劉雅+張力+胡鴻

摘要：為了定量地分析我國電力生產(chǎn)事故發(fā)生的原因，以從國家安監(jiān)局網(wǎng)上和電力企業(yè)獲取的130起典型的電力生產(chǎn)事故為樣本，對造成事故的人因因素進(jìn)行系統(tǒng)分析，構(gòu)建適用于電力行業(yè)的改進(jìn)的人因因素分類與分析系統(tǒng)（Human Factors Analysis and Classification System，HFACS），利用SPSS22.0對事故人因因素進(jìn)行卡方檢驗(yàn)和讓步比分析，研究結(jié)果表明：組織影響是事故的主要原因，組織影響、不安全的監(jiān)管、不安全行為前提條件、不安全的行為之間存在顯著的因果關(guān)系。

Abstract： In order to quantitatively analyze the causes of the occurrence of electric power production accidents in China， 130 typical electricity production accidents obtained from the online and electric power enterprises of the State Administration of Work Safety （SAFET） were used as samples to analyze the human factors of the accidents. The human factor analysis and classification system （HFACS） suitable for power industry was established， and SPSS22.0 was used for chi-square test and odd ratio analysis. The results show that the organization effect is the main cause of the accident， and there are significant causal relationship among organizational effect， insecure supervision， unsafe behavior prerequisites， and unsafe behavior.

關(guān)鍵詞：電力生產(chǎn)事故；改進(jìn)的HFACS；卡方檢驗(yàn)；讓步比（odd ratio）

Key words： electric power production accident；improved HFACS；chi-square test；odd ratio

中圖分類號：TD79 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號：1006-4311（2017）15-0240-03

0 引言

近年來，由于政府對安全生產(chǎn)工作監(jiān)管力度的加大，“十二五”期間的安全生產(chǎn)形勢得到持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，全國生產(chǎn)安全事故總量連續(xù)5年下降，2015年各類事故起數(shù)和死亡人數(shù)較2010年分別下降22.5%和16.8%。其中，重特大事故起數(shù)和死亡人數(shù)分別下降55.3%和46.6%[1]。根據(jù)國家能源局和國家電力監(jiān)督委員會(huì)通報(bào)，我國2012-2016年間共發(fā)生電力人身傷亡事故264起，死亡（失蹤）565人，發(fā)生直接經(jīng)濟(jì)損失100萬元以上的設(shè)備事故17起，停電事故發(fā)生多起，影響用電居民百萬戶，電力安全生產(chǎn)形勢仍需改善。

隨著科技的發(fā)展，電力行業(yè)的自動(dòng)化、智能化、標(biāo)準(zhǔn)化水平得到明顯提升，由于設(shè)備故障造成的事故比重逐漸減小，人因因素在電力安全中的重要性日益突出。2008-2012年間，我國電力企業(yè)一共發(fā)生電力生產(chǎn)安全事故234起，死亡人數(shù)達(dá)到145人，其中約80%的電力生產(chǎn)事故是由人因失誤引起[2]。因此，從人因的角度研究電力生產(chǎn)事故，對于電力行業(yè)的安全生產(chǎn)具有重要的意義。

目前，電力領(lǐng)域的人因研究較少，林杰通過對電力生產(chǎn)事故的統(tǒng)計(jì)分析，運(yùn)用安全科學(xué)理論，對電力事故中的不安全行為及其原因進(jìn)行研究[3]。武淑平、李含通過對電力企業(yè)人員進(jìn)行問卷調(diào)查，分析電力企業(yè)生產(chǎn)中人因失誤的影響因素[4-5]。暴英凱、Ansi Wang、陸海波等對電網(wǎng)的人因可靠性進(jìn)行了定量分析[6-8]，吳聲聲基于文獻(xiàn)剖析，并結(jié)合調(diào)查和測評對影響電力安全生產(chǎn)的個(gè)體和組織因素進(jìn)行分析等[9]，電力安全生產(chǎn)的人因分析仍存在較大不足。

安全事故人因分析方法中，由Wiegmann和Shapell提出的HFACS模型具有重要的指導(dǎo)作用。為了系統(tǒng)有效地進(jìn)行電力生產(chǎn)事故人因分析，通過對國家安監(jiān)局網(wǎng)上發(fā)布的電力生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告（如華電寧夏靈武發(fā)電有限公司“10.21”高處墜落較大事故調(diào)查報(bào)告[10]等）以及電力企業(yè)的典型事故[11-12]進(jìn)行分析，提出一種適用于電力行業(yè)的改進(jìn)的HFACS。利用HFACS框架對130起電力生產(chǎn)事故的原因進(jìn)行整理分類，采用SPSS22.0對事故原因進(jìn)行卡方檢驗(yàn)和讓步比分析，以確定事故的主要原因和各層級原因因素之間的因果關(guān)系。

1 改進(jìn)的HFACS

1990年，James Reason提出“瑞士奶酪模型”，該模型概念性描述了四個(gè)人員失效層次[13]。2002年，D.Wiegmann和.S.Shappell基于Reason模型的理論，基于美國民用和軍用航空飛行數(shù)據(jù)，對“瑞士奶酪模型”中的四個(gè)層次進(jìn)行了詳細(xì)的描述和分類，提出了系統(tǒng)化、實(shí)用性的安全事故人因分析方法——HFACS模型，現(xiàn)已在航空、航海、煤礦、醫(yī)療、水運(yùn)等領(lǐng)域得到了調(diào)整/推廣。

HFACS模型是為調(diào)查美國海軍海事航空事故而開發(fā)的事故分析方法，四個(gè)層次在多個(gè)領(lǐng)域應(yīng)用中得到論證，但部分因素在電力行業(yè)中的意義模糊，不能直接將其應(yīng)用于電力行業(yè)中。根據(jù)130起事故的原因分析結(jié)果，在保留傳統(tǒng)的HFACS四個(gè)層次的基礎(chǔ)上，對與行業(yè)實(shí)際不相符的部分原因因素進(jìn)行摒棄，改進(jìn)后的HFACS共包含有20個(gè)原因因素。傳統(tǒng)的HFACS模型見文獻(xiàn)[14]，改進(jìn)后的HFACS框架見圖1，每一層級條目的簡要描述見表1。

2 基于改進(jìn)的HFACS的電力事故原因分析

2.1 改進(jìn)的HFACS框架下的事故原因分類

運(yùn)用HFACS框架，以130起電力事故調(diào)查報(bào)告為樣本，從人因的角度，對每起事件按改進(jìn)的HFACS原因因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果見表2。

由表2可知，在HFACS框架內(nèi)，在水平1中，61.5%的事故與組織程序漏洞相關(guān)；在水平2中，66.2%的事故與安全監(jiān)管不充分相關(guān)；在水平3中，66.9%的事故與人員的安全與自我防護(hù)意識(shí)薄弱有關(guān)；在水平4中，92.3%的事故與違章行為有關(guān)。

2.2 卡方檢驗(yàn)與讓步比分析

卡方檢驗(yàn)是以卡方分布為基礎(chǔ)的一種常用假設(shè)檢驗(yàn)方法，主要用于分類變量，HFACS是分類模型，因此適用于此處。首先，假設(shè)H0：HFACS上下水平之間沒有顯著性的因果關(guān)系成立，HI：HFACS上下水平之間之間存在顯著性的因果關(guān)系。根據(jù)卡方分布、卡方統(tǒng)計(jì)量和自由度，確定在H0成立的情況下獲得當(dāng)前統(tǒng)計(jì)量及極端情況的概率P。僅當(dāng)p<0.05時(shí)，拒絕原假設(shè)H0，接受H1，即HFACS上下水平之間存在顯著性的因果關(guān)系。讓步比（odd ratio）是一個(gè)用來評估特定結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)，OR>1，表示上層水平的缺失能增加下層水平發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，OR<1，表示上層水平的缺失不能增加下層水平發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。利用SPSS22.0對130起電力事故進(jìn)行卡方檢驗(yàn)和讓步比分析，將p<0.05且OR>1的結(jié)果統(tǒng)計(jì)見表3。

滿足p<0.05且OR>1條件的各個(gè)水平因素間的關(guān)系見圖2。

如上所述，在滿足卡方檢驗(yàn)p<0.05且OR>1的條件下，HFACS框架的水平1和水平2之間存在5組因果關(guān)系。其中，組織過程漏洞與糾正失效、不合理工作計(jì)劃構(gòu)成2組因果關(guān)系；組織氛圍的缺失、資源管理不到位與監(jiān)管不充分構(gòu)成2組因果關(guān)系；培訓(xùn)教育不充分與監(jiān)管者違規(guī)構(gòu)成1組因果關(guān)系。

水平2和水平3之間存在6組因果關(guān)系，其中，監(jiān)管不充分與不良精神狀態(tài)、安全與自我防護(hù)意識(shí)薄弱、素質(zhì)能力不足構(gòu)成3組因果關(guān)系；監(jiān)管者違規(guī)與素質(zhì)能力不足、溝通協(xié)商不暢構(gòu)成2組因果關(guān)系；不合理工作計(jì)劃與素質(zhì)能力不足構(gòu)成1組因果關(guān)系。

水平3和水平4之間存在5組因果關(guān)系，其中，設(shè)備裝置缺陷、不良精神狀態(tài)、素質(zhì)能力不足和溝通協(xié)商不暢與操作失誤構(gòu)成4組因果關(guān)系；安全與自我防護(hù)意識(shí)薄弱與違章行為構(gòu)成1組因果關(guān)系。

3 結(jié)束語

①以130起典型電力生產(chǎn)事故報(bào)告為基礎(chǔ)，基于傳統(tǒng)的HFACS模型，借鑒HFACS的研究成果，結(jié)合電力行業(yè)實(shí)際，構(gòu)建適用于電力行業(yè)的HFACS。利用改進(jìn)的HFACS框架對事故原因進(jìn)行分析和分類，增加事故分析結(jié)果的有效性。

②發(fā)現(xiàn)在電力生產(chǎn)事故中上下層次之間存在顯著的因果關(guān)系，在該框架中，從組織層面看，包括組織過程漏洞、組織氛圍缺失、培訓(xùn)教育不充分和資源管理不到位；從監(jiān)管層面看，包括監(jiān)管不充分、監(jiān)管者違規(guī)、不合理工作計(jì)劃和糾正失效；從主客觀條件層面看，主要包括不良精神狀態(tài)、安全與自我防護(hù)意識(shí)薄弱、素質(zhì)能力不足、溝通協(xié)商不暢和設(shè)備裝置缺陷。導(dǎo)致不安全行為發(fā)生的深層次原因是組織影響和不安全的監(jiān)管，所以減少電力生產(chǎn)事故的關(guān)鍵是完善組織過程、培育組織氛圍，加強(qiáng)資源管理和培訓(xùn)教育，同時(shí)完善安全管理體系制度。

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