李金輝 陳 翔 顏秀娟 李 海 陳勝良

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院消化內(nèi)科(201112)

血小板計(jì)數(shù)與脾臟長(zhǎng)徑比值預(yù)測(cè)慢性乙型肝炎肝硬化食管靜脈曲張的臨床研究

李金輝*陳 翔 顏秀娟 李 海 陳勝良#

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院消化內(nèi)科(201112)

背景：肝硬化食管靜脈曲張(EV)破裂出血為臨床常見(jiàn)急癥，是導(dǎo)致肝硬化患者死亡的重要原因。目的：評(píng)價(jià)血小板計(jì)數(shù)(PC)/脾臟長(zhǎng)徑(SD)比值在中國(guó)慢性乙型肝炎(CHB)肝硬化人群中預(yù)測(cè)EV的臨床價(jià)值。方法：連續(xù)納入上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院2013年8月—2015年12月收治的91例CHB肝硬化合并EV患者，同期32例不伴EV的CHB肝硬化患者作為對(duì)照組。入組患者接受上消化道內(nèi)鏡、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和腹部B超檢查，采集相應(yīng)數(shù)據(jù)。以二元Logistic回歸分析EV相關(guān)獨(dú)立危險(xiǎn)因素；以ROC曲線(xiàn)評(píng)價(jià)PC/SD比值對(duì)EV的預(yù)測(cè)效能。結(jié)果：EV組PC/SD比值明顯低于非EV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(538.2±327.0對(duì) 1 105.9±426.6,P=0.001)。二元Logistic回歸分析顯示，PC/SD比值與EV的存在獨(dú)立相關(guān)(OR=57.29， 95% CI： 15～214，P=0.000)。ROC曲線(xiàn)分析顯示，PC/SD比值預(yù)測(cè)EV的曲線(xiàn)下面積(AUC)為0.853，最佳界值為842，相應(yīng)敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為85.7%、75.0%、90.7%和64.9%。結(jié)論：作為一種非侵入性指標(biāo)，PC/SD比值用于CHB肝硬化合并EV的預(yù)測(cè)有一定臨床價(jià)值，可使大部分非EV患者免于不必要的內(nèi)鏡檢查。

血小板計(jì)數(shù)； 脾臟長(zhǎng)徑； 食管和胃靜脈曲張； 乙型肝炎，慢性； 肝硬化； 預(yù)測(cè)

食管胃靜脈曲張是肝硬化門(mén)靜脈高壓的臨床常見(jiàn)并發(fā)癥之一，50%左右的肝硬化患者存在食管胃靜脈曲張，這一比例在肝功能Child-Pugh A級(jí)患者中為40%，在Child-Pugh C級(jí)患者中則升高至85%[1]。食管靜脈曲張(esophageal varices, EV)首次出血的年發(fā)生率為5%～15%，出血后1 d內(nèi)再出血率為30%～50%，1年內(nèi)可達(dá)60%～80%，胃靜脈曲張出血發(fā)生率雖低于EV，但出血量較大，病情更為嚴(yán)重；Child-Pugh C級(jí)合并食管胃靜脈曲張破裂出血患者病死率高達(dá)30%～40%[2-3]。因此，在肝硬化患者中盡早確診合并食管胃靜脈曲張可及時(shí)采取相應(yīng)措施，如非選擇性β-受體阻滯劑、血管活性藥物、內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎(EVL)、硬化劑注射(EIS)和組織膠注射、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(TIPS)等，以預(yù)防曲張靜脈破裂出血或再出血[1-9]，提高患者生存率。

內(nèi)鏡檢查是目前臨床診斷食管胃靜脈曲張的首選方法，多數(shù)情況下主張肝硬化患者應(yīng)定期評(píng)估食管胃靜脈曲張，從而為早期治療提供可靠依據(jù)。然而，內(nèi)鏡檢查屬于侵入性操作且費(fèi)用較高，不適用于肝硬化患者的廣泛篩查。有學(xué)者指出血小板計(jì)數(shù)(platelet count, PC，單位：/mm3)與脾臟長(zhǎng)徑(spleen diameter, SD，單位：mm)比值是一個(gè)重要的非侵入性EV檢測(cè)指標(biāo)，研究[10-12]顯示PC/SD比值與肝硬化患者EV的存在獨(dú)立相關(guān)，以909為界值可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)EV的存在，陰性預(yù)測(cè)值(NPV)達(dá)100%，重復(fù)性好且適用于代償期肝硬化患者，與內(nèi)鏡篩查相比具有成本-效益優(yōu)勢(shì)。但在不同病因、不同人種的肝硬化患者中，PC/SD比值預(yù)測(cè)EV的界值可能存在一定差異。本研究旨在評(píng)價(jià)PC/SD比值在中國(guó)慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B, CHB)肝硬化人群中預(yù)測(cè)EV存在的臨床價(jià)值。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

連續(xù)納入上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院2013年8月—2015年12月收治的91例CHB肝硬化合并EV患者，同期32例不伴EV的CHB肝硬化患者作為對(duì)照組。入組患者CHB、肝硬化、EV的診斷均符合相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者均接受核苷類(lèi)藥物抗病毒治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類(lèi)型的肝硬化，如酒精性、慢性丙型肝炎、自身免疫性、隱匿性肝硬化；②肝臟惡性腫瘤；③經(jīng)常服用質(zhì)子泵抑制劑、普萘洛爾、抗血小板藥物等；④曾接受TIPS、EVL或EIS治療，以及有嚴(yán)重并發(fā)癥如活動(dòng)性出血、肝性腦病、肝腎綜合征等。

二、方法

EV診斷和分級(jí)：采用Olympus GIF-Q260電子胃鏡行上消化道內(nèi)鏡檢查和EV內(nèi)鏡分級(jí)[6]。輕度(GⅠ)：EV呈直線(xiàn)形或略有迂曲，無(wú)紅色征；中度(GⅡ)：EV呈直線(xiàn)形或略有迂曲，有紅色征，或EV呈蛇形迂曲隆起，無(wú)紅色征；重度(GⅢ)：EV呈蛇形迂曲隆起，有紅色征，或EV呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀，無(wú)論有無(wú)紅色征。

入組患者均接受外周血PC、血清白蛋白、膽紅素等常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)以及腹部B超下SD、門(mén)靜脈寬度測(cè)定，行肝功能Child-Pugh分級(jí)。脾臟增大標(biāo)準(zhǔn)為SD≥120 mm。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般情況

123例入組CHB肝硬化患者中男性74例，女性49例，年齡36～89歲，平均(63±26)歲，肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)23例(18.7%)，B級(jí)56例(45.5%)，C級(jí)44例(35.8%)。EV組91例，其中男性53例，女性38例，年齡36～88歲，平均(62±26)歲，EV內(nèi)鏡分級(jí)GⅠ級(jí)23例(25.3%)，GⅡ級(jí)38例(41.8%)，GⅢ級(jí)30例(33.0%)；非EV組32例，其中男性21例，女性11例，年齡44～89歲，平均(66±22)歲。兩組間性別構(gòu)成、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、PC/SD比值

EV組PC明顯低于非EV組，SD明顯高于非EV組，PC/SD比值明顯低于非EV組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者PC、SD和PC/SD比值比較

三、PC/SD比值與EV的關(guān)系及其預(yù)測(cè)效能

二元Logistic回歸分析顯示，PC/SD比值與EV的存在獨(dú)立相關(guān)(OR=57.29, 95% CI: 15～214,P=0.000)。ROC曲線(xiàn)分析顯示，PC/SD比值預(yù)測(cè)EV的AUC為0.853(95% CI: 0.782～0.924)(圖1)；最佳界值為842，相應(yīng)敏感性為85.7%，特異性為 75.0%，PPV為90.7%，NPV為64.9%，陽(yáng)性似然比為3.43，陰性似然比為0.19。

圖1 PC/SD比值預(yù)測(cè)EV的ROC曲線(xiàn)

討 論

肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張破裂出血為臨床常見(jiàn)急癥，出血量大且病情進(jìn)展迅速，是導(dǎo)致肝硬化患者死亡的重要原因。據(jù)報(bào)道，肝硬化患者一旦出現(xiàn)食管胃靜脈曲張，2年內(nèi)發(fā)生曲張靜脈破裂出血的概率高達(dá)25%[4]。及時(shí)采取有效干預(yù)措施對(duì)于減少曲張靜脈破裂出血、降低死亡率具有重要意義。因此，對(duì)于新確診的肝硬化患者，特別是Child-Pugh分級(jí)為B、C級(jí)的患者，有必要盡早進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查，并在確診食管胃靜脈曲張后及時(shí)給予藥物、內(nèi)鏡干預(yù)，之后每1～2年復(fù)查一次內(nèi)鏡以隨訪病情變化。然而內(nèi)鏡檢查具有侵入性且費(fèi)用較高，重復(fù)檢查勢(shì)必增加患者的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并導(dǎo)致社會(huì)醫(yī)療資源的大量消耗。

既往研究[10-11]顯示PC/SD比值與肝硬化EV密切相關(guān)，經(jīng)驗(yàn)證可有效預(yù)測(cè)EV的存在。盡管有研究[13-14]發(fā)現(xiàn)其中的單項(xiàng)指標(biāo)PC與EV的存在亦有獨(dú)立相關(guān)性，但肝硬化病因不同可能對(duì)PC產(chǎn)生影響，如長(zhǎng)期飲酒可抑制骨髓組織增生、乙型肝炎病毒感染可影響血小板生成，而人種差異則可能導(dǎo)致SD的差異，因此認(rèn)為PC/SD比值的檢測(cè)優(yōu)于兩者單項(xiàng)檢測(cè)，可使身體條件不能耐受侵入性?xún)?nèi)鏡操作，而臨床生化特征又高度提示EV存在的患者獲益?？色@得PC數(shù)據(jù)的血常規(guī)檢查和可獲得SD數(shù)據(jù)的腹部B超檢查均為臨床常規(guī)非侵入性檢查，數(shù)據(jù)易獲得、可重復(fù)，不增加額外費(fèi)用。

國(guó)外關(guān)于PC/SD比值臨床應(yīng)用價(jià)值的驗(yàn)證研究[10-11]顯示，以909為界值可在肝硬化患者中準(zhǔn)確預(yù)測(cè)EV的存在。然而巴西一項(xiàng)研究[15]顯示，以通常使用的909為界值，PC/SD比值在肝硬化患者中預(yù)測(cè)EV存在的NPV和準(zhǔn)確性分別僅為42.6%和68.9%。新近一項(xiàng)關(guān)于PC/SD比值在血吸蟲(chóng)病肝硬化人群中預(yù)測(cè)EV存在的研究[16]顯示其最佳界值為1 004，相應(yīng)PPV和NPV分別為77.1%和89.3%，可使83.0%的非EV患者避免不必要的內(nèi)鏡檢查，且漏診率明顯優(yōu)于以909為界值(14.7%對(duì)25.3%)。另一項(xiàng)探討PC/SD比值預(yù)測(cè)或篩查肝硬化EV價(jià)值的研究[17]顯示，以921為界值，PC/SD比值預(yù)測(cè)EV存在的NPV為93%；非EV、輕度EV與中-重度EV肝硬化患者間PC/SD比值差異顯著，提示該參數(shù)還可用于判斷EV嚴(yán)重程度。本研究旨在探討PC/SD比值在我國(guó)CHB肝硬化人群中預(yù)測(cè)EV存在的臨床價(jià)值并確定其最佳界值，從而篩選出高危人群給予藥物干預(yù)或進(jìn)一步行內(nèi)鏡檢查。

本研究二元Logistic回歸分析顯示PC/SD比值為EV相關(guān)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，ROC曲線(xiàn)分析顯示PC/SD比值預(yù)測(cè)EV存在有一定的準(zhǔn)確性(AUC=0.853)；以842為界值，相應(yīng)敏感性、特異性、PPV、NPV分別為85.7%、75.0%、90.7%和64.9%，表明該指標(biāo)在我國(guó)CHB肝硬化人群中可較有效地篩選出EV患者，給予藥物干預(yù)或進(jìn)一步行內(nèi)鏡檢查，并使大部分非EV患者免于不必要的內(nèi)鏡檢查。本研究的不足之處在于研究樣本量較小，因此未能分別分析預(yù)測(cè)不同內(nèi)鏡分級(jí)EV的PC/SD界值，后續(xù)擬擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討。此外，本研究為單中心研究，其結(jié)果需多中心研究加以驗(yàn)證。

綜上所述，盡管PC/SD比值不能完全取代上消化道內(nèi)鏡檢查用于CHB肝硬化合并EV的診斷，但作為一種非侵入性指標(biāo)仍具有一定臨床價(jià)值，可使大部分非EV患者免于不必要的內(nèi)鏡檢查，且價(jià)格低廉，值得關(guān)注并推廣應(yīng)用。

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(2016-11-25收稿；2017-01-24修回)

Platelet Count/Spleen Diameter Ratio for Prediction of Esophageal Varices in Patients with HBV-related Cirrhosis: A Clinical Study

LIJinhui,CHENXiang,YANXiujuan,LIHai,CHENShengliang.

DivisionofGastroenterologyandHepatology,RenjiHospital(SouthCampus),SchoolofMedicine,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai(201112)

CHEN Shengliang, Email: chenslmdrj@sina.com

Platelet Count; Spleen Diameter; Esophageal and Gastric Varices; Hepatitis B, Chronic; Liver Cirrhosis; Prediction

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.04.005

*Email: lijinhui1907@sina.com

#本文通信作者，Email: chenslmdrj@sina.com

Background: Esophageal variceal bleeding is a clinical emergency and the major cause of death in patients with liver cirrhosis. Aims: To assess the value of platelet count (PC)/spleen diameter (SD) ratio in predicting the presence of esophageal varices (EV) in patients with HBV-related cirrhosis in China. Methods: A total of 91 consecutive HBV-related cirrhosis patients with EV from Aug. 2013 to Dec. 2015 at Renji Hospital (South Campus), School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University were enrolled. Thirty-two HBV-related cirrhosis patients without EV were enrolled as controls. Upper gastrointestinal endoscopy, routine laboratory examinations and abdominal ultrasonography were performed and the related parameters were collected. Binary Logistic regression analysis was carried out to identify independent risk factors associated with EV. ROC curve was used to evaluate the predictive performance of PC/SD ratio for the presence of EV. Results: The PC/SD ratio was significantly lower in EV group than in non-EV group (538.2±327.0vs. 1 105.9±426.6,P=0.001). Binary Logistic regression analysis showed that the PC/SD ratio was independently associated with the presence of EV (OR=57.29， 95% CI： 15～214，P=0.000). In ROC curve analysis, the area under the curve (AUC) of PC/SD ratio in predicting the presence of EV was 0.853; the optimal cutoff value was 842, and the sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value were 85.7%, 75.0%, 90.7%, and 64.9%, respectively. Conclusions: PC/SD ratio can be used as a non-invasive tool for prediction of the presence of EV in patients with HBV-related cirrhosis. It may reduce the number of unnecessary endoscopy.