劉鳳春

摘要：目的 研究羥考酮對(duì)依托咪酯導(dǎo)致的肌陣攣的預(yù)防。方法 隨機(jī)選擇擇期全麻手術(shù)患者100例，包含髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、胃大部切除術(shù)、經(jīng)皮腎鏡輸尿管碎石取石術(shù)、乳腺癌根治術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、肱骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，按麻醉誘導(dǎo)用藥的不同隨機(jī)分組：羥考酮組50例、芬太尼組50例，觀察肌陣攣發(fā)生情況及不良反應(yīng)率。結(jié)果 羥考酮組肌陣攣發(fā)生率顯著低于芬太尼組，不良反應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。結(jié)論 預(yù)注羥考酮是預(yù)防全麻誘導(dǎo)期依托咪酯導(dǎo)致的肌陣攣的安全有效方法。

關(guān)鍵詞：依托咪酯；羥考酮；芬太尼；肌陣攣

本研究采用隨機(jī)雙盲對(duì)照研究羥考酮對(duì)依托咪酯導(dǎo)致肌陣攣的預(yù)防作用，觀察羥考酮的不良反應(yīng)，探討依托咪酯所致的肌陣攣的預(yù)防方法。

1.資料與方法

1.1一般資料 擇期全麻手術(shù)患者100例，年齡15-70歲，體重48-90 kg，性別不限，無嚴(yán)重肝、腎疾病史，無心血管系統(tǒng)疾病史、無精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病史及長期鎮(zhèn)靜類藥物應(yīng)用史。ASA分級(jí)I或Ⅱ級(jí)，包含髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、胃大部切除術(shù)、經(jīng)皮腎鏡輸尿管碎石取石術(shù)、乳腺癌根治術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、肱骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，隨機(jī)分組：羥考酮組50例、芬太尼組50例。

1.2方法 全身麻醉：術(shù)前常規(guī)肌注阿托品0.5 mg，輸注乳酸鈉林格氏液0.2-0.3 ml/kg·min。面罩吸氧去氮3-5 min，常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、氧分壓、心電圖；麻醉誘導(dǎo)：羥考酮組給羥考酮0.1 mg/kg，芬太尼組給芬太尼1 pg/kg，兩組均給咪唑安定0.03 mg/kg、維庫溴銨0.6 mg/kg，2-3 min后兩組患者均在30-60 s內(nèi)靜注依托咪酯0.3 mg/kg。吸入純氧，手控呼吸2min，氣管插管后行機(jī)械通氣。麻醉維持：靜脈輸注0.1 mg/kg維庫溴銨和瑞芬太尼0.1-0.2ug/（kg·min），吸入2.5%-3.5%七氟醚（Baxter公司，美國），手術(shù)結(jié)束前15-30 min時(shí)靜脈追加舒芬太尼0.2ug/kg，縫皮時(shí)停止輸注麻醉維持藥物。術(shù)后人麻醉恢復(fù)室，待自主呼吸恢復(fù)后靜脈注射新斯的明0.03-0.06 mg/kg拮抗殘余肌松效應(yīng)，酌情使用阿托品0.2-0.5 mg。

1.3監(jiān)測指標(biāo) 常規(guī)監(jiān)測患者的血壓、心率、氧分壓、心電圖。靜注依托咪酯后持續(xù)觀察2 min，肌肉無意識(shí)短暫收縮而引起肉眼可見的肢體動(dòng)作判定為肌陣攣。觀察靜注羥考酮或芬太尼至靜注依托咪酯的兩分鐘間患者惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

肌陣攣分級(jí)：0級(jí)，未見肢體動(dòng)作；1級(jí)，輕度肌陣攣，肢體一部分有細(xì)小動(dòng)作，如一個(gè)手指或腳趾的收縮；2級(jí)，中度肌陣攣，有兩塊不同的肌肉收縮，如手臂或腿；3級(jí)，重度肌陣攣，有兩塊以上肌肉或肌群收縮，如肢體的快速外展或屈曲。

1.4統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)分析，t檢驗(yàn)及x2檢驗(yàn)。

2.結(jié)果

兩組患者的性別、年齡、體重和ASA分級(jí)無差異。羥考酮組患者中2例出現(xiàn)肌陣攣，其中輕度2例；芬太尼組15例出現(xiàn)肌陣攣，其中輕度4例，中度5例，重度6例；羥考酮組肌陣攣發(fā)生率顯著低于芬太尼組（P<0.01）。羥考酮組中在靜注羥考酮后至靜注依托咪酯之前有2例出現(xiàn)頭暈，1例出現(xiàn)嗜睡；芬太尼組在靜注羥考酮后至靜注依托咪酯之前有1例出現(xiàn)頭暈，1例出現(xiàn)嗜睡，兩組不良反應(yīng)組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.討論

依托咪酯是咪唑類衍生的非巴比妥類短效快速催眠行靜脈全身麻醉藥，具有起效快、作用時(shí)間短、安全界限大、蘇醒快、對(duì)肝腎功能影響小、使用方便等優(yōu)點(diǎn)。尤其是不影響交感神經(jīng)的張力，也不影響對(duì)維持血壓起重要作用的自主神經(jīng)系統(tǒng)的反射，可為心臟疾病患者和危重患者提供充分的鎮(zhèn)靜深度和穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。依托咪酯主要通過作用于GABA受體產(chǎn)生麻醉效應(yīng)，臨床應(yīng)用中，如術(shù)前不用鎮(zhèn)靜類藥物，肌陣攣的發(fā)生率為50%-80%，其致肌陣攣機(jī)制尚不清楚，可能是由于脊髓上水平被抑制而脊髓水平未被抑制，也可能是大腦皮質(zhì)被抑制而皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)（包括椎體外系統(tǒng)）脫抑制所致了依托咪酯的肌陣攣。也有研究發(fā)現(xiàn)，依托咪酯作用于GABA受體，抑制中樞神經(jīng)網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，表現(xiàn)為皮質(zhì)下不被抑制，即皮質(zhì)活動(dòng)被抑制時(shí)皮質(zhì)下活動(dòng)尚未被抑制l引。應(yīng)用鎮(zhèn)靜類藥物對(duì)肌陣攣有較好的控制率，可使發(fā)生率降至25%，常用鎮(zhèn)靜藥物芬太尼、咪達(dá)唑侖、右美托咪定、羅庫溴銨、硫酸鎂等，鎮(zhèn)靜類藥物主要的不良反應(yīng)示呼吸抑制，如芬太尼預(yù)防依托咪酯所致肌陣攣時(shí)可導(dǎo)致呼吸抑制。

本臨床研究隨機(jī)對(duì)比了羥考酮與芬太尼預(yù)給藥后肌陣攣發(fā)生頻率：在使用羥考酮組肌陣攣發(fā)生率為4%，明顯低于芬太尼組的33%，提示應(yīng)用羥考酮作為依托咪酯全麻誘導(dǎo)前給藥能更有效降低肌陣攣發(fā)生概率。依托咪酯全麻誘導(dǎo)前靜脈預(yù)注0.1 mg/kg羥考酮均無明顯呼吸抑制發(fā)生，且顯著降低肌陣攣發(fā)生概率，可以作為依托咪酯全麻誘導(dǎo)前常規(guī)給藥。

對(duì)于羥考酮與芬太尼預(yù)給藥后肌陣攣發(fā)生頻率的差異，已有學(xué)者進(jìn)行了機(jī)制上的研究：有文獻(xiàn)報(bào)道激動(dòng)k受體可產(chǎn)生較強(qiáng)的抗驚厥作用，k受體激動(dòng)劑抗驚厥效應(yīng)的機(jī)制除了與作用于k阿片受體外，還可能與NMDA通道，BZD-GABA（A）氯離子通道復(fù)合物和GABA受體產(chǎn)生作用有關(guān)。羥考酮是從阿片生物堿蒂巴因植物衍生物制成的半合成阿片類藥物，屬于阿片受體激動(dòng)藥，其藥理作用部位主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和平滑肌，主要作用于u受體以及k受體。本臨床研究中預(yù)應(yīng)用羥考酮有效地抑制了依托咪酯所導(dǎo)致的肌陣攣，推測與其激動(dòng)k受體有關(guān)。進(jìn)一步進(jìn)行k受體拮抗劑的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)可對(duì)其機(jī)制進(jìn)行分析。