李學(xué)娟+王欣+張榮+邊瑩

【摘要】目的 探討彩色多普勒超聲在產(chǎn)前診斷胎兒先天性心臟復(fù)雜畸形中的應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)1164例行產(chǎn)前檢查的孕婦采用胎兒心臟彩色多普勒超聲檢查， 其檢查結(jié)果與經(jīng)引產(chǎn)后的尸檢及出生后胎兒檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果 本研究檢查的1164例胎兒中， 產(chǎn)后胎兒檢驗(yàn)結(jié)果或引產(chǎn)后胎兒尸檢結(jié)果為192例單發(fā)心臟畸形， 77例復(fù)雜畸形， 另有8例單純室間隔缺損、3例單純肺動(dòng)脈狹窄被漏診。胎兒心臟彩超診斷心臟畸形的診斷符合率為99.05%（1153/1164）， 靈敏度為96.07%（269/280）， 特異度為100.00%（884/884）， 其中， 診斷復(fù)雜心臟畸形的符合率為100.00%（77/77）。結(jié)論 彩色多普勒超聲診斷胎兒先天性心臟復(fù)雜畸形符合度高， 其操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)， 可為指導(dǎo)復(fù)雜先心的臨床干預(yù)提供重要的技術(shù)支持。

【關(guān)鍵詞】 先天性心臟復(fù)雜畸形；多普勒超聲；產(chǎn)前診斷；胎兒

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.10.005

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委規(guī)定， 單心室是產(chǎn)前超聲必須檢出的六大畸形之一。然而， 在先天性心臟?。ㄏ刃模┲?， 除了單心室這一復(fù)雜畸形， 還有很多種復(fù)雜先心病， 由于胎兒期存在特殊的循環(huán)系統(tǒng)， 這些先心胎兒可以在孕期較正常的生長(zhǎng)， 但出生后， 由于動(dòng)脈導(dǎo)管、卵圓孔這些胎兒期開(kāi)放通道的關(guān)閉， 新生兒可表現(xiàn)出較嚴(yán)重的癥狀甚至死亡[1-5]。復(fù)雜心臟畸形的胎兒出生易給一個(gè)普通家庭的經(jīng)濟(jì)帶來(lái)極大的壓力， 有此類(lèi)先天性心臟病的胎兒在出生后夭折的風(fēng)險(xiǎn)較大， 多數(shù)心臟復(fù)雜畸形兒在出生后不久便要接受分期的手術(shù)治療， 大部分治愈率較低。一般患有先天性心臟病的患者的發(fā)病率會(huì)隨著其年齡的增長(zhǎng)而增加。長(zhǎng)期的手術(shù)治療不但給患者的身心造成極大傷害， 手術(shù)效果甚微或患者于術(shù)中死亡， 更是給家庭帶來(lái)極大情感傷害和經(jīng)濟(jì)壓力[6-9]。因此， 如果可及時(shí)檢出胎兒的心臟疾病， 給家庭更多選擇的余地， 或?yàn)槌錾罂梢灾委煹膹?fù)雜心臟畸形胎兒提供正確的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)， 則可以大大降低此類(lèi)不幸的發(fā)生。目前， 檢驗(yàn)心血管疾病的首選有效方法為超聲檢查， 其符合率和靈敏度較高， 也可診斷出在不同孕期的絕大多數(shù)不同種類(lèi)的胎兒心臟復(fù)雜畸形， 對(duì)胎兒的出生缺陷干預(yù)和出生后的治療干預(yù)有重要的意義[10]。為此， 本研究探討彩色多普勒超聲在產(chǎn)前診斷胎兒先天性心臟復(fù)雜畸形中的應(yīng)用價(jià)值， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2013年1月～2016年4月在惠州市第二婦幼保健院及惠州市第一婦幼保健院門(mén)診行產(chǎn)前檢查的孕婦1164例， 年齡20～42歲， 平均年齡（29.34±4.54）歲， 孕周20～34周， 平均孕周（26.52±5.11）周。所有孕婦均行胎兒心臟彩色多普勒超聲檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①其他檢查懷疑胎兒有心內(nèi)、心外畸形或染色體異常；②有心臟病家族史， 或孕婦畸形胎兒的不良生育史；③長(zhǎng)期從事接觸毒物或接觸放射線類(lèi)的工作；④胎兒在宮內(nèi)發(fā)育遲緩， 羊水過(guò)多或過(guò)少；⑤妊娠前3個(gè)月內(nèi)有服藥史；⑥患有心血管疾病、內(nèi)分泌病、血液病、結(jié)締組織疾病或遺傳病；⑦胎兒心率過(guò)快、過(guò)慢或節(jié)律不齊。

1. 2 方法 采用德國(guó)西門(mén)子公司生產(chǎn)的Antares彩超儀， 探頭頻率2.0～5.0 MHz。孕婦取仰臥位， 先確定胎方位及脊柱位置、胎兒內(nèi)臟位置， 后確定胎兒心臟的位置及心軸的方向， 進(jìn)行心臟節(jié)段掃查， 包括心房心室、房室瓣、半月瓣、上下腔靜脈、胎兒肺靜脈、動(dòng)脈導(dǎo)管弓、主動(dòng)脈弓等。對(duì)于胎兒房室瓣、半月瓣測(cè)量血流參數(shù)， 觀察心內(nèi)結(jié)構(gòu)及測(cè)量心房心室大小、主動(dòng)脈及主肺動(dòng)脈內(nèi)徑等， 通過(guò)檢查胎兒的左心室與主動(dòng)脈、右心室與肺動(dòng)脈的連接關(guān)系對(duì)心室流出道、室間隔和二尖瓣前葉之間的連接關(guān)系進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)進(jìn)行節(jié)律、心率間期的檢查， 包括胎兒心房及心室運(yùn)動(dòng)、血流模式等， 檢查后將資料存儲(chǔ)到超聲工作站中。經(jīng)彩色多普勒超聲檢測(cè)結(jié)果與經(jīng)引產(chǎn)后的尸檢及出生后胎兒檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。

2 結(jié)果

2. 1 本研究檢查的1164例胎兒中， 產(chǎn)后胎兒檢驗(yàn)結(jié)果或引產(chǎn)后胎兒尸檢結(jié)果為192例單發(fā)心臟畸形， 77例復(fù)雜畸形[孕婦平均年齡（33.21±4.27）歲， 平均孕周（25.74±2.57）周]， 胎兒心臟彩超診斷心臟畸形的診斷符合率為99.05%（1153/1164）， 有8例單純室間隔缺損、3例單純肺動(dòng)脈狹窄被漏診。彩色多普勒超聲診斷先天性心臟復(fù)雜畸形患兒77例， 診斷先天性心臟復(fù)雜畸形的符合率為100.00%（77/77）， 靈敏度為96.07%（269/280）， 特異度為100.00%（884/884）， 漏診率為3.93%（11/280）， 其中引產(chǎn)68例， 選擇出生后治療的患兒9例。見(jiàn)表1。

2. 2 先天性心臟復(fù)雜畸形的超聲表現(xiàn) 在心臟位置、四腔心切面、左右室流出道切面、三血管氣管切面和主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面的二維或彩色多普勒超聲圖像上， 可發(fā)現(xiàn)異常。其中1例患者孕2產(chǎn)1， 年齡34歲， 孕24周；胎兒心臟復(fù)雜畸形：主動(dòng)脈弓離斷合并室間隔缺損。超聲表現(xiàn)見(jiàn)圖1， 圖2。另有1例患者孕4產(chǎn)1， 年齡38歲， 孕23周；胎兒心臟復(fù)雜畸形：右室雙出口， 室間隔缺損， 房間隔缺損， 主動(dòng)脈縮窄。超聲表現(xiàn)見(jiàn)圖3～5。

3 討論

胎兒先天性心臟病是最常見(jiàn)的胎兒畸形， 其發(fā)病率占活產(chǎn)新生兒的0.4%～1.3%， 這也是最致命的胎兒畸形， 據(jù)統(tǒng)計(jì)， 在死亡的嬰幼兒中約42%的嬰幼兒死于心臟缺陷[4， 11]。心臟復(fù)雜畸形其治療困難， 治愈率低， 給患者及其家庭帶來(lái)了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和精神壓力。部分心臟畸形雖然可以在出生后通過(guò)手術(shù)治療取得一定療效， 但多數(shù)心臟復(fù)雜畸形難以得到有效控制， 甚至?xí)谔撼錾痪煤筘舱郏?因此如何在胎兒與孕婦建立起濃厚的親情基礎(chǔ)前盡快確診胎兒心臟畸形， 對(duì)減少患者的心理痛苦、提高全民身體素質(zhì)至關(guān)重要[12-15]。

對(duì)此， 本研究通過(guò)在惠州地區(qū)開(kāi)展胎兒心臟彩超檢查項(xiàng)目， 孕期為20～34周1164例高危孕婦的胎兒心臟進(jìn)行節(jié)段性分析檢查， 結(jié)果顯示：發(fā)現(xiàn)彩色多普勒超聲檢查心臟畸形的符合率為99.05%， 77例復(fù)雜心臟畸形均確診， 符合率為100.00%， 表明彩色多普勒超聲診斷胎兒先天性心臟復(fù)雜畸形具有良好的符合度；這是由于使用高分辨力的彩超儀可清晰的顯示胎兒心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)及血流表現(xiàn)， 采用胎兒心臟節(jié)段性分析法對(duì)胎兒心臟的多個(gè)切面進(jìn)行檢查和綜合分析， 可有效評(píng)估胎兒的心臟結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)情況， 從而鑒別診斷是否發(fā)生復(fù)雜畸形及畸形的種類(lèi)。本研究還發(fā)現(xiàn)有8例單純室間隔缺損、3例單純肺動(dòng)脈狹窄被漏診， 這可能是由于輕度的單純室間隔缺損未對(duì)胎兒心室內(nèi)分流造成影響， 故而漏診。而輕度的肺動(dòng)脈狹窄胎兒， 因胎兒期肺動(dòng)脈的流速暫無(wú)明顯增快的現(xiàn)象， 早期不會(huì)對(duì)右心室的流出道造成明顯梗阻， 故而漏診。本研究中還有9例患有法樂(lè)四聯(lián)癥、主動(dòng)脈縮窄、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位等復(fù)雜先心的胎兒， 現(xiàn)代心臟外科手術(shù)對(duì)于這些疾病已經(jīng)可以在胎兒出生后可以取得良好的治療效果， 結(jié)合染色體檢查， 給予家長(zhǎng)正確的醫(yī)學(xué)引導(dǎo)， 選擇合適的醫(yī)院分娩， 及時(shí)挽救新生兒的生命， 使其及時(shí)得到救治。此外， 受到孕婦腹壁脂肪和胎齡、胎兒位置、羊水等因素的影響， 有時(shí)需要進(jìn)行多次彩色多普勒超聲檢查才可以確診胎兒心臟畸形， 所以對(duì)于早期檢驗(yàn)出疑似胎兒心臟畸形的病例時(shí)， 切勿急于下結(jié)論， 可以建議孕婦稍作休息后換一個(gè)體位進(jìn)行復(fù)查， 或建議孕婦過(guò)一段時(shí)間后回醫(yī)院復(fù)診[16-20]。

因此， 彩色多普勒超聲診斷胎兒先天性心臟復(fù)雜畸形符合度高， 其操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)， 可以明確復(fù)雜先心畸形的種類(lèi)， 是產(chǎn)前診斷復(fù)雜先心的重要手段， 結(jié)合產(chǎn)前診斷技術(shù)和現(xiàn)代心外科技術(shù)進(jìn)行胎兒預(yù)后評(píng)估， 可為指導(dǎo)復(fù)雜先心的臨床干預(yù)提供重要的技術(shù)支持。

參考文獻(xiàn)

[1] 宋桂敏， 曹芳蕾， 高錦鷹， 等. 產(chǎn)前四維超聲對(duì)先天性心臟畸形的診斷作用. 中國(guó)婦幼保健， 2016， 31（14）：2961-2964.

[2] 王鳳蘭， 王建華， 張?jiān)仆ぃ?等. 產(chǎn)前超聲診斷992例胎兒心臟畸形分析. 中國(guó)婦幼保健， 2015， 30（16）：2600-2603.

[3] 賴(lài)全圖， 江濤. 超聲診斷胎兒?jiǎn)涡氖摇涡姆?、永存?dòng)脈干1例. 南昌大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2014， 54（1）：104.

[4] 呂國(guó)榮. 胎兒顱腦和心臟畸形超聲診斷. 北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社， 2010：193.

[5] 范海波， 焦陽(yáng)， 陳立新， 等. 胎兒心臟畸形的超聲診斷及臨床分型. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志電子版， 2014， 11（10）：38-43.

[6] 劉小燕， 楊蕾. 6160例孕婦彩色多普勒超聲篩查胎兒心臟畸形分析. 長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)（自科版）， 2016， 13（12）：48-50.

[7] 李春蕾. 二維超聲心動(dòng)圖和彩色多普勒超聲產(chǎn)前診斷胎兒先天性心臟畸形的臨床價(jià)值研究. 今日健康， 2014（2）：230.

[8] 韓俊麗. 彩色多普勒超聲對(duì)胎兒先天性心臟畸形的產(chǎn)前診斷價(jià)值. 中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)， 2013（12）：225.

[9] 竇發(fā)坦， 盧莉萍， 王春霞， 等. 彩色多普勒超聲在胎兒先天性心臟病診斷中的應(yīng)用. 中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志， 2003， 11（5）：119-120.

[10] 林亨麗， 黃偉欣， 曹曉焱， 等. 高危人群胎兒先天性心臟畸形的彩色多普勒超聲篩查. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志， 2011， 19（6）：472-475.

[11] 張曉紅， 陳文惠， 陳建芳， 等. 三維動(dòng)態(tài)彩色多普勒超聲在產(chǎn)前診斷胎兒畸形中的應(yīng)用研究. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新， 2013（19）：76-78.

[12] 陳鳳玲， 郭亞莉， 黃玉華， 等. 彩色多普勒超聲檢測(cè)胎兒先天性心臟畸形的臨床研究. 中國(guó)基層醫(yī)藥， 2010， 17（12）：1656-1657.

[13] 查長(zhǎng)松， 黃月紅， 黃海生， 等. 彩色多普勒超聲診斷胎兒嚴(yán)重心臟畸形. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志電子版， 2011， 8（6）：95-96.

[14] 劉華， 陳小華. 新生兒心臟彩色多普勒超聲在先天性心臟病診斷中的應(yīng)用價(jià)值// 北京五洲國(guó)際心血管病會(huì)議， 2014：336.

[15] 裴秋艷， 侯芳. 彩色多普勒超聲在胎兒先天性心臟病診斷中的價(jià)值. 實(shí)用醫(yī)技雜志， 2000（10）：765.

[16] 晁桂華， 田曉先， 李秀群， 等. 胎兒先天性心臟病的超聲篩選分析. 中華超聲影像學(xué)雜志， 2002， 11（1）：42-44.

[17] 楊淑娟， 王瑞華， 耿斌， 等. 彩色多普勒超聲心動(dòng)圖對(duì)胎兒先天性心臟病的篩查與診斷價(jià)值. 中國(guó)醫(yī)療設(shè)備， 2012， 27（10）：172-174.

[18] 高霞， 王海松， 張貴平， 等. 彩色多普勒超聲早期篩查胎兒先天性心臟病的臨床價(jià)值分析. 中國(guó)婦幼保健， 2010， 25（18）：2583-2584.

[19] 陳偉， 楊濤， 唐英. 彩色多普勒超聲診斷胎兒心臟復(fù)雜畸形1例. 軍事醫(yī)學(xué)， 2008， 32（5）：405.

[20] 張紅霞. 產(chǎn)前常規(guī)胎兒超聲心動(dòng)圖對(duì)先天性心臟病的診斷價(jià)值. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐， 2014（13）：1503-1504.

[收稿日期：2017-02-09]

基金項(xiàng)目：惠州市科研計(jì)劃項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：0049989150507033）

作者單位：516000 惠州市第二婦幼保健院超聲科（李學(xué)娟 張榮 邊瑩）；惠州市第一婦幼保健院超聲科（王欣）