崔曉，景治濤，王運杰，包義君

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，沈陽110001）

單側額下入路在大型嗅溝腦膜瘤手術治療中的應用

崔曉，景治濤，王運杰，包義君

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，沈陽110001）

目的探討單側額下入路與雙側額下入路切除體積較大嗅溝腦膜瘤（最大直徑≥3 cm）的手術效果是否存在差異，進而明確單側額下入路在嗅溝腦膜瘤手術中是否具有優(yōu)勢。方法回顧性分析我科收治的69例嗅溝腦膜瘤患者，分別經(jīng)單側額下入路或雙側額下入路顯微手術治療，比較2種入路手術切除程度及術后并發(fā)癥等。結果所有腫瘤均全部切除（SimpsonⅠ級或Ⅱ級），而經(jīng)單側額下入路術后并發(fā)癥的發(fā)生率較雙側額下入路低。結論單側額下入路治療嗅溝腦膜瘤可以取得令人滿意的手術效果。

嗅溝腦膜瘤；單側額下入路；顯微手術

嗅溝腦膜瘤約占顱內腦膜瘤10%左右，為臨床上常見的前顱窩底腫瘤［1］，女性所占比例較高［2］。由于位于前顱窩底額葉功能啞區(qū)，早期病變體積較小，嗅神經(jīng)損傷不嚴重，或者損傷可由對側代償，因此癥狀往往不明顯［3-4］，患者就診時腫瘤體積通常已較大。手術切除是目前公認的最有效方法［5］。臨床手術入路多樣，通常認為較大的腫瘤可采取雙側額下入路，但隨著顯微神經(jīng)外科手術及顱底深部腫瘤切除手術技術進步，近年臨床也采取單側額下入路進行手術治療。本研究的目的是分析2種手術入路的切除程度和并發(fā)癥，從而比較2種手術入路的優(yōu)劣。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科2014年10月至2016年12月收治的69例嗅溝腦膜瘤患者，分別經(jīng)單側額下入路或雙側額下入路顯微外科手術治療。術前經(jīng)篩選，將腫瘤最大直徑≥3.0 cm的患者納入本研究。其中采用單側額下入路31例（男14例，女17例），年齡32～75歲，平均52.3歲；采用雙側額下入路38例（男18例，女20例），年齡29～67歲，平均51.1歲。病程為5個月～5年。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者早期可有嗅覺減退，但因為癥狀較輕或對側嗅神經(jīng)代償而易被忽略，確診時腫瘤體積往往較大，可能存在顱內壓增高癥狀。隨著腫瘤生長，可壓迫額葉及視神經(jīng)，相應出現(xiàn)精神癥狀及視力障礙，少數(shù)患者可出現(xiàn)癲癇癥狀及肢體運動障礙等。視力障礙、嗅覺減退及頭痛、惡心、嘔吐等顱內壓增高癥狀為本組病例的主要表現(xiàn)。

1.3 影像學資料

本組病例術前均行顱腦CT及MRI增強檢查，腫瘤基底均位于前顱窩底中線部位，腫瘤累及雙側額葉，最大直徑3.0～6.4 cm。行單側額下入路手術的病例中，腫瘤最大直徑6.4 cm，平均3.9 cm；行雙側額下入路手術的病例中，腫瘤最大直徑6.1 cm，平均4.1 cm。

1.4 手術方法

全部病例均行擇期手術，全麻下行冠狀切口單側額下入路或雙側額下入路顯微神經(jīng)外科手術治療，術后均進行CT或MRI影像學復查。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 一般資料比較

2組患者在術前癥狀方面無統(tǒng)計學差異（表1），所有患者均達SimpsonⅠ級或Ⅱ級手術切除程度。

表12 組患者術前臨床癥狀比較［n（%）］Tab.1Comparison of pre-operative clinical symptoms in the two groups［n（%）］

2.2 術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

本組無死亡病例，無嚴重手術并發(fā)癥。術后患者原有癥狀有不同程度改善，頭暈、頭痛癥狀均消失，多數(shù)患者視力視野改善。未見嗅覺較術前明顯改善的病例，部分患者術后出現(xiàn)嗅覺喪失、精神癥狀及雙側額葉損傷表現(xiàn)（表2）。本研究側重比較雙側額下入路組和單側額下入路組因手術操作等帶來的額葉受損情況、癲癇和視覺改善情況以及嗅覺障礙等是否存在差別。手術操作包括牽拉等可能增加額葉腦組織水腫及挫傷的概率，分析發(fā)現(xiàn)，額葉損傷（包括術后額葉水腫等影像學表現(xiàn)）在雙側額下入路組術后發(fā)生率顯著高于單側額下入路組（P＜0.01）。癲癇的發(fā)生率和視覺障礙的發(fā)生率2組間無統(tǒng)計學差異。因手術入路以及術中不可避免的牽拉增加嗅神經(jīng)損傷的概率，因此本研究分析了單側和雙側額下入路手術患者嗅覺障礙情況，發(fā)現(xiàn)嗅覺障礙在雙側額下入路組的發(fā)生率明顯高于單側額下入路組（P＜0.05）。結果表明，單側額下入路與雙側額下入路相比，對額葉腦組織以及嗅覺的保護具有明顯優(yōu)勢。

2.3 手術切除腫瘤情況比較

不同入路方式可能影響手術暴露情況，進而影響手術切除程度，因此本研究分析了2種開顱術式對腫瘤切除程度的影響（表3）。本組69例患者術前均有完善的影像學資料確診（圖1A），均達到SimpsonⅠ級或Ⅱ級切除，術后復查MR可見腫瘤完全切除，顱內情況良好（圖1B）。2種手術方式對腫瘤的切除程度影響不大，單側額下入路組與雙側額下入路組間無統(tǒng)計學差異，表明單側額下入路足以較好顯露腫瘤并提供足夠的手術操作空間。

表22 組患者術后臨床癥狀比較［n（%）］Tab.2Comparison of post-operative clinical symptoms in the two groups［n（%）］

2.4 術后恢復情況比較

KPS評分主要分析患者術后生活狀態(tài)，本研究中單側額下入路組和雙側額下入路組患者術后KPS評分分別為86±8和87±7。盡管部分患者因額葉損傷產(chǎn)生癲癇等癥狀，術后恢復時間較長，但從長期效果比較，2組患者術后KPS評分無統(tǒng)計學差異（P=0.258）。

表32 組患者腫瘤切除效果比較［n（%）］Tab.3Comparison of tumor removal grading in the two groups［n（%）］

圖1 術前與術后腫瘤磁共振影像學比較Fig.1Comparison of pre-operative and post-operative MRI of tumor

3 討論

對于嗅溝腦膜瘤來說，除非腫瘤體積較小或者年齡較大不能耐受手術的患者，最有效的治療方法仍然是手術切除，常用的手術入路包括單側額下入路、雙側額下入路、翼點入路、翼點結合額下入路、縱裂入路以及內窺鏡輔助經(jīng)鼻入路等［6-10］。腫瘤直徑≥3 cm時，手術難度及術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加［3，11］。通常認為，較大的嗅溝腦膜瘤經(jīng)雙側開顱可以暴露腫瘤雙側邊界，有利于術野暴露，單側開顱手術腫瘤對側顯露不理想，因此臨床上往往采用雙側額下入路。但是伴隨顯微技術、顱底手術技術和導航技術等的不斷發(fā)展，使得單側入路切除較大的嗅溝腦膜瘤成為可能。而且單側額下入路因為損傷較小，如果能妥善處理對側腫瘤，具有一定優(yōu)勢。本文通過比較單側額下入路和雙側額下入路并發(fā)癥的發(fā)生情況，分析單側額下入路與雙側額下入路比較是否具有優(yōu)勢。

首先，比較2種入路對大的嗅溝腦膜瘤的切除程度。本組病例腫瘤最大直徑均≥3 cm，結果表明，2種手術入路均可將腫瘤全部切除（SimpsonⅠ級或Ⅱ級）。由此可見，雖然傳統(tǒng)上認為單側額下入路在腫瘤暴露程度方面不及雙側額下入路充分，也無法直接暴露達到并直視腫瘤對側面，但是隨著手術技術和器械進步，可通過內減壓縮小腫瘤體積，逐漸暴露并達到腫瘤對側，即經(jīng)大腦鐮下暴露至腫瘤對側，利用手術后形成的空間達到全切腫瘤的目的。

其次，本研究分析了2種術式引起的并發(fā)癥發(fā)生率是否相同。嗅溝腦膜瘤手術治療常常損傷額葉腦組織，患者臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐或精神癥狀等。影像學檢查（MRI或CT）常可見術區(qū)及周圍腦組織水腫及額葉挫裂傷。經(jīng)單側額下入路通過離斷腫瘤基底部阻斷血供后分塊切除腫瘤，或通過瘤內切除減少體積，均能獲取足夠操作空間切除對側腫瘤，減少手術操作對對側額葉損傷及牽拉。而且，經(jīng)單側額下入路無需結扎前1/3的上矢狀竇，盡管通常認為結扎不會導致術后靜脈回流障礙［12］，但也有結扎后出現(xiàn)腦組織腫脹、顱內壓增高進而需行去骨瓣減壓術的報告［13-15］。本研究結果表明，在控制額葉損傷方面，經(jīng)單側額下入路要優(yōu)于雙側額下入路（表2）。

另外，手術治療嗅溝腦膜瘤常因為切除腫瘤需要或者牽拉造成嗅覺喪失，盡管嗅覺可部分由味覺替代［12］，但嗅覺障礙尤其是嗅覺完全喪失，對患者生活質量的影響不容小覷。累及雙側的嗅溝腦膜瘤，若術前已存在雙側嗅覺喪失，則術后嗅覺恢復的可能性不大［12］。但對于僅累及一側嗅神經(jīng)而對側嗅神經(jīng)及嗅絲結構和功能完好的患者，術前嗅覺正?；螂m有損傷但仍存在，術后保留嗅覺對提高生活質量尤為重要。雙側額下入路因手術操作位于雙側前顱窩底，容易損傷雙側嗅神經(jīng)及嗅絲，更容易在術后出現(xiàn)嗅覺完全喪失。而單側額下入路即便入路同側嗅神經(jīng)損傷，對側嗅神經(jīng)結構也可保留，術后保留嗅覺可能性較大。本研究結果證明了單側額下入路與雙側額下入路相比，對嗅神經(jīng)保護作用更好。

單側額下入路具有一些雙側額下入路不具備的優(yōu)勢，包括：（1）創(chuàng)傷小，僅行單側骨瓣開顱，損傷范圍相對較小，出血相對少，縮短手術時間；（2）不結扎上矢狀竇，利于靜脈回流，減輕術中及術后腦組織水腫；（3）有利于嗅覺功能保留。

綜上所述，單側額下入路治療嗅溝腦膜瘤可取得令人滿意的治療效果，但手術入路選擇仍要依據(jù)患者具體情況，結合醫(yī)院的水平與設備，優(yōu)先考慮術者熟悉和擅長的入路。

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（編輯 陳姜）

Treatment of Olfactory Groove Meningioma through a Unilateral Subfrontal Approach

CUI Xiao，JING Zhitao，WANG Yunjie，BAO Yijun
（Department of Neurosurgery，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo compare the operative results of removing large olfactory groove meningiomas（diameter≥3 cm）using either a unilateral or bilateral subfrontal approach，and to determine whether there is an advantage in the unilateral approach.MethodsSixty-nine cases of large olfactory groove meningioma，treated in our department，by either a unilateral or bilateral subfrontal approach microsurgery were retrospectively reviewed.Removal grading，post-operative complications，and other clinical indices were evaluated.ResultsTotal resection（SimpsonⅠorⅡ）was achieved in all the cases.There were lesser complications with use of the unilateral subfrontal approach.ConclusionPatients with olfactory groove meningioma have a good prognosis when a unilateral subfrontal approach is used for surgery.

olfactory groove meningioma；unilateral subfrontal approach；microsurgery

R651.1

B

0258-4646（2017）05-0418-04

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.05.009

遼寧省自然科學基金（2015020460）；教育部留學回國人員科研啟動基金（教外司留［2013］1792）；中國博士后科學基金（2016M590240）

崔曉（1986-），男，醫(yī)師，碩士.

包義君，E-mail：neurobao3@hotmail.com

2017-03-08

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