張 雯，張 靜

(第二軍醫(yī)大學(xué)護理學(xué)院，上海 200433)

[圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)研究]

孕婦胎動自我監(jiān)測行為研究現(xiàn)狀及指南建議

張 雯，張 靜

(第二軍醫(yī)大學(xué)護理學(xué)院，上海 200433)

胎動是孕婦在妊娠晚期對胎兒宮內(nèi)情況最簡單易行的自我監(jiān)測方法。該文分析孕婦胎動自我監(jiān)測行為國內(nèi)外研究現(xiàn)狀及其可能的影響因素，并對現(xiàn)有指南對孕婦胎動自我監(jiān)測行為的建議進行總結(jié)歸納，以尋求亟待解決的問題，為促進孕婦胎動自我監(jiān)測行為改善胎兒結(jié)局提供借鑒。

孕婦；胎動計數(shù)；研究現(xiàn)狀；指南

胎動是孕婦對胎兒宮內(nèi)健康狀況最直觀的感受，當(dāng)胎兒發(fā)生宮內(nèi)損傷、發(fā)育遲緩甚至死亡時，多數(shù)孕婦都可以通過胎動的異常變化有所察覺[1]。孕婦通過對胎動的自我監(jiān)測發(fā)現(xiàn)胎動異常并及時就診，有可能改善不良妊娠結(jié)局，甚至挽救胎兒生命[2]。研究發(fā)現(xiàn)我國孕婦胎動自我監(jiān)測行為依從性不佳，和發(fā)達(dá)國家相比仍存在較顯著的差距。國內(nèi)外孕期保健相關(guān)指南均建議孕婦自我監(jiān)測胎動，我國臨床也普遍推薦妊娠晚期孕婦每天數(shù)胎動，以監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況。本文對孕婦胎動自我監(jiān)測行為研究現(xiàn)狀，以及現(xiàn)有國內(nèi)外相關(guān)指南對孕婦胎動自我監(jiān)測行為的觀點和建議進行綜述。

1孕婦胎動自我監(jiān)測行為研究現(xiàn)狀

1.1孕婦對胎動自我監(jiān)測的認(rèn)知及行為依從性

發(fā)達(dá)國家胎動研究起步較早，研究顯示其孕婦對胎動自我監(jiān)測行為依從性較高。Pakenham等[3]對加拿大孕婦的調(diào)查顯示孕婦對胎動自我監(jiān)測的認(rèn)知程度較高，約2/3的孕婦了解加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會(SOGC)指南推薦的胎動自我監(jiān)測的方法，產(chǎn)科護士是其獲得信息的主要來源，但約有1/3的孕婦不清楚出現(xiàn)胎動異常后怎么辦。而發(fā)展中國家認(rèn)知及依從性則相對不佳。尼日利亞的一項研究發(fā)現(xiàn)，超過半數(shù)的孕婦對胎動異常相關(guān)問題回答錯誤，近半數(shù)表示不會對孕晚期胎動異常有警覺[4]。我國吳江紅等的一項研究(2014年)發(fā)現(xiàn)，孕晚期能堅持每天數(shù)三次胎動的孕婦僅占8.6%，兩三天數(shù)一次的僅有5.7%，18.6%的孕婦從不數(shù)胎動。

1.2胎動異常處理措施

發(fā)達(dá)國家孕婦察覺胎動異常后一般選擇較為積極的就醫(yī)。瑞典學(xué)者的研究提示約70%孕婦會在胎動異常后尋求醫(yī)護人員的幫助并做相關(guān)檢查[5]。加拿大的研究顯示，超過四成孕婦會在察覺胎動異常后立即就醫(yī)，另有12.1%會通過遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)咨詢護理人員[3]。但瑞典學(xué)者的質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)孕婦就診時間可能仍不夠及時，多數(shù)發(fā)現(xiàn)胎動異常的孕婦會在就醫(yī)前自行嘗試各種方法恢復(fù)胎動，這可能錯過胎兒的最佳搶救時間[6]。尼日利亞的研究發(fā)現(xiàn)，約2/3的孕婦不知道出現(xiàn)胎動異常時應(yīng)立刻就醫(yī)，余下1/3的孕婦中有41%的人表示在胎動消失24小時后才會有所行動[4]。吳江紅等(2014年)的研究也發(fā)現(xiàn)80%的孕婦不會在感受到胎動異常后立即就醫(yī)，14.3%的孕婦甚至不會采取任何措施。

1.3影響行為的可能原因

由于發(fā)達(dá)國家孕婦對胎動自我監(jiān)測行為的認(rèn)知程度和依從性相對較高，因此探究該行為影響因素的研究較少。而發(fā)展中國家，尤其是我國對該領(lǐng)域的關(guān)注度較低，現(xiàn)有研究僅依靠描述性統(tǒng)計提出可能原因，不能成為有效證據(jù)。吳江紅等(2014年)提出知識水平可能影響孕婦胎動自我監(jiān)測行為的依從性，Olagbuji等[4]也強調(diào)知識對胎動自我監(jiān)測行為的影響作用，并發(fā)現(xiàn)孕婦的教育水平和其相關(guān)知識水平呈正相關(guān)。

2現(xiàn)有指南的觀點及建議

通過系統(tǒng)檢索數(shù)據(jù)庫共獲得9篇涉及胎動自我監(jiān)測行為的指南，其中8篇為發(fā)達(dá)國家制定，我國僅1篇相關(guān)指南，指南的一般信息總結(jié)見表1。

表1 納入指南的一般信息

2.1重要性

多數(shù)指南肯定孕婦自我監(jiān)測胎動的重要性。美國臨床系統(tǒng)改進協(xié)會指南(ICSI，2012年)的證據(jù)顯示胎動減少或停止可以提前一天或更長時間預(yù)知胎兒死亡，ACOG(2009年)則報告胎動減少的孕婦妊娠結(jié)局不良的風(fēng)險更大。ANZSA指南(2010年)指出孕婦對胎動減少應(yīng)對不當(dāng)是胎兒死亡的常見原因，研究提示胎兒死亡率的降低可部分歸因于對胎動減少認(rèn)知和警覺性提高。目前數(shù)胎動的方式可分為正規(guī)和非正規(guī)兩種，正規(guī)方式是指嚴(yán)格按照規(guī)定時間、次數(shù)以及胎動減少的警戒值進行胎動自我監(jiān)測的方法。非正規(guī)方式是指不限定胎動減少的警戒值,不強調(diào)每天用胎動計數(shù)表記錄，醫(yī)務(wù)人員僅在產(chǎn)檢時常規(guī)詢問胎動情況的方法。哪種方式更能有效降低死胎率，國外研究者仍有爭議，SOGC指南(2007年)則表明無論孕婦使用哪種方式數(shù)胎動，均可有效降低死胎率。目前多數(shù)指南并不推薦使用正規(guī)方式數(shù)胎動。

2.2可靠性

ICSI指南(2012年)指出孕婦個體本身的胎動并非一成不變，不同孕婦對胎動的感知能力也有差異。ANZSA指南(2010年)中表明孕婦可準(zhǔn)確感知到的胎動比例從16%到90%不等，與胎齡、羊水量、肥胖等因素有關(guān)，但這種感知的差異并不影響孕婦建立自我規(guī)律對胎動變化進行監(jiān)測。UMHS指南(2014年)強調(diào)，處于妊娠24～27周的孕婦能記錄到98%的胎動變化，到孕30～39周可達(dá)100%。因此指南的諸多證據(jù)提示孕婦自我監(jiān)測胎動變化可靠且可行。

2.3適用對象

我國2011年發(fā)表的指南推薦孕婦在孕30～32周開始數(shù)胎動，國外指南大多推薦孕28周后開始每天監(jiān)測胎動，其中SOGC(2007年)推薦高危孕婦26～32周應(yīng)每天數(shù)胎動。除SOGC只強調(diào)高危孕婦應(yīng)每天數(shù)胎動外，其他指南均推薦所有妊娠晚期孕婦都應(yīng)掌握胎動相關(guān)知識，明確每天數(shù)胎動的重要性。

2.4胎動異常標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)于胎動異常的警戒值目前指南中尚未達(dá)成一致。VA/DOD(2009年)和ANZSA(2010年)指南推薦2小時內(nèi)少于10次胎動為胎動減少，但ANZSA指出不能僅以固定值作為判斷胎動異常的標(biāo)準(zhǔn)，ICSI(2012年)和UMHS(2014年)的指南亦支持此觀點。SOGC指南(2007年)通過綜合已有證據(jù)和胎兒睡眠清醒周期的規(guī)律，提出2小時內(nèi)少于6次胎動為異常。UMHS(2014年)和VA/DOD(2009年)也根據(jù)胎兒睡眠清醒周期規(guī)律，提出90分鐘內(nèi)無胎動為異常。

2.5處置方式

所有指南都推薦孕婦在發(fā)現(xiàn)胎動異常后應(yīng)立即就醫(yī)，不可拖延至第二天。ANZSA(2010年)推薦孕婦在感覺到胎動消失2小時內(nèi)或胎動減少12小時內(nèi)就醫(yī)進行相關(guān)檢查，SOGC(2007年)推薦孕婦應(yīng)在異常后12小時內(nèi)進行無應(yīng)激實驗(NST)，若有反應(yīng)則繼續(xù)加強監(jiān)測；若無反應(yīng)，則應(yīng)在24小時內(nèi)進行其他檢查以確認(rèn)胎兒健康狀況。

綜合各指南提出的證據(jù)和建議，現(xiàn)將國內(nèi)外指南對孕婦胎動自我監(jiān)測的主要觀點和建議總結(jié)如表2。

表2 現(xiàn)有指南對孕婦胎動自我監(jiān)測的主要觀點和建議總結(jié)

Table 2 Summary of viewpoints and recommendations in guidelines for fetal movement self-monitoring

(轉(zhuǎn)下表)

(續(xù)上表)

項目主要觀點和建議涉及指南編號其他不推薦正規(guī)數(shù)胎動方法作為日常監(jiān)測2，3，6，8耗時少和相對簡單的數(shù)胎動方法依從性較高5胎動可持續(xù)至分娩前，胎動自我監(jiān)測也應(yīng)持續(xù)至分娩前6

3討論

3.1加強孕晚期胎動自我監(jiān)測已成國際共識

WHO數(shù)據(jù)表明，全球范圍內(nèi)每年仍有約300萬死胎出現(xiàn)[7]。美國等發(fā)達(dá)國家死胎率目前約為4‰，而我國死胎率約為17‰。近年來隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，孕產(chǎn)婦及新生兒死亡率已明顯下降，與二者相比，同樣為嚴(yán)重的圍產(chǎn)期并發(fā)癥，我國死胎率下降幅度明顯較低。胎動異常一般說明胎兒在宮內(nèi)處于缺氧或生長受限的狀態(tài)，孕婦通過自我感知到胎動異常往往可以提前一天或更長時間預(yù)知胎兒死亡[8]。研究發(fā)現(xiàn)，增強孕婦對胎動異常的認(rèn)知，加強對胎動異常的處理措施，不良妊娠結(jié)局將得到有效改善[9-10]。因此，正如指南提示，孕婦加強孕晚期胎動自我監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)胎動異常對于有效降低死胎等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。

盡管目前研究者對胎動異常警戒值及使用正規(guī)還是非正規(guī)胎動計數(shù)方法存在爭議，但已公認(rèn)的觀點和建議是所有孕婦都應(yīng)在妊娠晚期(孕28周后)每天數(shù)胎動，并在自覺胎動異常后立即就醫(yī)，不可拖至第二天[8,11]。

3.2如何改善我國孕晚期婦女胎動自我監(jiān)測行為亟待研究

我國孕婦對胎動自我監(jiān)測的認(rèn)知和行為依從性不甚理想。我國臨床上關(guān)于胎動自我監(jiān)測的信息更新遲滯，目前普遍推薦使用Sadovsky于1973年提出的胎動計數(shù)方法和胎動異常標(biāo)準(zhǔn)，即每天數(shù)三次，每次1小時，1小時內(nèi)少于三次為異常。相較于后來提出的“數(shù)十法”(每天記錄數(shù)到10次胎動的時間)或其他改良的數(shù)胎動方法，使用Sadovsy胎動計數(shù)方法的孕婦自我監(jiān)測胎動的依從性明顯較低[12]。由于現(xiàn)有研究的不足，我國孕婦胎動自我監(jiān)測行為的影響因素尚不明確，僅知識的影響得到一定程度的驗證，但皆為小樣本單因素分析，忽略了混雜因素的影響，不能較好解釋其對胎動自我監(jiān)測行為的影響。

本研究提示，應(yīng)了解我國孕婦胎動自我監(jiān)測行為的實際現(xiàn)狀和孕婦的真實感受及需求，并在適合的理論框架指導(dǎo)下，系統(tǒng)全面探索孕婦胎動自我監(jiān)測行為的影響因素并進行多因素分析驗證。為構(gòu)建有效的行為干預(yù)措施提供依據(jù)，以期切實提高我國孕婦規(guī)律、科學(xué)的胎動自我監(jiān)測行為，有效減少胎兒死亡和不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

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[專業(yè)責(zé)任編輯： 于學(xué)文]

Research review and guideline recommendations relating to fetal movement self-monitoring behavior among pregnant women

ZHAGN Wen, ZHANG Jing

(SecondMilitaryMedicalUniversitySchoolofNursing,Shanghai200433,China)

Fetal movement counting is the simplest and easiest way to monitor fetal health by pregnant women themselves. This paper analyzed present research status of fetal movement self-monitoring and its possible influencing factors and summarized recommendations raised by guidelines, so as to find out problems to be solved and to provide reference for promoting fetal movement self-monitoring and improving fetal outcomes.

pregnant woman; fetal movement counting; present research status; guideline

2016-08-15

2015-19 上海高校Ⅰ類高峰學(xué)科資助項目

張 雯(1991-)，女，碩士在讀，主要從事婦女兒童健康行為的研究。

張 靜，副教授。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.02.039

R714

A

1673-5293(2017)02-0213-03