楊松媚+梁玉美+馮燕妮??

【關(guān)鍵詞】新生兒；腦膜膿毒性金黃桿菌；腦膜炎

中圖分類號(hào)：R512.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.02.035

1病例介紹

患兒，女，12天，因“發(fā)熱2天”入院。系G3P2，孕39+1周，因“胎膜早破”剖宮產(chǎn)娩出，羊水清，胎盤及臍帶無異常，Apgar評(píng)分均為10分。生后第10天開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38℃，偶有嘔吐，予物理降溫后，體溫仍反復(fù)升高，外院血常規(guī)提示C反應(yīng)蛋白（CRP）126 mg/dl。于2015年8月6日轉(zhuǎn)入我院NICU治療。入院查體：T 38.2℃，P 142次/分，R 61次/分，反應(yīng)欠佳，全身皮膚中度黃染，頸軟，呼吸急促，可見輕度吸凹征，雙肺可聞及少量濕啰音，心音有力，心律整齊，未聞及雜音，腹部軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，四肢肌張力正常，原始反射減弱。診治經(jīng)過：入院時(shí)查血常規(guī)：白細(xì)胞2.0×109/L，血小板201×109/L，CRP 42.2 mg/dl；胸片提示兩肺紋理增粗；入院后予退熱、美洛培南抗感染、吸氧、人免疫球蛋白提高機(jī)體抵抗力等治療。入院第2天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞2.7×109/L，血小板205×109/L，CRP 136.6 mg/dl；行腰椎穿刺術(shù)，可見腦脊液為黃色、渾濁，取腦脊液送檢?；純河屑と?、哭鬧時(shí)四肢抖動(dòng)表現(xiàn)。入院第3天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞4.6×109/L，血小板231×109/L，CRP>200 mg/dl；電解質(zhì)：鈉128 mmol/L，氯81 mmol/L；腦脊液結(jié)果提示：淡黃色、渾濁、有凝塊，潘氏試驗(yàn)（+），有核細(xì)胞19.426×109/L，葡萄糖0.11 mmol/L，氯88 mmol/L，蛋白定量2.546 g/L，乳酸103.6 mg/dl?；純后w溫仍反復(fù)，有抽搐表現(xiàn)。入院第4天，雙份不同部位血培養(yǎng)均提示腦膜膿毒性金黃桿菌，對(duì)亞胺培南、美羅培南及頭孢類等常用抗生素均耐藥，僅對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明、哌拉西林他唑巴坦敏感。予美羅培南及哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合抗感染治療，患兒體溫正常，仍有抽搐表現(xiàn)。入院第7天腦脊液培養(yǎng)提示腦膜膿毒性金黃桿菌，藥物敏感結(jié)果同血培養(yǎng)一致。入院16天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞13.8×109/L，血小板613×109/L，CRP 19.6 mg/dl；頭顱MRI提示：腦實(shí)質(zhì)密度不均勻減低，幕上腦室明顯積水?dāng)U張，中線結(jié)構(gòu)未見移位，提示腦積水（圖1）；腦電圖提示：新生兒睡眠異常EEG（雙側(cè)較多陣發(fā)性θ波、顳區(qū)雜尖波）。予咪達(dá)唑侖持續(xù)止驚，患兒仍有抽搐表現(xiàn)。入院第20天家屬因經(jīng)濟(jì)原因簽字要求辦理出院。

2討論

1989年英國斯堪的納維亞的一個(gè)NICU有56名患者感染腦膜膿毒性金黃桿菌的報(bào)道，該報(bào)道指出藥敏中發(fā)現(xiàn)氨基糖苷類、氯結(jié)霉素和Cotrimoxozole（復(fù)方新諾明）、萬古霉素是有效的，對(duì)氧哌青霉素敏感，其中有2名患兒最終發(fā)展為腦積水。國內(nèi)關(guān)于新生兒腦膜膿毒性金黃桿菌腦膜炎的報(bào)道較少，但檢索到多篇相關(guān)成人感染腦膜膿毒性金黃桿菌的報(bào)道。陳潔等人[2]報(bào)道了247例腦膜膿毒金黃桿菌感染患者，其耐藥情況為美羅培南、氨芐西林、氨芐西林舒巴坦、氨曲南、頭孢曲松、頭孢唑林、呋喃妥因、慶大霉素、亞胺培南、頭孢他啶、妥布霉素，耐藥率均大于90%，耐藥率較低的為左氧氟沙星（10.12%）、復(fù)方新諾明（11.34%）、環(huán)丙沙星（9.13%），最敏感的是哌拉西林他唑巴坦（2.43%）、頭孢哌酮舒巴坦（4.02%）。其余的報(bào)道中均顯示此細(xì)菌對(duì)常用抗生素的耐藥率高，且范圍廣。

腦膜膿毒性金黃桿菌（Flavobacterium meningosepticum）屬黃桿菌屬，為無動(dòng)力、無夾膜、無芽孢的革蘭氏陰性桿菌，以發(fā)酵方式利用葡萄糖。產(chǎn)酸量少而慢，通常作為氧化型細(xì)菌或非發(fā)酵菌對(duì)待。根據(jù)DNA分為6型，引起人類感染的主要為C型，有抗藥性[1]。此細(xì)菌主要存在于水及土壤中，可在醫(yī)院相對(duì)潮濕的環(huán)境中（如濕化器、呼吸機(jī)管道、靜脈導(dǎo)管等）長期存在，可導(dǎo)致免疫力低下患者感染。新生兒可導(dǎo)致腦膜炎，且死亡率高。該菌對(duì)常用的多種抗生素均有較高的耐藥率，其原因可能與產(chǎn)滅活酶有關(guān)。目前在腦膜膿毒性金黃桿菌中已發(fā)現(xiàn)多種超廣譜β內(nèi)酰胺酶，如CEM1、CEM2及染色體和質(zhì)粒介導(dǎo)的金屬β內(nèi)酰胺酶，這些酶水解底物范圍廣，可導(dǎo)致碳青酶烯類、頭孢菌素類耐藥，氨基糖苷類交叉耐藥[2]。新生兒感染腦膜膿毒性金黃桿菌，則藥物選擇范圍更小，如本文此例患兒藥敏試驗(yàn)提示的MIC界值較小的左氧氟沙星、環(huán)丙沙星均為喹諾酮類藥物，此類藥物可影響關(guān)節(jié)軟骨發(fā)育，復(fù)方新諾明雖敏感，但其可引起肝腎功能損害，因此均為新生兒禁用或慎用藥物。國外有資料[3]顯示，腦膜膿毒金黃桿菌對(duì)萬古霉素的敏感率很高，臨床應(yīng)用也取得了不錯(cuò)的效果，建議將萬古霉素作為經(jīng)驗(yàn)性用藥的首選。但杜紅麗報(bào)道[4]萬古霉素對(duì)腦膜膿毒性金黃桿菌的敏感率為37.5%，考慮原因?yàn)榫闐NA分型不同或存在細(xì)菌變異。但建議培養(yǎng)出此細(xì)菌均應(yīng)加入萬古霉素進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，為臨床治療提供幫助。

本文報(bào)道的患兒為新生兒，其特點(diǎn)為病情進(jìn)展快，已及時(shí)選用敏感藥物哌拉西林他唑巴坦抗感染治療，CRP明顯下降，但抽搐仍較難控制，頭顱CT提示嚴(yán)重腦積水，腦電圖異常，預(yù)示可能留下嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。此菌可潛藏在充滿水的容器、奶瓶的橡皮塞和奶頭、濕化器、呼吸機(jī)管道及靜脈導(dǎo)管中[5～6]，因此在NICU病房中要做好配奶房及病房的嚴(yán)格消毒隔離工作，強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生，避免此菌在NICU病房中流行及播散，否則一旦此細(xì)菌引起感染，藥物選擇范圍窄，病情進(jìn)展快，病死率高，存活者可能遺留嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

參考文獻(xiàn)

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[2]陳潔，潘景業(yè)，王瑜敏，等.腦膜膿毒性金黃桿菌醫(yī)院感染的耐藥性變遷及臨床對(duì)策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（7）：10251027.

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[4]杜紅麗.腦膜膿毒性金黃桿菌耐藥性及醫(yī)院感染特性分析[J].臨床薈萃，2010，25（13）：11781179.

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[6]張雪青，余方友，鄭佳音，等.醫(yī)院獲得性腦膜膿毒金黃桿菌所致肺部感染的危險(xiǎn)因素及耐藥性[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17（8）：10151016.

（收稿日期：2016-11-14修回日期：2017-04-12）

（編輯：潘明志）

作者簡介：楊松媚，女，醫(yī)學(xué)學(xué)士，在讀碩士研究生。Email：116913380@qq.com