陳波，賴曉惠，李東，鄧凡治(內江市市中區(qū)人民醫(yī)院心內科，四川內江641000)

慢性心力衰竭患者心室重塑及其相關血流動力學指標的變化

陳波，賴曉惠，李東，鄧凡治(內江市市中區(qū)人民醫(yī)院心內科，四川內江641000)

目的分析慢性心力衰竭患者心室重塑及相關血流動力學指標的變化，探討抗心室重塑及改善血流動力學指標在慢性心衰患者臨床治療中的意義。方法選擇2015年12月至2016年3月在我院接受治療并符合納入條件的慢性心衰患者124例，對所有患者入組時的心室重塑相關指標[左心射血分數(LVEF)、左室收縮末期內徑(LVESD)、左室舒張末期內徑(LVEDD)、縮短分數(FS)]和血流動力學指標[(心率(HR)、動脈收縮壓(SAP)、動脈舒張壓(DAP)及左室收縮期壓力(LVSP)、左心室舒張末壓(LVEDP)]進行檢測，并將結果按照心衰的嚴重程度(Ⅱ～Ⅳ級)分組統計并比較，所有患者均參照2014年《中國慢性心力衰竭診斷和治療指南》對患者進行治療，比較患者治療前后心室重塑相關指標和血流動力學指標的變化，并采用明尼蘇達心力衰竭生活質量調查量表（MLHFQ）對患者治療前后的生活質量評分進行調查，將每位患者的MLHFQ評分和心室重塑指標和血流動力學指標分別輸入Pearson相關性評價程序，計算MLHFQ評分和心室重塑指標及血流動力學指標間的相關性。結果不同心衰嚴重程度的患者其心室重塑指標、血流動力學指標和MLHFQ評分比較，隨著心衰程度的加重，LVEF、FS、LVSP明顯降低，LVESD、LVEDD、SBP、HR、LVEDP及MLHFQ評分明顯增加，不同心衰程度間比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)；治療3個月后，患者的心室重塑指標LVEF、FS明顯升高，LVESD、LVEDD明顯降低，血流動力學指標LVSP明顯升高，SBP、HR及LVEDP明顯降低，MLHFQ評分均值較治療前有明顯改善，差異均有統計學意義(P＜0.05)；MLHFQ評分與心室重塑指標LVESD(r=0.641)、LVEDD(r=0.593)呈正相關，與FS(r=-0.724)、LVEF(r=-0.716)呈負相關；與血流動力學指標SBP(r=0.549)、HR(r=0.497)、LVEDP(r=0.693)呈正相關，與LVSP(r=-0.705)呈負相關。結論慢性心力衰竭患者心室重塑和血流動力學指標隨著患者病情嚴重程度及采取治療措施而改變，上述指標的可量化性為慢性心力衰竭患者的臨床診斷和治療效果評估提供了方向，對指導患者治療方案選擇及調整具有重要臨床意義。

慢性心力衰竭；心室重塑；血流動力學；生活質量；臨床意義

心力衰竭是心臟結構或功能的異常導致心室充盈或射血能力受損，表現為呼吸困難乏力臨床癥狀及肺部濕啰音頸靜脈壓力升高水腫的體征。心衰是臨床多種心血管疾病的終末期，病情反復，臨床治愈幾率極小，因此控制病情、改善患者生活質量、降低患者住院率及死亡率是心衰臨床治療的根本目標[1-2]。目前對心衰的治療策略中，抗心室重塑、改善血流動力學得到臨床公認[3-4]。心衰患者臨床治療的主要目標之一是提升患者的生活質量，目前臨床對心衰患者的生活質量評價的量表較多，但主要是依據患者的主觀感受來評價，臨床操作難度較大[5]。本文以心衰治療的目標改善患者生活質量為基礎，分析抗心室重塑和改善血流動力學指標與患者生活質量的相關性，分析其對心衰患者臨床療效評價的指導意義，以期提高心衰患者臨床療效評價的可操作性，指導臨床治療方案的選擇和調整，以期提高慢性心衰患者臨床治療效率，提升患者生活質量，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年12月至2016年3月在我院接受治療并符合納入條件的慢性心衰患者124例，其中男性89例，女性35例；年齡38～60歲，平均(54.72±2.35)歲；門診患者36例，住院患者88例；病程2個月～3年，平均(1.22±0.14)年；心衰程度按照NYHA心功能分級標準分為Ⅱ級21例，Ⅲ級39例，Ⅳ級64例。原發(fā)疾病中，冠心病88例，高血壓25例，風濕性心臟病11例。

1.2 納入和排除標準[6]納入標準：(1)年齡18～60歲；(2)LVEF射血分數＜40%；(3)LV終末舒張容積指數(LVEDVI)≥75 mL/m2；(4)符合2014年《中國心力衰竭診斷和治療指南》中關于收縮性慢性心力衰竭診斷標準；(5)病情穩(wěn)定在1個月以上；(6)神經系統檢查正常，能理解醫(yī)護人員對相關量表的解釋并配合完成相關量表的調查評定；(7)患者及家屬了解參加此次研究的利弊，并簽署知情同意書。排除標準：(1)不符合收縮性慢性心力衰竭診斷標準者；(2)年齡＞60歲或＜18歲者；(3)妊娠或哺乳期女性；(4)合并有肝、腎、造血系統等嚴重原發(fā)性疾病或精神病者；(5)嚴重心臟瓣膜疾病者；(6)嚴重先天性心臟病者；(7)急性心肌炎者；(8)持續(xù)性心動過速者；(9)病態(tài)竇房結綜合征；(10)慢阻肺病者；(11)未簽署知情同意書者。

1.3 研究方法對所有患者入組時的心室重塑相關指標，如左心射血分數(LVEF)、左室收縮末期內徑(LVESD)、左室舒張末期內徑(LVEDD)、縮短分數(FS)和血流動力學指標[心率(HR)、靜脈收縮壓(SBP)及左室收縮期壓力(LVSP)、左心室舒張末壓(LVEDP)]進行檢測，并將結果按照心衰的嚴重程度(Ⅱ～Ⅳ級)分組統計并比較，所有患者均參照2014《中國慢性心力衰竭診斷和治療指南》對患者進行治療，采用ACEI、β受體阻滯劑常規(guī)治療，對于不能耐受ACEI者采用ABR治療，根據患者是否有液體潴留酌情采用利尿劑，對于上述方案治療持續(xù)2周癥狀不能改善者加用地高辛治療。所有患者均連續(xù)治療3個月后，比較患者治療前后心室重塑相關指標和血流動力學指標的變化，并采用明尼蘇達心力衰竭生活質量調查量表(MLHFQ)對患者治療前后的生活質量評分進行調查，將每位患者的MLHFQ評分和心室重塑指標和血流動力學指標分別輸入Pearson相關性評價程序，計算MLHFQ評分和心室重塑指標及血流動力學指標間的相關性。

1.4 觀察指標[6]

1.4.1 明尼蘇達心力衰竭生活質量調查量表(MLHFQ)嚴格按照MLHFQ量表所規(guī)定的評定前置條件、評定方法和程序對患者治療前后的生活質量進行評價，共計10個問題，每個問題按照病情的嚴重程度分為0～5分6個評分檔，患者根據自身的感受選擇相應的分值，最高分50分，得分越高，說明生活質量越差。

1.4.2 心室重塑指標測定改良Simpson法測定左心射血分數，采用超聲心動圖測定LVESD、LVEDD、FS。

1.4.3 血流動力學指標測定采用修帶血壓計測量SAP、DAP，秒表測量30 s心率，乘以2后得到每分鐘心率。超聲多普勒測定LVSP和LVEDP。

1.5 統計學方法應用SPSS18.0統計學軟件進行數據分析，計量數據采用均數±標準差()表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用t檢驗，計數數據采用χ2檢驗，等級計數資料采用秩和檢驗，均以P＜0.05表示差異有統計學意義。兩個連續(xù)變量MLHFQ評分與LVESD、LVEDD、FS、LVEF、SAP、HR、LVEDP、LVSP的相關性采用Pearson相關性分析，所得r值介于0.6～0.8為強相關，0.4～0.6為中等程度相關，0.4以下為弱相關或極弱相關或不相關。

2 結果

2.1 不同NYHA分級患者心室重塑、血流動力學指標和MLHFQ評分比較不同心衰嚴重程度的患者其心室重塑指標、血流動力學指標和MLHFQ評分比較，隨著心衰程度的加重，LVEF、FS、LVSP明顯降低，LVESD、LVEDD、SBP、HR、LVEDP及MLHFQ評分明顯增加不同心衰程度間比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 患者治療前后心室重塑、血流動力學指標和MLHFQ評分比較治療3個月后，患者的心室重塑指標LVEF、FS明顯升高，LVESD、LVEDD明顯降低(P＜0.05)，血流動力學指標LVSP明顯升高，SBP、HR及LVEDP明顯降低(P＜0.05)，MLHFQ評分均值較治療前有明顯改善(P＜0.05)，見表2。

2.3 患者MLHFQ評分與心室重塑指標和血流動力學指標的相關性MLHFQ評分與心室重塑指標LVESD、LVEDD呈正相關，與FS、LVEF呈負相關；與血流動力學指標SAP、DAP、LVEDP呈正相關，與LVSP指標呈負相關，見表3。

注：與NYHAⅡ比較，aP＜0.05，與NYHAⅢ比較，bP＜0.05，與NYHAⅣ比較，cP＜0.05。

表2 治療前后心室重塑、血流動力學指標和MLHFQ評分比較(n=124，)

表2 治療前后心室重塑、血流動力學指標和MLHFQ評分比較(n=124，)

時間心室重塑血流動力學MLHFQ評分治療前治療后t值P值LVEF(%) 30.26±3.03 41.28±4.34 7.452 0.000 LVESD(mm) 46.17±4.05 38.22±3.48 9.402 0.000 LVEDD(mm) 58.36±5.48 54.22±5.02 4.824 0.043 FS(%) 25.17±2.26 31.27±2.94 10.12 0.000 SBP(kPa) 145.12±16.47 137.56±158.35 5.305 0.028 HR(次/min) 105.71±20.12 84.38±11.25 22.395 0.000 LVSP(kPa) 57.33±5.04 66.28±5.94 8.563 0.000 LVEDP(kPa) 24.23±2.25 18.45±2.04 9.716 0.000 41.37±2.24 36.45±2.03 6.784 0.000

表3 MLHFQ評分與心室重塑指標和血流動力學指標的相關性（r值）

3 討論

我國是心衰的高發(fā)病率國家。心衰是因為多種病因導致的心臟病嚴重階段，也被認為是各種原發(fā)疾病的終末期。臨床對心衰的治療以改善患者的生存質量，提高患者的生存時間，降低住院率為主要目標[7-8]，降低心衰患者及其家庭以及社會醫(yī)療的負擔。本著以人為本的醫(yī)療原則，提高心衰患者的生存質量是心衰患者治療最為主要的目標。目前對心衰患者的生存質量評價標準中以明尼蘇達心力衰竭生活質量調查量表的信度和效度較好。但其評價體系仍然以患者的自我主關感受為主，鑒于患者的個體差異較大，在臨床廣泛應用作為心衰患者生存質量評價尚存一定的難度。這給臨床對心衰患者治療效果的客觀評價帶來一定的難度，限制了研究工作的開展范圍[9]。

抗心室重塑、改善血流動力學是目前治療心力衰竭最為重要的方向。美國心力衰竭學會第9屆科學年會2005年9月在佛羅里達州以抗心室重塑、改善血流動力學為主題介紹了心力衰竭患者臨床治療領域的最新進展[10]。在此次大會上，所有議題均圍繞抑制和逆轉心室重塑、改善心室動力學而展開，說明臨床醫(yī)師已經充分認識到心室重塑和血流動力學指標在心衰患者治療中的重要作用[11]。分析我國2014年頒布的心力衰竭診斷和治療指南，對心衰患者診斷和治療過程中涉及到了較多的心室重塑和血流動力學指標，但并未明確提出抗心室重塑和改善血流動力學在治療中的指導作用[12-13]。

鑒于此，本文篩選了臨床較為認可的心室重塑相關指標和血流動力學相關指標，分析其在不同心衰程度患者中的變化情況，以及采用指南推薦治療方案治療后的變化情況，分析心室重塑和血流動力學指標與患者病情嚴重程度的相關性，將其與患者的生活質量調查評分的相關性進行分析，探尋心衰患者生存質量評分和心室重塑及血流動力學指標的相關性，為臨床心衰患者臨床治療目標達成的情況評定尋找客觀指標。結果顯示，不同心衰嚴重程度的患者其心室重塑指標、血流動力學指標和MLHFQ評分比較，隨著心衰程度的加重，LVEF、FS、LVSP、明顯降低，LVESD、LVEDD、SBP、HR、LVEDP及MLHFQ評分明顯增加，不同心衰程度間比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)。治療3個月后，患者的心室重塑指標LVEF、FS明顯升高，LVESD、LVEDD明顯降低(P＜0.05)，血流動力學指標LVSP明顯升高，SBP、HR及LVEDP明顯降低(P＜0.05)，MLHFQ評分均值較治療前有明顯改善(P＜0.05)。MLHFQ評分與心室重塑指標LVESD、LVEDD呈正相關，與FS、LVEF呈負相關；與血流動力學指標SAP、DAP、LVEDP呈正相關，與LVSP指標呈負相關。說明心室重塑和血流動力學指標和心衰患者的病情程度具有較為密切的關系[14-15]，在治療過程中患者的生活質量MLHFQ評分與心室重塑和血流動力學指標也有較好的相關性，為心衰患者治療目標的達成情況判定提供了方向。進一步細化研究以明確上述各指標最合理的組合與MLHFQ評分的相關性，使臨床更易操作，對指導患心衰患者治療方案選擇及調整具有重要意義。

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Ventricular remodeling and associated hemodynamic changes in patients with chronic heart failure.

CHEN Bo, LAI Xiao-hui,LI Dong,DENG Fan-zhi.Department of Cardiology,the Central People's Hospital,Neijiang 641000, Sichuan,CHINA

ObjectiveTo investigate the changes of ventricular remodeling and associated hemodynamic index in patients with chronic heart failure,and to explore the significance of anti-ventricular remodeling and improved hemodynamics in treating chronic heart failure patients.MethodsA total of 124 patients with chronic heart failure who were treated in our hospital between December 2015 and March 2016 and met all inclusion criteria were enrolled in the study. Serial ventricular remodeling indexes[left ventricular ejection fraction(LVEF),left ventricular end systolic diameter (LVESD),left ventricular end diastolic diameter(LVEDD),shortened fraction(FS)]and hemodynamic indicators[heart rate(HR),systolic blood pressure(SAP),diastolic arterial pressure(DAP)and left ventricular systolic pressure(LVSP), left ventricular end diastolic pressure(LVEDP)]were detected.The results were grouped and compared according to severity of heart failure(Ⅱ～Ⅳ),and all patients were treated based on the"China Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure 2014".The changes of ventricular remodeling and hemodynamic parameters were compared before and after treatment.The Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire(MLHFQ)was used to assess quality of life before and after treatment.The total MLHFQ scores,ventricular remodeling indexes and hemodynamic indicators were analyzed using SPSS software,and Pearson correlation coefficient will be calculated between the above groups. ResultsAccording to ventricular remodeling,hemodynamic and MLHFQ scores in different severity of heart failure in patients differed significantly.With the aggravation of heart failure,LVEF,FS and LVSP decreased,while LVESD, LVEDD,SBP,HR,LVEDP and MLHFQ were increased,with statistically significant differences(P＜0.05).After 3 months of treatment,the ventricular remodeling index LVEF,FS increased,while LVESD and LVEDD decreased;hemodynamic index LVSP increased,and SBP,HR and LVEDP decreased;mean MLHFQ score improved significantly compared with before treatment;all these differences were statistically significant(P＜0.05).The score from the MLHFQshowed a positive correlation with LVESD(r=0.641),LVEDD(r=0.593),a negative correlation with FS(r=-0.724), LVEF(r=-0.716)in ventricle remodeling index;and a positive correlation with SBP(r=0.549),HR(r=0.497),LVEDP(r= 0.693),a negative correlation with LVSP(r=-0.705)in hemodynamic index.ConclusionThe indexes of ventricular remodeling and hemodynamics in patients with chronic heart failure changed with the severity of the disease and the treatment.Quantification of the above indicators provides the direction for clinical diagnosis and treatment evaluation in chronic heart failure patients.It has important clinical significance for guiding the selection and adjustment of treatment plan.

Chronic heart failure;Ventricular remodeling;Hemodynamics;Quality of life;Clinical significance

R541.6

A

1003—6350（2017）07—1041—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.07.004

2016-11-21)

四川省衛(wèi)生廳科研計劃項目（編號：130241）

陳波。E-mail：chengrgz@163.com