高永財(cái)，曹 麗，陸曉華，李 博，鄭亞莉

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按摩法聯(lián)合低劑量尿激酶局部溶解動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓的臨床觀察

高永財(cái)，曹 麗，陸曉華，李 博，鄭亞莉

目的 對(duì)比研究按摩聯(lián)合低劑量尿激酶溶栓法與低劑量尿激酶溶栓法的療效。方法 將動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成患者分為2組，按摩法聯(lián)合低劑量尿激酶組18例(按摩組)和單純低劑量尿激酶組9例(非按摩組)，對(duì)比2組患者溶栓成功率，并分析不同溶栓方式對(duì)溶栓成功的影響。結(jié)果 共溶栓27例，成功21例；按摩組溶栓成功率為94.4%，高于非按摩組的33.3%(P<0.05)；同時(shí)按摩組的尿激酶用量明顯少于非按摩組(P<0.05)。結(jié)論 按摩聯(lián)合低劑量尿激酶在溶解動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓時(shí)效果明顯優(yōu)于單純用低劑量尿激酶，且尿激酶用量小于單純低劑量尿激酶。

尿激酶；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；按摩法

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺常見并發(fā)癥之一，血栓形成的原因包括腹瀉、高熱、透析過程中超濾量過大或超濾速度過快，患者有效循環(huán)血量不足使血壓下降，內(nèi)瘺血流緩慢，導(dǎo)致血栓形成；長(zhǎng)期定點(diǎn)穿刺造成內(nèi)瘺血管內(nèi)膜損傷、血管內(nèi)膜纖維化、硬化甚至狹窄，局部血液形成湍流，易發(fā)血栓；內(nèi)瘺使用后壓迫止血時(shí)間過長(zhǎng)、局部血腫形成壓迫內(nèi)瘺、患者日常內(nèi)瘺側(cè)肢體不正確姿勢(shì)造成內(nèi)瘺局部壓迫，導(dǎo)致血流緩慢甚至血流受阻，血栓形成；促紅素過量應(yīng)用后，使紅細(xì)胞壓積增加，還有患者的高凝狀態(tài)，均增加了血栓形成的危險(xiǎn)性。尿激酶主要作用于血栓中的纖維蛋白酶原，能夠?qū)⒗w溶酶由無(wú)活性變?yōu)橛谢钚誀顟B(tài)，起到溶栓及抑制血栓形成的作用[1]。尿激酶雖能溶解動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓，但按摩法聯(lián)合低劑量尿激酶溶栓成功率更高，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2008年5月-2016年8月使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為血管通路的維持性血液透析患者27例，男性18例，女性9例，男女之比為2∶1；年齡18～83歲，平均(50.5±32.5)歲。所有患者符合內(nèi)瘺血栓形成，將患者分為按摩組(手法按摩+低劑量尿激酶)和非按摩組(低劑量尿激酶)。整個(gè)治療結(jié)束后再次評(píng)估內(nèi)瘺是否再通，對(duì)比2組患者血栓溶通率和溶通后血栓復(fù)發(fā)率。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)：維持性血液透析患者，所有動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)中均采用頭靜脈-橈動(dòng)脈、頭靜脈-橈動(dòng)脈起始段端側(cè)吻合方式吻合。同時(shí)符合內(nèi)瘺栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)：觸診未觸及震顫，聽診未聞及血管雜音，血管彩超可見血流不暢，靜脈流出道血栓形成[2]；溶栓后療效評(píng)價(jià)：治療成功的標(biāo)志是觸診觸及震顫，聽診可聞及雜音，血管彩超見內(nèi)瘺有連續(xù)性血流通過，血栓消失，溶栓后至少可以完成1 次透析，血流量≥180 mL/min[3]；內(nèi)瘺溶栓失敗標(biāo)準(zhǔn)：靜脈泵入尿激酶100萬(wàn) U/d，連續(xù)3 d內(nèi)瘺仍無(wú)雜音；內(nèi)瘺有雜音，B超提示內(nèi)瘺中有血流通過，但血液透析過程中血流速<180 mL/min。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)瘺狹窄、血流量逐漸降低甚至閉塞者；血栓形成處為動(dòng)脈瘤或靜脈瘤樣擴(kuò)張者；血栓形成>72 h者；血壓>160/110 mmHg；3周內(nèi)手術(shù)或組織穿刺者；1個(gè)月內(nèi)存在內(nèi)臟出血、腦出血、外傷；近2個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過顱內(nèi)或脊髓手術(shù)者。

1.4 研究方法：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓確診后，立即給予皮下注射低分子肝素鈣針劑4 000 U；然后根據(jù)具體治療方案不同，分為手法按摩+低劑量尿激酶和單純低劑量尿激酶治療。手法按摩：B超準(zhǔn)確定位血栓并標(biāo)記血栓兩端，皮膚上涂多磺酸黏多糖軟膏，左手食指準(zhǔn)確按壓瘺口處，防止血栓因外力擠壓逆流入動(dòng)脈系統(tǒng)；右手拇指定點(diǎn)按壓、搓揉血栓，力度以患者感覺到血栓形成處有疼痛為宜；每次搓揉持續(xù)5～10 s，反復(fù)進(jìn)行，每15 min觸摸內(nèi)瘺震顫并聽診內(nèi)瘺雜音。低劑量尿激酶溶栓：血栓動(dòng)脈側(cè)距血栓2 cm處向血栓進(jìn)針，如血栓在瘺口流出道2 cm以內(nèi)，B超定位下直接準(zhǔn)確穿刺橈動(dòng)脈，尿激酶濃度1萬(wàn) U/mL，前0.5 h靜推10萬(wàn)U，然后以2～4 mL/h持續(xù)泵入。泵入速度依據(jù)血栓形成時(shí)間，血栓形成6 h內(nèi)以2 mL/h泵入，血栓形成6～24 h以3 mL/h泵入，血栓形成超過24 h以4 mL/h泵入。溶通后立即停止泵入尿激酶，每日總量不超過100萬(wàn)U，最多可連續(xù)應(yīng)用3 d。溶栓期間，每日皮下注射低分子肝素鈣針劑4 000 U，1次，至溶通內(nèi)瘺共抗凝7 d，如溶栓失敗則及時(shí)停止皮下注射低分子肝素鈣針。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較:按摩組共18例，男性12例，女性6例，非按摩組男性6例，女性3例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；性別、年齡、透析齡、內(nèi)瘺使用時(shí)間、血栓形成時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料的比較±s)

2.2 2組患者溶通率、尿激酶用量及復(fù)發(fā)率的比較：按摩組18例患者中17例溶通，溶通率為94.4%；非按摩組9例患者中有3例溶通，溶通率為33.3%，2組溶通率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；按摩組尿激酶用量少，與非按摩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組再通患者的短期血栓復(fù)發(fā)率分別為33.3%和11.1%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者溶通率、尿激酶用量及血栓復(fù)發(fā)率的比較

3 討論

血液透析順利進(jìn)行，有賴于良好的血管通路。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的血管通路，據(jù)估算在我國(guó)透析患者的永久性血管通路中，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺比例達(dá)85%～90%[4]。血栓形成是內(nèi)瘺失敗的主要原因，在透析患者中發(fā)病率為14%～36%[5]，血栓形成導(dǎo)致內(nèi)瘺無(wú)法使用。常見處理方法包括原瘺口以上再次行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，療效確切但浪費(fèi)血管資源，對(duì)患者能否長(zhǎng)期應(yīng)用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路進(jìn)行血液透析有很大影響；帶氣囊導(dǎo)管取栓術(shù)、腔內(nèi)血管成形術(shù)及支架術(shù)、經(jīng)皮導(dǎo)管溶栓術(shù)等，這些方法療效好但費(fèi)用昂貴且操作復(fù)雜，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮性價(jià)比低。

本研究表明，應(yīng)用按摩法聯(lián)合小劑量尿激酶處理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成，再通率高、操作簡(jiǎn)單、尿激酶用量少且并發(fā)癥少、價(jià)格便宜、技術(shù)要求較低，在基層醫(yī)院容易開展。尿激酶的半衰期約為15 min[6]，代謝快，不易蓄積，小劑量應(yīng)用安全有效。并且尿激酶具有選擇性溶解血栓的特性，對(duì)微小血栓溶解效果明顯[7]。從機(jī)理上講，按摩可借助機(jī)械力量將大的血栓碎解成小的血栓，解離血栓和血管內(nèi)膜的粘連，便于單位面積上更多的尿激酶發(fā)揮溶栓作用。故按摩法聯(lián)合尿激酶組尿激酶用量更少，尿激酶相關(guān)副作用更少。根據(jù)我們經(jīng)驗(yàn)，建議內(nèi)瘺溶栓時(shí)間最好選擇在內(nèi)瘺血栓形成24 h內(nèi)，最多不超過36 h，超過36 h血栓者，溶栓效果差，尿激酶應(yīng)用總量大，且易發(fā)生局部血腫、全身重要臟器出血等尿激酶相關(guān)的副作用。關(guān)于尿激酶總量，國(guó)內(nèi)外多數(shù)文獻(xiàn)建議尿激酶25 萬(wàn)～50 萬(wàn)U/d[8～10]；國(guó)內(nèi)有學(xué)者建議25 萬(wàn)～100 萬(wàn)U/d，最大量不超出100萬(wàn)U/d，72 h無(wú)效停用[9]。本研究使用量不超過60萬(wàn)U/d，無(wú)一例出現(xiàn)出血不良并發(fā)癥，安全有效。很多人擔(dān)心內(nèi)瘺溶栓過程中脫落的血栓造成心腦或肢端動(dòng)脈栓塞和肺栓塞，本研究在操作過程中特別強(qiáng)調(diào)在按摩血栓時(shí)左手食指準(zhǔn)確按壓瘺口處，防止血栓因外力擠壓逆流入動(dòng)脈系統(tǒng)，就是為了防止血栓脫落入動(dòng)脈系統(tǒng)中造成體循環(huán)栓塞。對(duì)于靜脈系統(tǒng)內(nèi)的栓塞，新發(fā)、血栓機(jī)化前的血栓通過按摩法的機(jī)械粉碎，再通過尿激酶溶解，沒有大的、可以引起肺栓塞的血栓，且一旦有較粗的血栓脫落，一般會(huì)在上臂較細(xì)的頭靜脈、貴要靜脈等靜脈內(nèi)嵌頓，直到尿激酶溶解使其直徑小于上臂較細(xì)的頭靜脈、貴要靜脈后繼續(xù)回流至腋靜脈內(nèi)。在需要溶栓治療的病例選擇上，一定是血栓形成<72 h、血栓較新鮮者，72 h之后的患者采取手術(shù)取栓方法可能更好。血栓形成時(shí)間越長(zhǎng)溶栓成功率越低，但也有血栓形成近7 d溶栓成功的患者[11]。同時(shí)在溶栓前0.5 h，積極給予皮下注射低分子肝素鈣針，因?yàn)槟蚣っ溉芩ê?，殘存的血栓有?qiáng)烈的促凝作用，體內(nèi)血漿纖溶酶原激活物抑制物升高，導(dǎo)致纖溶后高凝狀態(tài)，故溶栓前0.5 h必須及時(shí)給予抗凝維持溶栓效果，避免內(nèi)瘺再通后栓塞再次形成。

本組研究表明，按摩法聯(lián)合小劑量尿激酶溶栓成功率高，無(wú)不良反應(yīng)，在實(shí)際臨床工作中有積極指導(dǎo)意義，實(shí)用性強(qiáng)，值得推薦使用。但由于樣本量較少，需在實(shí)際工作中繼續(xù)觀察療效。

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10.13621/j.1001-5949.2017.03.0259

寧夏重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃(科技惠民)項(xiàng)目(2016KJHM84)

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2016-08-22 [責(zé)任編輯]王凱榮