像顯示不清者，有藥物過敏史及近期有嚴重咯血、呼吸困難、咳嗽等不能配合操作者。

1.2 儀器與方法 采用 Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1探頭，頻率為0～5 MHz，采用實時CEUS匹配成像技術(shù)及實時CEUS分析軟件?；颊呷⊙雠P位、側(cè)臥位、俯臥位或騎跨位，對雙側(cè)胸部行二維超聲掃查，確定病變的位置、大小、形態(tài)、回聲及與周邊組織的關系，觀察病灶內(nèi)部及周邊血流特點。選擇病灶最大切面，并同時能顯示病灶后方正常肺組織為造影檢查時的掃查切面，將機械指數(shù)調(diào)至＜0.06。造影劑采用Bracco Sonovue。造影劑干粉用 5.0 ml 0.9%氯化鈉注射液稀釋，輕微振蕩使其充分溶解混勻，啟動造影模式，囑患者屏氣或減慢呼吸頻率后，抽出2.4 ml造影劑經(jīng)肘靜脈注入，隨后快速注射5.0 ml 0.9%氯化鈉注射液沖洗。連續(xù)、實時、動態(tài)觀察病灶和周圍正常肺組織灌注情況，用時5 min，自動采集動態(tài)造影數(shù)據(jù)并保存?zhèn)溆谩?/p>

周圍型肺病灶動脈相的判定采用實時CEUS對比觀察法，通過觀察比較造影劑到達周圍型肺病變及鄰近肺組織的時間差直接判斷病灶供血來源為肺動脈或支氣管動脈。當鄰近病變的含氣肺組織內(nèi)首次出現(xiàn)造影劑微泡強化表現(xiàn)時，認為肺動脈相開始，以此為參照，若周圍型肺病灶與之同時出現(xiàn)微氣泡說明病灶血供來源于肺動脈，而當病灶增強晚于毗鄰含氣肺組織時則認為病灶接受支氣管動脈供血，且其開始增強時間為支氣管動脈相的開始。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件，肺動脈相與支氣管動脈相開始時間比較采用兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 60例周圍型肺病變的平均大小為（3.8±1.5）cm，其中28例經(jīng)手術(shù)獲得病理，32例經(jīng)超聲引導下經(jīng)皮肺穿刺獲得病理。60例周圍型肺病變病理結(jié)果為：肺惡性腫瘤38例，其中鱗癌15例，腺癌9例，大細胞癌2例，小細胞肺癌9例，轉(zhuǎn)移性肺癌3例；慢性炎癥病變14例，其中結(jié)核7例，炎性假瘤3例，肺膿腫4例；肺炎8例。

2.2 CEUS特征 通過實時CEUS對比觀察法觀察造影劑微泡進入周圍型肺病變及鄰近肺組織的時間，肺動脈相和支氣管動脈相開始時間分別為（6.1±0.9）s和（10.5±1.6）s，肺動脈相開始時間早于動脈相開始時間，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；肺動脈相與支氣管動脈相時間間隔2.5～6.5 s。肺炎組所有病例均在肺動脈相強化（圖1），慢性炎癥病變均在支氣管動脈相強化（圖2）。肺惡性腫瘤組中有37例在支氣管動脈相強化（圖3）；5例腫瘤邊緣于肺動脈相開始輕微強化，而病灶中心于支氣管動脈相顯著強化。60例周圍型肺病變中，9例未觀察到支氣管動脈相的開始，包括8例肺炎和1例周圍型肺癌。實時CEUS對比觀察法肺動脈相顯示率為100%（60/60），支氣管動脈相顯示率為85%（51/60）。

3 討論

肺臟具有特殊血供，即由肺動脈和支氣管動脈雙重供血。造影劑經(jīng)肘靜脈注入人體后隨血流先后通過肘靜脈、右心房、右心室、肺動脈及其分支、肺組織、肺靜脈、左心房、左心室、支氣管動脈及其分支、肺組織。故注入造影劑后，肺動脈及肺動脈供血區(qū)域首先出現(xiàn)強化，隨后為支氣管動脈及其供血區(qū)域強化。

既往研究顯示，肺惡性腫瘤主要由支氣管動脈供血，在CEUS上表現(xiàn)為延遲強化；肺炎、肺不張和肺實變因存在殘留正常肺動脈血供在CEUS上則表現(xiàn)為早期強化[11]。因此，準確判定肺部病變CEUS動脈相對診斷疾病至關重要。目前，判斷肺部病變CEUS動脈相主要依據(jù)AT值的大小，但現(xiàn)有肺部動脈相AT值的參考標準尚不統(tǒng)一[12-13]。AT易受造影劑注射速度、患者心功能、病變部位及其血供狀態(tài)等因素的影響[9]；且肺動脈相和支氣管動脈相時間間隔僅相差數(shù)秒，單獨依據(jù)AT判定周圍型病灶動脈相而診斷疾病易出現(xiàn)失誤。因此，本研究在CEUS基礎上應用對比觀察法判定周圍型肺病灶增強的動脈時相，以期解決以往CEUS技術(shù)在肺部病變診斷中客觀存在的問題。

由于超聲不能用于探查含氣肺組織，以往對CEUS的研究只關注實變肺組織的灌注情況而忽視了相對正常含氣肺組織的CEUS表現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)CEUS可觀察到造影劑微泡進入鄰近周圍型肺病變的相對正常含氣肺組織內(nèi)。鄰近周圍型肺病變的相對正常含氣肺組織開始強化的瞬間則代表肺動脈相的開始，這一現(xiàn)象在周圍型肺病變的周邊且垂直于聲束遠離探頭的方向較易觀察到。當周圍肺病變與緊鄰其含氣肺組織同時強化時意味著該病灶由肺動脈供血，當病灶較相對正常含氣肺組織表現(xiàn)為延遲強化時則說明病灶血供來源于支氣管動脈。因此，這種實時CEUS對比觀察法是通過比較造影劑到達周圍型肺病變及其鄰近正常肺組織的時間，從而直接判斷病變CEUS增強動脈時相及其血供來源。此方法在國內(nèi)外少有報道。

圖1 女，38歲，右肺上葉炎癥。二維圖像示右肺上葉類楔形低回聲團塊（A）；注入造影劑3 s后，病灶及鄰近含氣肺組織均未見造影劑進入（B）；注入造影劑5 s后，病灶及鄰近含氣肺組織同時可見造影劑微泡進入（箭，C），代表肺動脈相開始；注入造影劑7 s后，可見更多的造影劑微泡進入病灶及鄰近含氣肺組織，且可見病灶內(nèi)“樹枝狀”強化（箭，D）；注入造影劑11 s后，病灶內(nèi)呈類楔形均勻高增強，且造影后顯示病灶范圍較二維圖像增大（E）

圖2 男，51歲，左肺下葉膿腫。二維圖像示左肺下葉不均勻低回聲團塊（A）；注入造影劑2 s后，病灶及鄰近含氣肺組織均未見造影劑進入（B）；注入造影劑4 s后，鄰近含氣肺組織可見造影劑微泡進入（箭，C），代表肺動脈相開始，但此時病灶內(nèi)未見造影劑微泡進入；注入造影劑10 s后，進入鄰近含氣肺組織造影劑微泡逐漸增多（箭），病灶內(nèi)開始出現(xiàn)造影劑（箭頭），此時進入支氣管動脈相（D）；注入造影劑60 s后，病灶中央為無造影劑進入的壞死區(qū)，周邊較厚囊壁呈均勻高增強（E）

圖3 男，61歲，右肺下葉鱗癌。二維圖像示右肺下葉不規(guī)則形低回聲團（A）；注入造影劑4 s后，病灶及鄰近含氣肺組織均未見造影劑進入（B）；注入造影劑6 s后，鄰近含氣肺組織可見造影劑微泡進入（箭，C），代表肺動脈相開始，周圍型肺癌內(nèi)未見造影劑微泡進入；注入造影劑9 s后，進入鄰近含氣肺組織造影劑微泡逐漸增多（箭），病灶內(nèi)開始出現(xiàn)造影劑，此時進入支氣管動脈相（D）；注入造影劑90 s后，病灶呈不均勻稍高增強，內(nèi)可見不規(guī)則壞死區(qū)（E）

本研究中，采用CEUS對比觀察法觀察顯示肺炎、肺不張和肺實變在肺動脈期開始強化；慢性炎癥病變組和大部分惡性腫瘤于支氣管動脈相開始增強，其血供主要來源于支氣管動脈，其中有5例惡性腫瘤因合并周圍炎癥反應，其邊緣于肺動脈相開始輕微強化，而病灶中心于支氣管動脈相顯著強化。采用實時CEUS對比觀察法對肺動脈相顯示率為100%（60/60），支氣管動脈相顯示率為85%（51/60）。8例肺炎和1例周圍型肺癌合并肺不張未觀察到支氣管動脈相的開始，前者是由于肺動脈和支氣管動脈血流疊加，后者由于合并的肺不張組織強化干擾所致。本研究中肺動脈相和支氣管動脈相開始時間分別為（6.1±0.9）s、（10.5±1.6）s，支氣管動脈相比肺動脈相至少延遲2.5 s，與劉銳洪等[8]的報道接近。本研究發(fā)現(xiàn)正常肺組織的二維圖像表現(xiàn)為強回聲，后伴或不伴彗星尾征，當切換至造影模式時圖像上仍表現(xiàn)為高回聲，此時需注意與造影劑微泡鑒別，應實時對比二維圖像，密切觀察微泡運動及累加效應，同時注意將圖像聚集調(diào)整至病灶后方，有助于提高圖像質(zhì)量。然而，某些情況下肺動脈相與支氣管動脈相開始時間會重疊，因此單獨依據(jù)CEUS病灶內(nèi)AT來鑒別動脈時相難免會出現(xiàn)錯誤。在圖像顯示不清的情況下，造影劑到達周圍型肺病變相鄰的相對正常含氣肺組織內(nèi)的時間亦難以觀察，且由于慢性炎癥病變與惡性腫瘤均于支氣管動脈相開始強化，單獨依靠造影劑到達病灶時間并不能鑒別兩者。因此，應用CEUS準確診斷周圍型肺病灶不僅要明確病變血供來源，還需結(jié)合其他參數(shù)鑒別。

實時CEUS對比觀察法是一種評價病變血流灌注的新方法，本研究以超聲造影劑到達鄰近周圍型病變的含氣正常肺組織的時間為參照，對比觀察造影劑到達病變內(nèi)的情況，可以為周圍型肺病變提供更直觀、準確的CEUS信息，是鑒別診斷病變肺動脈相和支氣管動脈相的新方法。當然，這種評估方法的進一步應用仍需要大樣本的深入研究。

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（本文編輯 張曉舟）

Determination of the Initial Time of Peripheral Pulmonary Lesion by Real-time Contrast-enhanced Ultrasound

目的探討實時超聲造影（CEUS）對比觀察法判斷周圍型肺病變初始強化時間點的應用價值，為CEUS診斷周圍型肺病變提供一種新方法。資料與方法選取經(jīng)胸部X線或CT檢查發(fā)現(xiàn)且超聲可見的60例周圍型肺病變患者行CEUS檢查，實時對比觀察病灶及周圍肺組織灌注情況。周圍型肺病變初始強化時間點的判定采用實時CEUS對比觀察法，即觀察造影劑到達周圍型肺病變的時間，與到達病變周圍相對正常含氣肺組織的時間進行對比。所有病灶均經(jīng)手術(shù)或超聲引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢獲得病理標本，行病理診斷，根據(jù)病理結(jié)果分為肺惡性腫瘤組、慢性炎癥病變組和肺炎組。結(jié)果60例周圍型肺病變中，肺惡性腫瘤38例（鱗癌15例，腺癌9例，大細胞癌2例，小細胞肺癌9例，轉(zhuǎn)移性肺癌3例），慢性炎癥病變14例（結(jié)核7例，炎性假瘤3例，肺膿腫4例），肺炎8例。實時CEUS對比觀察法肺動脈相顯示率為100%（60/60），支氣管動脈相顯示率為85%（51/60）。肺動脈相和支氣管動脈相開始時間分別為（6.1±0.9）s和（10.5±1.6）s，肺動脈相開始時間早于動脈相開始時間，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論實時CEUS對比觀察法用于判斷周圍型肺病變初始強化時間點具有重要的診斷價值，可為周圍型肺病變的準確診斷提供一種新方法。

肺腫瘤；肺炎；結(jié)核，肺；肺膿腫；肉芽腫，漿細胞，肺；超聲檢查，多普勒，彩色；造影劑

PurposeTo evaluate the value of real-time contrast-enhanced ultrasound (CEUS) combined with comparative observation in determining the initial time of peripheral lung lesion, and to provide a new method for the diagnosis of peripheral lung disease by CEUS.Materials and MethodsSixty patients with peripheral lung disease diagnosed by chest X-ray or CT examination were examined by CEUS, and the lesions and perfusion of surrounding lung tissue were observed in real time and comparatively. The time of initial enhancement of peripheral lung lesion was determined by real-time comparative observation method, that is, to compare the time of contrast agent to reach the peripheral lung lesion with the time to reach the adjacent gas-containing lung tissue. All lesion specimens were obtained by surgery or ultrasound-guided percutaneous biopsy, and the pathological diagnosis was performed. According to the pathological results, the peripheral lung lesions were classi fi ed into the malignant group, the chronic in fl ammation group and the pneumonia group.ResultsSixty cases of peripheral lung lesions were identi fi ed as 38 cases of malignant tumors (including 15 cases of squamous cell carcinomas, 9 cases of adenocarcinoma cell carcinomas, 2 cases of large cell carcinomas, 9 cases of small cell carcinomas and 3 cases of metastatic carcinomas), 14 cases of chronic in fl ammation lesions (including 7 cases of tuberculomas, 3 cases of in fl ammatory pseudotumors and 4 cases of lung abscess) and 8 cases of pneumonia. The detection rates of pulmonary arterial phase and bronchial artery phase using the real-time comparative observation method were 100% (60/60) and 85% (51/60), respectively. The initial time of pulmonary arterial phase and bronchial artery phase were (6.1±0.9) s and (10.5±1.6) s, respectively. The initial time of pulmonary arterial phase was sooner than bronchial artery phase, the difference was statistical significance (P＜0.05).ConclusionThe real-time CEUS combined with comparative observation method has important diagnostic value in judging the initial enhancement time of peripheral lung lesion and can provide a new method for the accurate diagnosis of peripheral lung disease, which is worth popularizing.

Lung neoplasms; Pneumonia; Tuberculosis, pulmonary; Lung abscess; Granuloma, plasma cell, pulmonary; Ultrasonography, Doppler, color; Contrast media

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.04.008

南昌大學第一附屬醫(yī)院超聲診斷科 江西南昌 330006

周愛云

Department of Ultrasound, the First Af fi liated Hospital of Nanchang University, Nanchang 330006, China

Address Correspondence to:ZHOU Aiyun

E-mail: zhouaiyun1960@163.com

R445.1；R563

2016-10-27

： 2016-12-16

中國醫(yī)學影像學雜志

2017年 第25卷 第4期：274-277

Chinese Journal of Medical Imaging

2017 Volume 25 (4): 274-277