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認(rèn)識幾種難辨的腹痛

2017-05-18 08:12李增烈
家庭醫(yī)藥 2017年5期
關(guān)鍵詞:鉛中毒下腹部絞痛

李增烈

腹痛在日常生活中很常見,一輩子沒腹痛過的人,大概沒有吧?總的說來,內(nèi)科病引起的腹痛比外科病少,因此也容易被忽視或誤診,如果診斷錯誤而手術(shù),不僅給患者帶來不必要的痛苦,往往還會使原來的病情惡化。

認(rèn)識某些內(nèi)科病的腹痛并不容易,因為其重要線索隱晦不明,癥狀又不易與外科病區(qū)別,甚至有些醫(yī)生也可能一頭霧水。

筆者從醫(yī)有年,這方面稍有體會,也有教訓(xùn),簡要介紹這些病中的幾種,重點(diǎn)是自辨線索與簡易自查方法,或許有助患者、醫(yī)者及早確診與治療,不被或少被它們“忽悠”。

流行性胸痛

除下腹部肌肉有壓痛外,肩、胸部肌肉也有壓痛,伴有低燒、頭疼、惡心、腹瀉。

【重要線索】

(1)病史中有呼吸道感染,因為這是一種病毒感染;

(2)較廣泛的肌肉壓痛;

(3)9~11肋間神經(jīng)分布區(qū),相當(dāng)于肚臍至腹股溝的下腹部皮膚很敏感,更易感覺到疼痛;

(4)病毒性感染血象。

急性腸系膜淋巴結(jié)炎

多為病毒所致,亦可由鏈球菌或肺炎球菌引起,多見于兒童及青少年。因腹腔淋巴結(jié)多分布于回腸末端,故壓痛部位多在右下腹部。其次為上腹部正中,壓痛點(diǎn)也有隨體位變化或位于肚臍周圍者??捎休p度惡心、嘔吐癥狀。

【重要線索】

(1)腹部B超檢查發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)是確診根據(jù);

(2)近期有呼吸道感染史;

(3)白細(xì)胞總數(shù)和中性分類常不增高,與闌尾炎不同;

(4)如果不能和急性闌尾炎鑒別,應(yīng)密切觀察病情演變過程,讓時間來說明問題,如4~6小時后逐漸緩解,多為本病。

過敏性(或血小板減少性)紫癜

未出現(xiàn)皮膚紫癜之前,本病不易被診斷。因為腹部癥狀誤診而接受手術(shù)者屢有報道。由于胃腸道黏膜水腫、出血,腹痛常為突發(fā)絞痛,程度劇烈,有時呈放射性,常反復(fù)發(fā)作,疼痛多限于臍周及下腹部,并無固定壓痛點(diǎn),伴有嘔吐、便血、關(guān)節(jié)腫脹等。

【重要線索】

(1)仔細(xì)查看皮膚,特別是上下肢皮膚,有無斑丘疹樣鮮紅色出血斑,可能在腹痛后1~2日出現(xiàn),這項檢查至關(guān)重要;

(2)有無感染、食物及藥物誘因;

(3)查血小板計數(shù)、出凝血時間、血塊收縮試驗及血管脆性試驗,一般醫(yī)院均可完成;

(4)尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞甚至肉眼血尿,而黒便或隱血試驗陽性,有助診斷;

(5)如未發(fā)現(xiàn)皮膚損害,臨床高度懷疑本病時,筆者有限經(jīng)驗認(rèn)為,及時胃腸鏡檢查,可觀察到胃腸道黏膜出現(xiàn)的典型紫癜,與一般炎癥迥異,有確診價值。

糖尿病酮癥酸中毒

糖尿病越來越多見,本病應(yīng)引起重視。

腹痛多劇烈、陣發(fā)性,先有腹脹、惡心、嘔吐,后出現(xiàn)腹部壓痛甚至肌緊張,這種先后次序是和外科腹痛鑒別的要點(diǎn)。

產(chǎn)生腹痛的原因是由于酮中毒時失鈉、失氯、失水嚴(yán)重,水電解質(zhì)平衡紊亂,肌肉發(fā)生痙攣。多見于糖尿病控制不佳與青少年患者。亦有糖尿病患者以此為首發(fā)癥狀者。

附帶說一下,天熱時過度出汗而出現(xiàn)的腹痛,其原因與上述原因大致相似。

【重要線索】

(1)糖尿病史,既往類似發(fā)作史;

(2)追究此次發(fā)病誘因:降糖藥或胰島素減量或停用,感染,飲食失調(diào),情緒波動;

(3)查血糖、酮體及腎功。

慢性鉛中毒

作為職業(yè)病的鉛中毒雖然逐漸減少,但生活條件與環(huán)境污染所致的本病時有報告,甚至群體發(fā)病,為社會所關(guān)注。

慢性鉛中毒的腹痛稱為鉛絞痛,常在便秘后數(shù)天突然發(fā)生,腹痛劇烈難忍,部位在臍周圍或臍下方,但不固定,用手緊壓疼痛可減輕,檢查時腹部卻平坦、柔軟,此點(diǎn)與一般外科病不同;常伴嘔吐、出汗。容易誤診為“膽道蛔蟲病”。

【重要線索】

(1)仔細(xì)詢問病史很重要;

有人認(rèn)為中藥安全,實際上某些中藥如鉛丹、密陀僧等,就是鉛制品。

職業(yè)情況:多年前筆者曾確診一例汽車司機(jī),那時加油設(shè)備差,時常要用嘴經(jīng)管子去吸汽油,結(jié)果發(fā)生鉛絞痛,多家醫(yī)院診斷不清。

生活用具:《中華內(nèi)科雜志》曾經(jīng)報道1例腹痛十余年診斷不清的患者,最后發(fā)現(xiàn)是因為長期使用鉛酒壺所致鉛中毒。

(2)牙齦有無淡黑色鉛線;

(3)高色素性貧血,紅細(xì)胞中出現(xiàn)嗜堿顆粒為本病特有改變;

(4)血及尿鉛測定方便易行;

(5)腹部B超有助鑒別膽道蛔蟲病。

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本病以出現(xiàn)感光性皮炎、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(軟弱、肢體疼痛、癔病樣動作)和腹痛3組癥狀為特征,為其他疾病少有。腹痛突然發(fā)生,絞痛,程度劇烈,但腹部柔軟。本病系卟啉代謝障礙。

【重要線索】

(1)疾病發(fā)作時,尿液呈紅色,或?qū)⒛蛞涸谌展庀缕貢窈箫@紅色,皆有確診價值,并可以此與鉛中毒相鑒別;

(2)有無服用巴比妥類、解熱鎮(zhèn)痛類、女性激素類、口服降糖類藥物以及飲酒等誘因;

(3)腦電圖、心電圖與肌電圖有異常;

(4)測定血、尿中卟啉含量可確診。

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