李明全

經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚前隱窩入路治療上頜竇良性病變的適應證及臨床療效

李明全

目的探究經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚前隱窩入路治療上頜竇良性病變的適應證及臨床療效。方法選擇2014年3月—2015年6月就診于筆者所在醫(yī)院的上頜竇良性病變患者86例。隨機分為兩組，各43例。觀察組實施鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合淚前隱窩入路，對照組實施鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合下鼻道開窗。比較兩組各項手術(shù)指標、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率。結(jié)果觀察組治療有效率明顯高于對照組，差異顯著（P＜0.05）；觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間均低于對照組，差異顯著（P＜0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥、復發(fā)率均低于對照組，差異顯著（P＜0.05）。結(jié)論經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚前隱窩入路適用于治療浸潤上頜竇前內(nèi)下壁、前壁、齒槽隱窩和淚前隱窩病變，可優(yōu)化手術(shù)指標，具有并發(fā)癥發(fā)生率低、復發(fā)率低等優(yōu)勢。

鼻內(nèi)鏡；淚前隱窩入路；上頜竇良性病變

上頜竇良性病變是一種臨床常見的耳鼻喉科疾?。?］。鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合下鼻道開窗是目前臨床治療該病的常用手段，但術(shù)后極易發(fā)生并發(fā)癥，且復發(fā)率較高，不利于患者預后［2-4］。該研究選擇就診于筆者所在醫(yī)院的上頜竇良性病變患者86例，分析經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚前隱窩入路治療上頜竇良性病變的適應證及臨床療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年3月—2015年6月就診于筆者所在醫(yī)院的上頜竇良性病變患者86例。將所有患者隨機分為兩組，每組各43例。觀察組中男22例，女21例；年齡12～73歲，平均（43.88± 4.36）歲；疾病類型：上頜骨囊腫22例，上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤21例。對照組中男24例，女19例；年齡14～70歲，平均年齡（43.29±3.12）歲；疾病類型：上頜骨囊腫20例，上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤23例。

1.2 方法手術(shù)設備：Medtronic XPS3000耳鼻咽喉綜合動力系統(tǒng)，0°直桿高速磨光鉆頭和圓切割鉆頭，單向轉(zhuǎn)速調(diào)控5000～8000 RPM，德國STORZ冷光源及鼻內(nèi)窺鏡電視顯像監(jiān)視系統(tǒng)，采用美國史塞克公司0°和（或）30°鼻內(nèi)鏡。觀察組實施鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合淚前隱窩入路，患者行氣管插管全麻后，采用0.1%腎上腺素棉片將局部鼻腔黏膜收縮。對上頜竇乳頭狀瘤患者，可先將鼻腔部位腫瘤采用切割器切除。術(shù)中可采用邊電凝邊切除的方式切除出血量多的腫瘤。以MRI和CT結(jié)果為依據(jù)判斷是否行額竇、蝶竇、篩竇前后組開放。將上頜竇自然口擴大（30°內(nèi)鏡下）后，由淚前隱窩入路，以鼻內(nèi)孔至下鼻甲前緣之間的鼻腔外側(cè)壁為手術(shù)切口，將鼻腔黏膜弧形切開直至骨膜，然后將鼻腔外側(cè)壁黏膜向后鈍性剝離。充分暴露骨性鼻淚管下端和依附鼻腔外側(cè)壁的骨性結(jié)構(gòu)（下鼻甲骨處），剪斷鼻腔外側(cè)壁和下鼻甲。以下鼻甲根部為起始點，采用電鉆將局部骨壁磨開，將膜性鼻淚管充分顯露，然后內(nèi)移將上頜竇腔顯露，暴露淚前隱窩。對于累及齒槽隱窩病變的患者，可將前內(nèi)下（上頜竇內(nèi)壁）去除，以便將齒槽隱窩充分暴露。根據(jù)患者病變程度與范圍將齒槽隱窩、上頜竇頂壁、外、前、下側(cè)充分暴露后，將腫瘤徹底清除。將腫瘤基底部骨質(zhì)采用電鉆打磨后復位，以鼻甲黏膜瓣對位后縫合?？稍谛g(shù)腔填塞納西棉、行上頜竇下鼻道開窗，為方便術(shù)后復查術(shù)腔和上頜竇的引流。對需將膜性鼻淚管解剖分離的上頜骨囊腫患者，可將骨壁磨除（上頜竇內(nèi)側(cè)壁），必要時可將部分下鼻甲切除后進入上頜竇，將骨質(zhì)采用電鉆磨至與鼻底水平（鼻腔外側(cè)壁），將鼻腔外側(cè)壁、上頜竇后壁、外、下、前側(cè)充分暴露后，露出囊腫，然后將大部分腫壁切除并送病理。將囊液清除后沖洗，術(shù)中將囊腫部分后壁或外側(cè)、下壁囊腫壁保留。避免損傷上頜竇正常黏膜，將上頜竇與囊腫融合一個腔，如有牙囊腫的患者，可給予拔牙。復位后，將下鼻甲-鼻淚管黏膜瓣對位后縫合，為方便術(shù)后復查術(shù)腔和上頜竇的引流，可行下鼻道上頜竇開窗（切割器）。對照組實施鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合下鼻道開窗。麻醉方式同觀察組。切除鉤突（經(jīng)過中鼻道），將上頜竇自然開口擴大后，將下鼻道外側(cè)骨壁及與其對應的黏膜鑿除。然后根據(jù)患者病變范圍將下鼻道開窗口盡可能地擴大，將病灶充分暴露。經(jīng)此下中鼻道與下鼻道聯(lián)合入路后，將上頜竇病變采用內(nèi)鏡清除。所有患者術(shù)后均隨訪1年。

1.3 觀察指標（1）兩組各項手術(shù)指標（術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間）。（2）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。（3）術(shù)后復發(fā)率評估。（4）兩組臨床療效。治愈：上頜竇不適癥狀消失，鼻甲前端經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查附著良好，未見膿性分泌物（鼻腔各鼻道），術(shù)后1年副鼻竇經(jīng)CT檢查顯示無占位性病變（上頜竇竇腔內(nèi)）；好轉(zhuǎn)：上頜竇區(qū)不適癥狀明顯改善，鼻甲前端經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查附著良好，有少量膿性分泌物（鼻腔各鼻道），術(shù)后1年副鼻竇經(jīng)CT檢查顯示無明顯占位性病變（上頜竇竇腔內(nèi)）；無效：上頜竇區(qū)不適癥狀無變化，較多膿性分泌物（鼻腔各鼻道），術(shù)后1年副鼻竇經(jīng)CT檢查顯示有明顯的占位性病變（上頜竇竇腔內(nèi)）。治療有效率=（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件，計量資料采用x±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

2.2 兩組手術(shù)指標比較觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組臨床療效比較觀察組治療有效率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥和復發(fā)率比較上頜骨囊腫治療后觀察組中出現(xiàn)唇面部麻木1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.45%，無復發(fā)；對照組中唇面部麻木2例、面部腫脹瘀血4例、鼻淚管損傷2例，并發(fā)癥發(fā)生率40.00%，復發(fā)5例（25.00%），兩組組比較，差異顯著（χ2=5.029、4.087，P=0.021，0.018）。上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤治療后觀察組中出現(xiàn)唇面部麻木1例、面部腫脹瘀血2例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%，復發(fā)1例（4.76%）；對照組中唇面部麻木3例、面部腫脹瘀血5例、鼻淚管損傷2例，并發(fā)癥發(fā)生率43.48%，復發(fā)8例（34.78%）。兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2= 3.201、4.375，P=0.049/0.023）。

表2 兩組比較手術(shù)指標（x±s）

表3 兩組患者臨床療效對比

3 討論

上頜竇主要包括3個隱窩和5個壁，前者包括齒槽隱窩、淚前隱窩、顴隱窩；后者包括上壁、下壁、底壁、內(nèi)側(cè)壁、后外側(cè)壁［5］。上頜竇良性病變病種較多，常見的有息肉、細菌性炎癥、內(nèi)翻性乳頭狀瘤、囊腫、真菌感染等［6］。因上頜竇腔內(nèi)存在大小、位置不固定的膜性分隔和骨性結(jié)構(gòu)，增加治療難度。

隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，設備器械的改良升級，使中鼻道入路和下鼻道開窗入路等方法逐漸在鼻科中應用［7］。雖能有效改善患者臨床癥狀，但因上頜竇內(nèi)腔呈不規(guī)則性（形態(tài)），解剖難度較大，暴露上頜竇竇壁范圍存在一定的限制，容易遺留死角，易對患者鼻腔內(nèi)部正常結(jié)構(gòu)造成損傷，發(fā)生面部畸形、腫脹、長期溢淚、瘢痕形成等并發(fā)癥比例較高，術(shù)后極易復發(fā)。

?？档龋?］認為，經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚前隱窩入路治療上頜竇良性病變效果較好，能較好地保護膜性鼻淚管，避免損傷鼻淚管，而形成鼻淚管狹窄或者閉鎖。利于患者預后。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率明顯高于對照組，而術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間極易術(shù)后并發(fā)癥、復發(fā)率均低于對照組，表明經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚前隱窩入路治療上頜骨囊腫和上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤時術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間均低于鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合下鼻道開窗，且術(shù)后并發(fā)癥和復發(fā)率較低。究其原因在于經(jīng)淚前隱窩入路時，先將上頜竇內(nèi)側(cè)壁采用電鉆磨掉，能將腫物充分暴露，腫物切除更徹底，可盡量避免損傷鼻竇和鼻腔正常結(jié)構(gòu)。術(shù)中采用0.1%腎上腺素棉片將局部鼻腔黏膜收縮，可減少手術(shù)創(chuàng)傷對機體的傷害；此外，顳下窩、翼腭窩有復雜的解剖結(jié)構(gòu)，翼靜脈叢側(cè)壁較薄，且存在較多的神經(jīng)動脈分支，術(shù)中極易引起患者出血［9］。淚前隱窩入路不僅能將整個上頜竇腔充分顯露，還能為進入顳下窩、翼腭窩、眶底壁提供手術(shù)路徑，利于以上幾處位置腫物切除。術(shù)中實施邊電凝邊切除的操作方式，可起到減少術(shù)中出血量的作用，安全性較高，利于患者術(shù)后恢復。此外，臨床實施經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚前隱窩入路治療前，需注意并不是所有的囊腫均適合實施經(jīng)淚前隱窩入路治療，只適合無法通過中鼻道開窗的囊腫，較大上頜骨囊腫（突出鼻腔），較小的囊腫會因開窗過小引起窗口閉合，而導致患者復發(fā)［10］。

綜上所述，經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚前隱窩入路適用于治療浸潤上頜竇前內(nèi)下壁、前壁、齒槽隱窩和淚前隱窩病變。經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚前隱窩入路在治療上頜竇良性病變中療效確切，具有術(shù)中出血量少、手術(shù)時間短、恢復快等優(yōu)勢，能最大限度地保留鼻竇鼻腔的正常功能與結(jié)構(gòu)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、復發(fā)率低，安全性高，有利于患者預后恢復，在臨床應用中具有較高的推廣價值。

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［2016－10－18收稿，2016－11－16修回］［本文編輯：董冰媛］

Transnasal endoscopic anterior lacrimal recess approach for maxillary sinus benign lesions：indications and clinical effect

LI Ming-quan.
The Affiliated Hospital of Xinyang Vocational and Technical College，Department of ENT，Xinyang，Henan 464000，China

ObjectiveTo investigate the indication and clinical efficacy of transnasal endoscopic anterior lacrimal recess approach in the treatment of maxillary sinus benign lesions.MethodsThe 86 patients with benign maxillary sinus disease who were treated in author's hospital from 2014-03 to 2015-06 were randomly divided into observation groups and control one，for each，43 cases.Observation group was treated with endoscopic transnasal approach combined with anterior lacrimal recess approach，while control group underwent endoscopic transnasal approach combined with inferior nasal approach.The operative indexes，postoperative complications and recurrence rate were compared between the two groups.ResultsThe effective rate of observation group was higher than that of control group significantly（P<0.05），and bleeding volume，operation time，hospitalization time were lower than control group，the difference was significant（P<0.05）；complication and recurrence rate of the patients of observation group were lower than the control group，the difference is significant（P<0.05）.Conclusion Nasal endoscopic anterior lacrimal fossa for the treatment of invasive maxillary sinus，lower internal wall，anterior wall，alveolar fossa and anterior lacrimal fossa lesions，can optimize the operation index，with low complication rate and low recurrence rate advantages，is worthy of promotion.

Nasal endoscope；Anterior lacrimal recess approach；Benign maxillary sinus lesions

R765.4

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.05.008

464000河南信陽，信陽職業(yè)技術(shù)學院附屬醫(yī)院耳鼻喉科（李明全）