文|許 婕

家庭醫(yī)生：居民健康的“守門人”

文|許 婕

家庭醫(yī)生并不是一個(gè)新詞，我國(guó)部分地區(qū)試點(diǎn)家庭醫(yī)生簽約政策已經(jīng)幾年了。2016年國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等6部門制定的《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》對(duì)家庭醫(yī)生簽約模式進(jìn)行了政策上的支持，將家庭醫(yī)生服務(wù)上升為國(guó)家戰(zhàn)略，并給出了具體了實(shí)施目標(biāo)。目前，各地正在抓緊嘗試進(jìn)一步推動(dòng)家庭醫(yī)生的政策。

家庭醫(yī)生能提供哪些服務(wù)？

2016年6月6日，《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》正式公布。指導(dǎo)意見(jiàn)提出，到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上。到2020年，力爭(zhēng)將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，形成與居民長(zhǎng)期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。

家庭醫(yī)生主要提供初級(jí)的醫(yī)療服務(wù)，基本可以涵蓋常見(jiàn)病、多發(fā)病的中西醫(yī)診治、用藥。家庭醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)在就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、用藥、醫(yī)保等方面，還可以為簽約居民提供一系列的便利和優(yōu)惠。

一是就醫(yī)方面，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)按照協(xié)議，可以為簽約居民提供全程服務(wù)、上門服務(wù)、錯(cuò)時(shí)服務(wù)、預(yù)約服務(wù)等多種形式的服務(wù)。

二是轉(zhuǎn)診方面，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)將擁有一定比例的醫(yī)院專家號(hào)、預(yù)約掛號(hào)、預(yù)留床位等資源，方便簽約居民優(yōu)先就診和住院。

三是用藥方面，對(duì)于簽約的慢性病患者，家庭醫(yī)生可以酌情延長(zhǎng)單次配藥量，減少病人往返開(kāi)藥的頻次。對(duì)于下轉(zhuǎn)病人，可根據(jù)病情和上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑按規(guī)定開(kāi)具藥物。

四是醫(yī)保方面，對(duì)簽約居民實(shí)行差異化的醫(yī)保支付政策，例如符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計(jì)算起付線等，簽約居民在基層就診會(huì)得到更高比例的醫(yī)保報(bào)銷，從而增強(qiáng)居民利用簽約服務(wù)的意愿。

除了在常見(jiàn)病就醫(yī)上，在日常健康評(píng)估、康復(fù)指導(dǎo)、家庭護(hù)理等方面，家庭醫(yī)生還可以給居民制定不同類型的個(gè)性化簽約服務(wù)內(nèi)容，提供“私人訂制”。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)原則上采取團(tuán)隊(duì)服務(wù)形式，主要由家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)師（含助理公衛(wèi)醫(yī)師）等組成，并有二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)師（含中醫(yī)類別醫(yī)師）提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。今后還將逐步吸收中醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)師、藥師、健康管理師、心理咨詢師、社（義）工等加入團(tuán)隊(duì)。

家庭醫(yī)生既是健康“守門人”，也是就診“引路人”，可避免老百姓盲目求醫(yī)?？梢哉f(shuō)，推行家庭醫(yī)生式服務(wù)，目的是讓每個(gè)家庭都有一位醫(yī)生朋友，生病了先問(wèn)問(wèn)身邊的醫(yī)生朋友。

家庭醫(yī)生推行的現(xiàn)狀如何？

2010年，北京率先在全國(guó)提出了“家庭醫(yī)生”的概念。2015年，北京出臺(tái)家庭醫(yī)生服務(wù)模式新政，市民一旦簽約“家庭醫(yī)生”，可直接找簽約醫(yī)生預(yù)約就診。就醫(yī)時(shí)也將被“分配”到簽約醫(yī)生處，屆時(shí)，患者可享受從預(yù)約到診療全程“一對(duì)一”的服務(wù)。

同樣作為全國(guó)特大型城市的上海，2016年6月也啟動(dòng)了新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革，建立了家庭醫(yī)生制度。居民在選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約的基礎(chǔ)上，可以再選擇一家區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一家市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行簽約，形成“1+1+1”的簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合，讓家庭醫(yī)生成為居民健康的“守門人”。

北京和上海的“家庭醫(yī)生”先例，可以看成是此次全國(guó)性試點(diǎn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的“先行版”，京滬兩地的經(jīng)驗(yàn)或?qū)槿珖?guó)提供借鑒。

2016年6月《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》出臺(tái)后，各省市也紛紛結(jié)合自身情況，在2016年年末和2017年年初密集發(fā)布地方政策，出臺(tái)了各地的實(shí)施辦法。截至2017年1月，出臺(tái)家庭醫(yī)生政策的地區(qū)有北京、上海、廣東、河北、陜西、湖北等12個(gè)省市地區(qū)。由于之前的政策多為地方政策，在醫(yī)保配套、家庭醫(yī)生激勵(lì)制度上并不明確，而該《意見(jiàn)》從多層次多方面給予了配套政策支持，因此各地后續(xù)在落實(shí)推進(jìn)中，也有創(chuàng)新制度加入。

比如天津市衛(wèi)計(jì)委在2016年末發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)天津市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有關(guān)工作試行要求的通知》，就給出了詳細(xì)的配套政策：從簽約次月起，在簽約的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民報(bào)銷比例分別由75%、50%提高到80%、55%；門診統(tǒng)籌最高支付標(biāo)準(zhǔn)分別由5500元、3000元提高到5700元、3200元；簽約參保人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，期間通過(guò)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診到醫(yī)聯(lián)體，進(jìn)行核磁、CT、彩超檢查，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入基層住院費(fèi)用。

有了政策的支持，目前各地的家庭醫(yī)生都在有序推進(jìn)中，記者發(fā)現(xiàn)，百姓對(duì)家庭醫(yī)生的態(tài)度褒貶不一，有的覺(jué)得這個(gè)制度推行之后看病特別方便，有的卻認(rèn)為家庭醫(yī)生的權(quán)威性不夠，擔(dān)心延誤了治療時(shí)間。

推行家庭醫(yī)生遇到的問(wèn)題？

中國(guó)醫(yī)療改革的總體設(shè)計(jì)是要形成適應(yīng)國(guó)情的分級(jí)診療制度，即按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)；不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，實(shí)現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診。

“家庭醫(yī)生”是作為分級(jí)診療制度的重要基礎(chǔ)性環(huán)節(jié)，在推行的過(guò)程中也遇到了很多困難，主要體現(xiàn)在以下方面：

第一，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可能“接不住”。根據(jù)衛(wèi)計(jì)委的文件精神，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“接得住”是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療模式的重要基礎(chǔ)，其突破口便是實(shí)施符合中國(guó)國(guó)情的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。但是就目前情況看，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)很有可能“接不住”。長(zhǎng)期以來(lái)，由于就醫(yī)習(xí)慣、各方利益等因素，患者不信任基層醫(yī)院，且在醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診難。在這樣的情況下，要想“接住”分級(jí)診療的落地，比較困難。

第二，全科醫(yī)生的普遍情況是人數(shù)不夠、覆蓋不足。相對(duì)歐美國(guó)家，中國(guó)全科醫(yī)生制度建設(shè)尚處于起步階段，一方面全科醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重不足、素質(zhì)不高、人才流失嚴(yán)重，全科醫(yī)生比例僅為5%左右，遠(yuǎn)低于國(guó)際平均水平；另一方面全科培養(yǎng)體系不完善，全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)剛剛起步，多以在職人員轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)為主，人員素質(zhì)難以保證。此外，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育流于形式，全科醫(yī)生地位低、收入低，使全科醫(yī)生職業(yè)缺乏吸引力。

第三，目前雖然多地嘗試家庭醫(yī)生簽約社區(qū)居民，但在實(shí)際執(zhí)行的過(guò)程中，用戶對(duì)家庭醫(yī)生的作用和價(jià)值有不少誤解，比如認(rèn)為家庭醫(yī)生是開(kāi)藥醫(yī)生、上門醫(yī)生或轉(zhuǎn)診醫(yī)生。在實(shí)際操作過(guò)程中，也有因?yàn)獒t(yī)生離職、居民搬遷等原因，再加上服務(wù)互動(dòng)的不足，造成許多無(wú)效檔案，完全不能起到健康管理的職責(zé)。

第四，在多地推行的“1+1+1”模式中患者可以享受轉(zhuǎn)診綠色通道，不僅沒(méi)有促進(jìn)基層醫(yī)療的發(fā)展反而把患者引導(dǎo)到大醫(yī)院，加劇了大醫(yī)院的“虹吸效應(yīng)”。

家庭醫(yī)生制度，是醫(yī)療衛(wèi)生改革中非常重要的環(huán)節(jié)。從早期已經(jīng)推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的地區(qū)來(lái)看，實(shí)施過(guò)程并非一帆風(fēng)順。要想取得突破性進(jìn)展，除了政策的支持，還有簽約政策的宣傳、基層人才建設(shè)、人們的觀念改變、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革等多方面影響。

正如基層醫(yī)改專家徐毓才所言，“家庭醫(yī)生是一種信托關(guān)系，必須建立在十分信任的基礎(chǔ)上。就目前我國(guó)基層醫(yī)生的水平，而要取得轄區(qū)居民的充分信任，完成全科醫(yī)生的任務(wù)，恐怕還有不小的差距。”在徐毓才看來(lái)，醫(yī)療改革“上層建筑”的構(gòu)建固然重要，但提高基層醫(yī)生的待遇和醫(yī)療水平，也同樣刻不容緩?！凹彝メt(yī)生在中國(guó)，還有很長(zhǎng)的路要走?！?/p>