梁占強，王忠振，李學(xué)民，李連濤，段希斌，楊鵬生

急性重癥膽管炎患者膽汁及血液病原菌培養(yǎng)和抗生素藥敏性分析

梁占強，王忠振＊，李學(xué)民，李連濤，段希斌，楊鵬生

目的觀察急性重癥膽管炎患者膽汁及血液中病原菌的分布特征、培養(yǎng)的陽性率及其對抗生素藥物的敏感性，指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用和選擇抗菌藥物。方法對筆者所在醫(yī)院收治的急性重癥膽管炎患者在高熱和（或）寒戰(zhàn)時取外周靜脈血及術(shù)中或PCTD時抽取膽汁進行致病菌的檢測及耐藥性分析。結(jié)果術(shù)中或PCTD膽汁培養(yǎng)陽性率為66.89%（97/145），高于血培養(yǎng)的28.2%（41/145）（P＜0.05）；大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌、凝固酶陰性葡萄球菌為主要致病菌；革蘭陰性桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南、亞胺培南等具有較高敏感性，而對頭孢唑林、磺胺甲唑/甲氧芐啶、氨芐西林等具有較高的耐藥性；革蘭陽性菌對萬古霉素（去甲萬古霉素）、替考拉寧具有良好敏感性，對氨芐西林/舒巴坦、青霉素G、紅霉素、慶大霉素具有較高的耐藥性。結(jié)論急性重癥膽管炎患者的膽汁培養(yǎng)其致病菌臨床檢出率較高，臨床用藥中應(yīng)當根據(jù)膽汁致病菌的藥敏結(jié)果指導(dǎo)用藥。

急性重癥膽管炎；病原菌；耐藥性；藥敏試驗

急性重癥膽管炎（acute cholangitis of severe type，ACST）是臨床常見的疾病，膽道梗阻和細菌感染、膽道內(nèi)壓升高、膽血流屏障受損、大量細菌和毒素移位進入血循環(huán)、引起以肝膽系統(tǒng)感染、受損為主，合并多個臟器損害的全身嚴重感染性疾病，其起病急驟、病情兇險、進展快、易并發(fā)感染性休克和多臟器功能衰竭為該疾病的主要特點［1］，為探究急性重癥膽管炎患者膽汁及其血培養(yǎng)中的細菌分布以及培養(yǎng)陽性率的情況，并對其膽汁的培養(yǎng)相關(guān)細菌的耐藥性分析，對筆者所在醫(yī)院2013年1月—2015年5月收治的145例急性重癥膽管炎術(shù)中膽汁或進行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangio drainage，PTCD）的患者行血培養(yǎng)以及膽汁培養(yǎng)，并對二者的培養(yǎng)結(jié)果進行比較，同時對相關(guān)細菌進行抗生素的耐藥性進行回顧性研究分析，為指導(dǎo)臨床抗生素應(yīng)用提供相關(guān)理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料對筆者所在醫(yī)院2013年1月—2015年5月收治的急性重癥膽管炎患者145例作為研究對象，其中男80例，女65例；年齡35～90歲，平均（55.7±9.6）歲。所有的上述患者伴有不同程度的黃疸、右上腹疼痛、白細胞增加、發(fā)熱和（或）寒戰(zhàn)。急性重癥膽管炎患者包括：膽石癥（112例）、膽管癌（25例）、胰頭癌（3例）、膽囊癌（5例）。對所有患者行彩超以及上腹部CT或MRI檢查提示患者膽管擴張，可行PTCD或開腹膽道探查手術(shù)。選入標準［2］：患者超聲、CT或MRI提示膽管擴張及白細胞升高等感染學(xué)特征。

1.2 方法對不能外科手術(shù)的急性重癥膽管炎患者行PTCD術(shù)減壓時，在注射造影劑前，抽取10 ml的膽汁，并將膽汁注入抗凝無菌試管中，并送培養(yǎng)；外科手術(shù)中膽管切開探查前以無菌注射器抽取10 ml膽汁送細菌培養(yǎng)，同時患者術(shù)前出現(xiàn)高熱和（或）寒戰(zhàn)時抽取雙側(cè)外周靜脈血各10 ml進行血培養(yǎng)，抽取外周靜脈血無菌條件下注入美國BD公司BD BACTEC FX專用血培養(yǎng)瓶進行培養(yǎng)。

膽汁培養(yǎng)應(yīng)用Heal Force HF212氣套式二氧化碳培養(yǎng)箱（UV滅菌）恒溫下培養(yǎng)；血培養(yǎng)應(yīng)用美國BD公司BD BACTEC FX自動細菌培養(yǎng)儀進行，而后對病原菌進行分離純化，藥敏實驗由美國BD公司Phoenix 100全自動細菌鑒定/藥敏檢測系統(tǒng)實施，細菌鑒定/藥敏檢測指示劑采用美國BD公司專用Phoenix細菌鑒定/藥敏板進行判斷。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922和銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 13.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，對計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膽汁培養(yǎng)及血培養(yǎng)結(jié)果進行比較如表1所示，膽汁培養(yǎng)其致病菌檢出率明顯高于血液培養(yǎng)致病菌檢出率（P＜0.05）。

表1 兩種培養(yǎng)方式陽性率比較

2.2 致病菌耐藥情況分析革蘭陽性菌耐藥率最高的是頭孢一代，而耐藥率最低的是（去甲）萬古霉素及替考拉寧；革蘭陰性菌耐藥率最高的是頭孢一代，其耐藥率最低的是亞胺培南及美羅培南。見表2、3。

3 討論

一般情況下，人體內(nèi)膽汁是無細菌狀態(tài)，臨床中常常因膽道結(jié)石、腫瘤等原因?qū)е履懝茏枞⒛懼俜e、膽管高壓進而引起細菌駐留并快速繁殖，引發(fā)膽道感染［3］。特別是近年來，臨床工作中廣譜抗生素藥物的廣泛、大量使用，因藥物誘導(dǎo)及篩選的雙重作用，引起致病菌的耐藥率逐漸增多，而且發(fā)現(xiàn)膽道感染其致病病原菌譜常常有個體以及地區(qū)的差異性。有研究表明：膽道感染時感染致病菌對抗菌藥物敏感性具有地域差異性，可能與不同醫(yī)院及地區(qū)臨床應(yīng)用的抗生素習(xí)慣不同有關(guān)，并且存在普遍的耐藥性［4］。

表2 革蘭陰性菌耐藥性分析

表3 革蘭陽性菌耐藥性分析

該研究表明：急性重癥膽管炎患者膽汁的細菌培養(yǎng)陽性率為66.89%（97/145），高于血培養(yǎng)的28.2%（41/145），P＜0.05，與文獻報道血液及膽汁培養(yǎng)結(jié)果接近［5］。急性重癥膽管炎患者其病原菌以革蘭陰性桿菌為主，其占72.16%（70/97），而革蘭陽性球菌其占27.83%（27/97），與國內(nèi)外文獻報道相近［6，7］。對革蘭陰性桿菌的分析表明，其主要致病菌為克雷伯菌、大腸埃希菌、腸桿菌等，與文獻比較，該臨床研究中患者的腸球菌屬、不動桿菌屬的發(fā)生率明顯增加，說明患者膽道感染的致病菌細菌譜有一定的遷移，故筆者認為這種現(xiàn)象與患者所處的地域、個體及發(fā)病時間存在一定的差別，并且與患者的臨床用藥也有一定的相關(guān)性。在對急性重癥膽管炎患者的血培養(yǎng)以及膽汁培養(yǎng)的結(jié)果比較中，雖然血培養(yǎng)陽性率較低，但是與抽取膽汁培相比其取材方便，對患者創(chuàng)傷也較小，可用于手術(shù)前的抗生素的使用有一定的指導(dǎo)意義，對感染患者的治療過程中合理選用抗生素有明顯的指導(dǎo)意義，總之，臨床工作中提倡利用抽取膽汁的培養(yǎng)及根據(jù)藥敏結(jié)果指導(dǎo)臨床抗生素的選擇。

該研究結(jié)果顯示，大腸埃希菌對磺胺甲唑/甲氧芐啶、氨芐西林、頭孢唑林等均有較高的耐藥率，這種現(xiàn)象可能與臨床大量應(yīng)用這類藥物，對其細菌進行了一定的篩選作用，引起敏感菌株死亡而耐藥菌株生長并繁殖有關(guān)。對革蘭氏陰性桿菌的藥敏結(jié)果研究發(fā)現(xiàn)，致病菌對頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等有較好的藥物敏感性，而對頭孢唑林、磺胺甲唑/甲氧芐啶、氨芐西林等具有較高的耐藥性，革蘭陰性菌導(dǎo)致急性重癥膽管炎的患者在術(shù)前經(jīng)驗性用藥中應(yīng)避免使用磺胺甲唑/甲氧芐啶、氨芐西林、頭孢唑林等藥物，可考慮應(yīng)用亞胺培南、美羅培南治療急性重度感染的患者，對于相對較輕的患者應(yīng)用頭孢哌酮/舒巴坦治療感染，而且該藥物具有膽道及肝臟雙重排泄，膽汁中藥物濃度分布較高。在對革蘭陽性菌的分析中發(fā)現(xiàn)，其致病菌對氨芐西林/舒巴坦、紅霉素、青霉素G、慶大霉素均具有較高的耐藥性，而對（去甲）萬古霉素、替考拉寧具有較好的藥物敏感性，因此筆者認為對革蘭陽性菌引起的急性重癥膽管炎患者的術(shù)前經(jīng)驗用藥應(yīng)該避免使用氨芐西林/舒巴坦、青霉素G、紅霉素、慶大霉素等藥物，而應(yīng)當根據(jù)患者的臨床特征直接選擇（去甲）萬古霉素、替考拉寧等。

綜上所述，對急性重癥膽管炎的患者因其發(fā)病急驟、病情重、實驗室檢查時間相對較長，在對術(shù)前患者經(jīng)驗性用藥時，應(yīng)當選擇相對敏感的藥物，在治療急性重癥膽管炎的病例中，頭孢哌酮/舒巴坦可作為首選藥物應(yīng)用；亞胺培南、美羅培南作為備選藥物。血培養(yǎng)陽性率雖然較低，因其對患者創(chuàng)傷相對較小、臨床取材方便而且簡單，可用于指導(dǎo)術(shù)前抗生素的選用。但是臨床醫(yī)務(wù)工作者需要對致病病原菌及其耐藥性進行分析，加強臨床工作中膽汁及血培養(yǎng)的送檢，并且隨著各醫(yī)院檢測病原菌菌譜及耐藥性的變化，臨床選用抗菌藥物也應(yīng)當針對性的改變。

［1］李濤，黃新紅，林榮繁.AOCS急診手術(shù)中采用ERCP、PTCD治療效果比較與選擇［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，4（4）：474-476.

［2］孫海燕，王亞玲，肖美英，等.膽道感染大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌的耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2011，21（16）：3496-3497.

［3］Hamada T，Yokota K，Ayada K，et al.Detection of Helicobacter hepaticus in human bile sample of patients with biliary disease［J］.Helicobacter，2009，14（6）：545-551.

［4］蘭飛，胡閃明，雷曉明.膽石癥合并膽道感染患者病原菌分布與臨床特征的關(guān)系［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（8）：2001-2003.

［5］趙欣，魏琳琳，董青.膽石癥患者膽道感染的病原菌分布與耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（9）：1989-1993.

［6］鄒雪飛，吳廣利，王偉，等.膽石癥合并急性膽管炎患者膽汁及血液病原菌培養(yǎng)及藥敏分析［J］.中華實驗和臨床感染病雜志：電子版，2015，9（1）：91-95.

［7］Sahu MK，Chacko A，Dutta AK，et al.Microbial profile and antibiotic sensitivity lattern in acute bacterial cholangitis［J］.Indian J Gastroenterol，2011，30（5）：204-208.

［2016－10－25收稿，2016－11－22修回］［本文編輯：吳蓉］

Analysis on bile and blood bacterial flora as well the antibiotic sensitivity in patients with acute severe cholangitis

LIANG Zhan-qiang，WANG Zhong-zhen，LI Xue-min，et al.
Department of Hepatopanceatobiliary，Zhengzhou Municipal Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University，Zhengzhou，Henan 450007，China

ObjectiveTo investigate the characteristics of microbial isolates and the positive rate from bile andbloodculturestakenfrompatientswithacuteseverecholangitis（ASC），andtocompareantimicrobial sensitivities so as to guide the rational choice of antibiotics.MethodsVenous blood was collected when patients of ASC had high fever and（or），chills and bile were collected during operation（or during PTCD）to carry out pathogen screeninganddrugresistanceanalysis．ResultsBileculturepositiveratewas66.89%（97/145），significantly higher than blood cultures，28.2%（41/145）（P＜0.05）；Escherichia coli，Pneumonia Klebsiella，Enterobacter cloacae，Enterococcusfaecalis，Pseudomonasaeruginosa，Coagulase-negativestaphylococciweremainpathogens．Gram-negative bacteria had better sensitivity to Cefoperazone/sulbactam，Imipenem，Meropenem，yet higher resistance toCefazolin，Oxazole/trimethoprimAmpicillin.Gram-positivebacteriahadbettersensitivitytoVancomycin（Norvancomycin），Teicoplanin，yet higher resistance to Ampicillin/sulbactam，Penicillin G，Erythromycin，Gentamicin. ConclusionThere is a higher detection rate of pathogen with ASC.Chinical medicine guidance should be carried out on the basis of susceptibility results against relevant pathogens．

Acute severe cholangitis（ASC）；Pathogens；Drug-resistance；Drug sensitivity test

R657.45

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.05.007

450007河南鄭州，鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院肝膽胰外科（梁占強，王忠振，李學(xué)民，李連濤，段希斌，楊鵬生）

王忠振，Email：wangzz1970@126.com