顏俏燕+劉鐵軍

【關(guān)鍵詞】X線鋇劑造影；多層螺旋CT鋇劑造影；磁共振成像造影；膠囊內(nèi)鏡

中圖分類號：R443.8文獻(xiàn)標(biāo)識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.02.033

小腸是人體中最長的消化管道，遠(yuǎn)離口腔及肛門，相互重疊且蠕動，為小腸疾病的檢查及診斷帶來一定的困難。另外小腸疾病在臨床上不少見，主要包括炎癥性腸病，腫瘤性病變以及血管性病變等，很多小腸疾病不僅侵及腸壁向腔內(nèi)生長，還可穿透腸壁向腔外浸潤。雖然，隨著內(nèi)鏡及影像技術(shù)的飛速發(fā)展，小腸檢查的方法也很多，包括傳統(tǒng)的X線鋇劑小腸造影、CT小腸造影、MRI小腸造影、膠囊內(nèi)鏡及雙氣囊小腸鏡檢查，但各有優(yōu)缺點(diǎn)，綜合運(yùn)用各種檢查方法有望提高小腸疾病的診斷及顯示能力，為此筆者就這幾種檢查方法作一綜述，旨在為臨床及影像醫(yī)師提供參考，提高小腸疾病的診斷能力。

1傳統(tǒng)的X線鋇劑小腸造影

小腸鋇劑造影在很長的一段時間內(nèi)曾被公認(rèn)為小腸疾病的首選檢查方法。根據(jù)造影劑的引入方法，主要包括：口服法小腸鋇劑造影及插管法小腸氣鋇雙對比造影檢查。其優(yōu)勢在于：（1）空間分辨率高，在炎性腸病中，能較斷層影像技術(shù)發(fā)現(xiàn)更多的表淺黏膜病變細(xì)節(jié)，評價克羅恩病早期潰瘍病變優(yōu)于CT和MRI[2]，對克羅恩病的節(jié)段性改變、腸腔狹窄、腸壁潰瘍及卵石征診斷的敏感性和特異性較高[2～3]。（2）可以為診斷功能性小腸疾病提供信息。劣勢在于無法觀察腸壁及腸腔外情況，在克羅恩病的診斷方面無法顯示腸管外炎性腫塊及膿腫，對腸瘺顯示率不高[4]，在小腸腫瘤診斷方面，難以判斷腸周侵犯情況及腸周淋巴結(jié)增大情況。因小腸重疊無法充分展開各個腸段從而漏診小病灶。而且操作時間長，輻射劑量高。另外這兩種檢查方法亦有其各自的優(yōu)缺點(diǎn)：口服法操作簡單，容易被患者接受，但易發(fā)生鋇劑絮凝、結(jié)塊導(dǎo)致回腸黏膜皺襞顯示不清，導(dǎo)致漏診及誤診。插管法可以較好地顯示腸管輪廓、黏膜皺襞，回腸顯示為佳，但需要插管，操作復(fù)雜，增加患者的痛苦，隨著CT及MRI的飛速發(fā)展，目前多用作小腸疾病的補(bǔ)充手段。

2多層螺旋CT小腸造影（multislices computed tomography enterography，MSCTE）

MSCTE讓患者口服或經(jīng)小腸插管注入對比劑使小腸充分充盈，行平掃及增強(qiáng)掃描后，利用多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）以及容積再現(xiàn)技術(shù)（VR）等三維后處理技術(shù)對圖像進(jìn)行后處理，可同時觀察腸腔、腸壁、腸外淋巴結(jié)、腸系膜血管以及毗鄰結(jié)構(gòu)，能對病變的性質(zhì)、范圍及分期進(jìn)行全面的綜合評價，是一種簡便、易行、能全方位、多維顯示小腸疾病的方法[5]。目前臨床上常采用的是口服法小腸CT造影，在腸道充盈對比劑選擇方面，泛影葡胺因在CT圖像上呈高密度容易掩蓋強(qiáng)化的腸黏膜、腸腔內(nèi)出血以及黏膜下病變，臨床應(yīng)用受到限制。純水遠(yuǎn)段小腸充盈效果不佳，患者有排尿要求，耐受差。2.5%等滲甘露醇溶液味道微甜，患者容易接受、不易被腸道吸收，到達(dá)回盲部時間短，在腸腔內(nèi)呈低密度，腸腔擴(kuò)張效果好[5～6]，得以在臨床廣泛應(yīng)用。目前口服甘露醇CT小腸造影已成為成人小腸疾病的首選檢查方法。在小腸腫瘤的診斷方面， MSCTE可清晰顯示臨床上常見的胃腸道間質(zhì)瘤、淋巴瘤以及小腸腺癌各自相對典型的影像表現(xiàn)，對腫瘤的檢出敏感性和特異性分別為90.39%和97.25%，陰性預(yù)測值達(dá)97.7%，對排除腫瘤的診斷有重要價值[7]，對腫瘤的定位、定性及腫瘤分期有較高臨床價值[7～8]。在炎性腸病的診斷方面，目前對克羅恩病的研究較多，MSCTE在顯示克羅恩病的腸壁病變、腸腔外并發(fā)癥以及評估克羅恩病的分期情況，均有獨(dú)特的優(yōu)越性。腸壁明顯增厚、分層、強(qiáng)化增加，腸外炎性腫塊形成，瘺管及竇道的形成，腸系膜直小動脈增多增粗所致的“梳征”的出現(xiàn)，腸周脂肪密度增高，提示病變處于活動期，緩解期腸壁呈均勻強(qiáng)化且增厚情況不如活動期顯著[9～11]。CT小腸造影的缺點(diǎn)是存在電離輻射，有報道每一期掃描的有效輻射劑量為6.2 mSv，因此在滿足診斷需求的前提下，如何降低輻射劑量成為今后CTE一個重要研究目標(biāo)，低劑量迭代技術(shù)的出現(xiàn)，有望實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)[12]。另外雙源CT小腸造影僅行增強(qiáng)掃描，經(jīng)后處理獲得虛擬平掃圖像取代常規(guī)CT平掃，可減少輻射劑量[13]。

3MR小腸造影（MRE）

MR無輻射，軟組織分辨力高，可以多參數(shù)、多方位、多序列成像。可采用釓對比劑進(jìn)行多期增強(qiáng)掃描，還可使用MR擴(kuò)散加權(quán)（DWI）作為常規(guī)增強(qiáng)之后的重要補(bǔ)充手段[14]， MRE在小腸疾病的應(yīng)用日益廣泛，尤其適合孕婦、兒童、青少年及對碘劑過敏患者的小腸檢查。腸道內(nèi)對比劑根據(jù)T1WI和T2WI所顯示的信號強(qiáng)度分為3類：（1）陽性對比劑（T1WI和T2WI均為高信號）：釓螯合物、氯化錳、檸檬酸亞鐵胺和食物[15]。（2）陰性對比劑（T1WI和T2WI均為低信號）：超順磁性氧化鐵和超微順磁性氧化鐵溶液[16]。（3）雙性對比劑（TIWI呈低信號、T2WI呈高信號）：聚乙烯二醇、甘露醇或山梨醇、水、甲基纖維素混合液[15]?？诜?.5%甘露醇MRE可獲得滿意的小腸充盈效果，優(yōu)良的MR圖像可清楚地顯示腸壁、腸腔和病變，對小腸Crohn病和腫瘤的診斷以及鑒別小腸梗阻的原因具有重要價值[17～18]。在小腸腫瘤的診斷方面，小腸腫瘤檢出的特異性及敏感性，與CT小腸造影相比無明顯差異，均為有效的檢查手段[19]。在對患兒的檢查中，患兒配合度好，病變可顯示清楚[20]，可作為兒童小腸疾病的首選檢查方法。DWI序列對Crohn病活動期判斷的敏感性和特異性分別為96.9%和98.1%[14]。MRE除了能觀察小腸疾病的靜態(tài)圖像外，MR電影還能夠?qū)φＰ∧c的蠕動功能狀況進(jìn)行定量評估，在了解正常小腸運(yùn)動特征的基礎(chǔ)上，可以運(yùn)用MR電影對器質(zhì)性以及功能性小腸疾病患者異常的小腸運(yùn)動狀況進(jìn)行進(jìn)一步的研究[21]。MR電影在對克羅恩病變診斷上，對CD相關(guān)腸壁增厚、梳狀征、粘連及瘺管的診斷意義不大，但能較準(zhǔn)確判斷病變腸腔狹窄與否及顯示小腸粘連的部位[22]。MRE缺點(diǎn)在于檢查所需時間較長，比CT成像更容易產(chǎn)生偽影。

4膠囊內(nèi)鏡（CE）及雙氣囊小腸內(nèi)鏡檢查（doubleballoon endoscopy，DBE）

膠囊內(nèi)鏡只需患者口服一架類似于藥丸大小的數(shù)碼相機(jī)，無須外力推送，隨著胃腸蠕動，由上而下緩慢行進(jìn)，并以2幅/秒的速度拍攝沿途照片，從而獲得消化道影像資料。能顯示小腸黏膜面的潰瘍、血管畸形、息肉和寄生蟲等病變，不明原因的消化道出血是其主要適應(yīng)證[23]。對不明原因的消化道出血的診斷率為83.8%，特異度88.9%[24]。在兒童克羅恩病的診斷上應(yīng)用安全，具有重要價值[25]。其主要缺點(diǎn)是若腸道準(zhǔn)備不足將會影響對小腸黏膜病變的觀察，可能會因各種原因不能到達(dá)回盲部，不能活檢和治療，不能用于有腸道狹窄者，否則易造成膠囊嵌頓導(dǎo)致腸梗阻發(fā)生。在膠囊內(nèi)鏡檢查之前，行CT小腸造影了解腸道是否有狹窄，可以避免膠囊嵌頓的風(fēng)險[26]。

日本學(xué)者山本博德發(fā)明的DBE，可以經(jīng)口或者經(jīng)肛完成全小腸的檢查，具有直觀、清晰、可活檢及操作可控等特點(diǎn)，是診斷黏膜和黏膜下腫瘤的良好方法[27]。對消化道出血、克羅恩病、小腸腫瘤、乳糜瀉及不明原因的小腸狹窄等具有較高的診斷價值[28～30]。還可用于息肉切除術(shù)[31]、胃大切畢Ⅱ吻合術(shù)及RouxenY術(shù)后的ERCP造影檢查、內(nèi)鏡下小腸異物取出術(shù)等。但是該項(xiàng)技術(shù)未能廣泛普及，僅在國內(nèi)部分大型醫(yī)院開展，應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)有限，以后隨著技術(shù)的普及、診療水平的提高，DBE有望給越來越多的小腸疾病患者帶來福音。

綜上，各種小腸檢查方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，CT和MRI能對腸腔內(nèi)、腸壁以及腔外情況進(jìn)行顯示，已逐步取代傳統(tǒng)的小腸鋇餐造影檢查，成為小腸疾病的常用檢查方法，但在觀察小腸功能性疾病方面，傳統(tǒng)的口服法小腸鋇餐造影因其操作簡單、經(jīng)濟(jì)仍具有優(yōu)勢，MR電影在小腸功能性疾病的診斷方面是否可取而代之仍有待經(jīng)驗(yàn)累積。如何選擇CT和MR造影需要根據(jù)每個醫(yī)院的實(shí)際情況來抉擇，孕婦和兒童宜首選MR小腸造影。不論是CT還是MRI都無法對病變?nèi)』顧z獲得病理診斷，而DBE正好可以解決這一問題，臨床上宜大力推廣這項(xiàng)檢查。雖然理論上DBE可以進(jìn)行全小腸檢查，但在實(shí)際操作中，因?yàn)閮?nèi)鏡在深部小腸操作的難度增加，操作時間延長，且一次性操作容易造成菌群感染，大多數(shù)檢查都是分別經(jīng)口和經(jīng)肛門完成，為此也可以首選CT或MRI小腸造影明確病變部位，再決定選擇經(jīng)口或經(jīng)肛方式。多種檢查方法結(jié)合，取長補(bǔ)短，將為更多的小腸疾病患者帶來福音。

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（收稿日期：2016-11-15修回日期：2017-04-08）

（編輯：梁明佩）

作者簡介：顏俏燕，女，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，研究方向：腹部疾病的診斷。Email：43415151@qq.com