李苗 姜玨 張晨 時(shí)志斌 班文瑞 黃麗麗 周琦

·臨床研究·

超聲對(duì)腕關(guān)節(jié)鏡下腕管松解減壓術(shù)后神經(jīng)解剖學(xué)參數(shù)的動(dòng)態(tài)評(píng)估價(jià)值

李苗 姜玨 張晨 時(shí)志斌 班文瑞 黃麗麗 周琦

目的探討高頻超聲對(duì)關(guān)節(jié)鏡下腕管松解減壓術(shù)后神經(jīng)解剖學(xué)參數(shù)的動(dòng)態(tài)評(píng)估價(jià)值。方法分析31例（44側(cè)）腕管綜合征患者術(shù)前3 d，以及術(shù)后2周、4周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年正中神經(jīng)卡壓近端水腫范圍、腕管入口正中神經(jīng)直徑及橫截面積，并根據(jù)橫截面積繪制高頻超聲診斷腕管綜合征的受試者工作特征曲線。結(jié)果術(shù)后各神經(jīng)解剖學(xué)參數(shù)逐步改善，術(shù)后4周至3個(gè)月各解剖學(xué)參數(shù)改善最明顯。以0.095 cm2作為診斷腕管綜合征的橫截面積臨界值（曲線下面積0.894，95%可信區(qū)間0.839～0.949），其敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確率分別為76.4%、89.1%、91.7%、70.7%及81.4%。結(jié)論高頻超聲可對(duì)關(guān)節(jié)鏡下腕管松解減壓術(shù)后神經(jīng)解剖學(xué)參數(shù)進(jìn)行有效的動(dòng)態(tài)評(píng)估，具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。

超聲檢查，高頻；腕管綜合征；腕管松解術(shù)；正中神經(jīng)；關(guān)節(jié)鏡

腕管綜合征是常見(jiàn)的外周神經(jīng)卡壓性疾?。?］，對(duì)于病程長(zhǎng)、癥狀重、保守治療效果差，尤其是電生理檢查明顯異常者，均應(yīng)選擇手術(shù)治療［2-3］。腕關(guān)節(jié)鏡下腕管松解減壓術(shù)（endoscopic carpal tunnel release，ECTR）由于創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低且術(shù)后美觀性好等優(yōu)勢(shì)逐步被臨床采納且廣泛應(yīng)用［4-5］。盡管眾多學(xué)者［6-8］對(duì)ECTR手術(shù)方式的臨床優(yōu)劣性進(jìn)行了大量的研究，但針對(duì)正中神經(jīng)功能恢復(fù)的重要決定因素——神經(jīng)解剖學(xué)參數(shù)的圍手術(shù)期動(dòng)態(tài)評(píng)估罕有報(bào)道。隨著超聲設(shè)備及檢查技術(shù)的提升，包括高頻探頭的應(yīng)用和掃查方式的改進(jìn)，超聲可高分辨率顯示相對(duì)較細(xì)小的外周神經(jīng)并進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估［9-10］。本研究旨在探討高頻超聲對(duì)ECTR術(shù)式神經(jīng)解剖學(xué)參數(shù)的動(dòng)態(tài)評(píng)估價(jià)值，以期為臨床腕管綜合征的治療圍手術(shù)期評(píng)估提供新的手段。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2014年12月至2016年1月我院收治的經(jīng)臨床表現(xiàn)、相關(guān)體征及電生理檢查確診為腕管綜合征且行外科手術(shù)的患者31例（44側(cè)），其中男10例，女21例，年齡29～68歲，平均53.4歲；雙腕手術(shù)13例26側(cè)，單腕手術(shù)18例18側(cè)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床及電生理檢查確診；②于本院行ECTR手術(shù)；③術(shù)后隨訪1年無(wú)失訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腕部及手部既往骨折病史；②腕部及手部既往手術(shù)史；③神經(jīng)系統(tǒng)其他疾患；④甲狀腺疾患；⑤懷孕及哺乳期婦女。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署知情同意書(shū)。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用日立Asendus彩色多普勒超聲診斷儀，15L8線陣探頭，頻率18MHz。所有受檢查者均取坐位，受檢上肢前屈外展45°，肘關(guān)節(jié)屈曲45°，前臂水平放置，掌心向上。囑患者在超聲檢查過(guò)程中放松受檢腕關(guān)節(jié)及半屈曲指間關(guān)節(jié)，避免因屈伸腕關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)活動(dòng)加重正中神經(jīng)卡壓而干擾超聲學(xué)檢查。首先應(yīng)用二維超聲對(duì)正中神經(jīng)進(jìn)行掃查，將超聲探頭掃描平面與前臂縱軸平行，對(duì)腕管及正中神經(jīng)進(jìn)行縱向掃查，觀察腕管內(nèi)正中神經(jīng)的位置、走行及卡壓部位近端神經(jīng)水腫范圍。然后將超聲探頭掃描平面與前臂縱軸垂直，檢測(cè)腕管入口處正中神經(jīng)直徑與橫截面積。所有檢測(cè)均由同一具有肌骨系統(tǒng)超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行操作，每例患者檢測(cè)3次，取其平均值。

2.ECRT方法：使用英國(guó)施樂(lè)輝公司腕關(guān)節(jié)鏡器械。局部麻醉下患者仰臥，取腕部近端于腕掌側(cè)距腕橫紋2～3 cm，掌長(zhǎng)肌腱尺側(cè)行1 cm長(zhǎng)橫形切口，顯露前臂筋膜遠(yuǎn)側(cè)和屈肌支持帶。遠(yuǎn)端切口標(biāo)記從中、環(huán)指指蹼間向近端延伸連線，再將拇指完全外展，在拇指面上做一條切線于第一條線相交在掌面，構(gòu)成一個(gè)直角，直角的平分線向近端延伸1 cm，此點(diǎn)作為遠(yuǎn)端切口的標(biāo)志點(diǎn)。鈍性分離臂深筋膜后，將腕背伸30°，插入套管，置入30°內(nèi)窺鏡，觀察屈肌支持帶，推刀從遠(yuǎn)側(cè)切口進(jìn)入頂著外套管或同時(shí)卡著外套管和屈肌支持帶，在鏡視下用推刀切開(kāi)屈肌支持帶，沖洗縫合傷口。

3.隨訪內(nèi)容：所有患者均于術(shù)前3d，以及術(shù)后2周、4周、3個(gè)月、6個(gè)月及1年行超聲檢查。各時(shí)間點(diǎn)隨訪時(shí)分別記錄正中神經(jīng)卡壓近端神經(jīng)水腫范圍、腕管入口處正中神經(jīng)直徑及橫截面積。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

一、超聲檢查結(jié)果

圍手術(shù)期正中神經(jīng)卡壓近端神經(jīng)水腫范圍、神經(jīng)直徑及橫截面積情況見(jiàn)表1和圖1～5。術(shù)前3 d，二維超聲可明顯探及正中神經(jīng)腕管內(nèi)走行特征及其卡壓部位，正中神經(jīng)水腫明顯，腕管入口處正中神經(jīng)增粗。術(shù)后2周正中神經(jīng)卡壓近端水腫范圍、神經(jīng)直徑及橫截面積較術(shù)前3 d稍改善，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后4周正中神經(jīng)卡壓近端水腫范圍、神經(jīng)直徑及橫截面積均明顯減少，與術(shù)后2周比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。術(shù)后3個(gè)月，神經(jīng)近端水腫范圍較術(shù)后4周更為減少，神經(jīng)直徑和橫截面積也明顯減少，與術(shù)后4周比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。術(shù)后3個(gè)月后，隨著神經(jīng)卡壓解除的時(shí)間延長(zhǎng)，神經(jīng)恢復(fù)趨于穩(wěn)定，各項(xiàng)神經(jīng)解剖學(xué)參數(shù)恢復(fù)也較術(shù)后4周至3個(gè)月時(shí)趨于平緩，但各項(xiàng)指標(biāo)仍在逐步改善。術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月比較，各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。術(shù)后1年，上述指標(biāo)恢復(fù)趨于穩(wěn)定，基本接近正常神經(jīng)解剖學(xué)參數(shù)，與術(shù)后6個(gè)月比較，神經(jīng)直徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，水腫范圍和橫截面積差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 圍手術(shù)期正中神經(jīng)卡壓近端神經(jīng)水腫范圍、神經(jīng)直徑及橫截面積情況（±s）

表1 圍手術(shù)期正中神經(jīng)卡壓近端神經(jīng)水腫范圍、神經(jīng)直徑及橫截面積情況（±s）

與術(shù)后2周比較，*P＜0.05；與術(shù)后4周比較，△P＜0.05；與術(shù)后3個(gè)月比較，#P＜0.05；與術(shù)后6個(gè)月比較，○P＜0.05。

時(shí)間近端水腫范圍（cm）神經(jīng)直徑（cm）橫截面積（cm2）術(shù)前3 d 2.07±0.74 0.26±0.04 0.141±0.029術(shù)后2周1.91±0.61 0.25±0.04 0.138±0.015 4周1.24±0.56*0.23±0.03*0.121±0.014*3個(gè)月0.71±0.23△0.22±0.02△0.117±0.012△6個(gè)月0.42±0.11#0.21±0.02#0.109±0.011#1年0.09±0.03○0.21±0.01 0.103±0.008○

圖1 術(shù)前3 d正中神經(jīng)超聲圖像

圖2 術(shù)后4周正中神經(jīng)超聲圖像

圖3 術(shù)后3個(gè)月正中神經(jīng)超聲圖像

圖4 術(shù)后6個(gè)月正中神經(jīng)超聲圖像

圖5 術(shù)后1年正中神經(jīng)超聲圖像

二、二維超聲對(duì)腕管綜合征診斷效能的評(píng)價(jià)

根據(jù)術(shù)前橫截面積繪制ROC曲線（圖6），以0.095 cm2作為診斷腕管綜合征的橫截面積臨界值（曲線下面積0.894，95%可信區(qū)間0.839～0.949），其敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確率分別為76.4%、89.1%、91.7%、70.7%及81.4%。

圖6 正中神經(jīng)橫截面積診斷腕管綜合征的ROC曲線圖

三、隨訪情況

所有患者均由同一醫(yī)師術(shù)后隨訪1年，均未出現(xiàn)傷口感染及肌腱神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。

討論

目前，腕管松解減壓術(shù)是治療腕管綜合征的首選方法，主要包括開(kāi)放式腕管松解減壓術(shù)和ECTR。盡管開(kāi)放手術(shù)的手術(shù)切口不斷改良，但難免在手掌部殘留有痛性或肥厚性瘢痕，手掌部的皮膚切開(kāi)易損傷正中神經(jīng)掌皮支，形成神經(jīng)瘤而產(chǎn)生疼痛，對(duì)掌腱膜的廣泛破壞也可導(dǎo)致術(shù)后長(zhǎng)期疼痛。因此，越來(lái)越多的術(shù)者傾向于通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療腕管綜合征，從而避免圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。近年來(lái)，眾多學(xué)者［6-8］對(duì)上述兩類(lèi)手術(shù)方式的臨床優(yōu)劣性進(jìn)行了大量的報(bào)道，評(píng)估參數(shù)主要集中于手術(shù)操作便捷性、安全性、副損傷、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后患手功能及疼痛緩解率、神經(jīng)功能電生理恢復(fù)程度、瘢痕觸痛，以及恢復(fù)時(shí)間等方面，而對(duì)正中神經(jīng)功能恢復(fù)的重要決定因素——神經(jīng)解剖學(xué)參數(shù)（卡壓定位、神經(jīng)截面積、神經(jīng)水腫范圍及神經(jīng)生物組織彈性信息等）的圍手術(shù)期動(dòng)態(tài)評(píng)估欠缺。本研究以正中神經(jīng)解剖學(xué)參數(shù)為切入點(diǎn)，從神經(jīng)形態(tài)學(xué)角度對(duì)解剖學(xué)參數(shù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。

既往研究［11-12］表明，腕管綜合征患者正中神經(jīng)卡壓臨床解剖學(xué)特征多表現(xiàn)在鉤骨鉤平面即屈肌支持帶最厚處正中神經(jīng)的扁平及近端豌豆骨平面正中神經(jīng)的膨脹。與鉤骨鉤平面近端臨近的豌豆骨平面處于腕管入口、屈肌支持帶的邊緣，多數(shù)腕管綜合征患者該處正中神經(jīng)前壁相對(duì)薄弱，由于嚴(yán)重的卡壓常導(dǎo)致鉤骨鉤平面正中神經(jīng)軸漿流受阻，而使豌豆骨平面容易形成神經(jīng)瘤樣結(jié)構(gòu)，使得該處正中神經(jīng)截面積增大，近端水腫，豌豆骨平面即腕管入口處正中神經(jīng)截面積的增大是腕管綜合征最具特征的形態(tài)學(xué)改變。

基于上述研究基礎(chǔ)，本研究先通過(guò)二維超聲檢測(cè)患者正中神經(jīng)的卡壓部位和卡壓程度，發(fā)現(xiàn)其正中神經(jīng)卡壓部位最嚴(yán)重處基本位于鉤骨鉤平面，其近端豌豆骨平面正中神經(jīng)增粗，且隨著臨床癥狀的加重及病程的延長(zhǎng)，正中神經(jīng)水腫加劇。因此，如果將正中神經(jīng)從腕管中松解出來(lái)，解放了正中神經(jīng)的卡壓，那么正中神經(jīng)的軸漿流受阻應(yīng)該會(huì)逐步改善直至基本正常。本研究也進(jìn)一步驗(yàn)證了上述病理生理過(guò)程。隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，正中神經(jīng)卡壓近端水腫范圍和入口截面積逐步改善，并且術(shù)后4周至3個(gè)月是改善最為明顯的窗口期。該變化也提示臨床在上述窗口期應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后患者的治療與隨訪，術(shù)中松解不全或術(shù)后存在瘢痕卡壓的患者應(yīng)及時(shí)解除神經(jīng)壓迫，以促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)。術(shù)后1年，橫截面積指標(biāo)基本正常，該結(jié)果也進(jìn)一步提示腕管松解術(shù)后患者長(zhǎng)期隨訪的必要性。

由于豌豆骨平面即腕管入口處正中神經(jīng)橫截面積增大是腕管綜合征最具特征的形態(tài)學(xué)改變，且目前超聲診斷腕管綜合征首選正中神經(jīng)橫截面積作為依據(jù)。因此，本研究根據(jù)術(shù)前橫截面積繪制二維超聲診斷腕管綜合征的ROC曲線，以0.095 cm2作為臨界值，得出敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確率分別為76.4%、89.1%、91.7%、70.7%及81.4%，該結(jié)果提示二維超聲對(duì)腕管綜合征有較高的診斷價(jià)值，對(duì)腕部正中神經(jīng)卡壓的定位檢測(cè)有一定幫助，可在術(shù)前確定手術(shù)松解的范圍，盡可能減少因手術(shù)松解不徹底而引起術(shù)后效果不佳，特別是在通過(guò)腕關(guān)節(jié)鏡行微創(chuàng)松解手術(shù)中，超聲檢查對(duì)腕管松解的范圍具有十分重要的提示作用［13］。

綜上所述，腕管綜合征患者行ECTR術(shù)后正中神經(jīng)及解剖學(xué)參數(shù)逐步改善，該術(shù)式能夠有效地松解正中神經(jīng)。高頻超聲能對(duì)神經(jīng)解剖學(xué)參數(shù)進(jìn)行有效的動(dòng)態(tài)評(píng)估，具有可重復(fù)性和較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

［1］Rempel D，Evanoff B，Amadio PC，et al.Consensus criteria for the classification of carpal tunnel syndrome in epidemiologic studies［J］.Am JPublic Health，1998，88（10）：1447-1451.

［2］Keith MW，Masear V，Amadio PC，et al.Treatment of carpal tunnel syndrome［J］.JAm Acad Orthop Surg，2009，17（6）：397－405.

［3］Scholten RJ，Mink van der Molen A，Uitdehaag BM，et al.Surgical treatmentoptions for carpal tunnel syndrome［J］.Cochrane Database SystRev，2007，17（10）：CD003905.

［4］Afshar A.Carpal tunnel syndrome due to lipofibromatous hamartoma of themedian nerve［J］.Arch IranMed，2010，13（1）：45－47.

［5］Avci S，Sayli U.Carpal tunnel release using a short palmar incision and a new knife［J］.JHand Surg Br，2000，25（4）：357－360.

［6］Boya H，Ozcan O，Oztekin HH.Long－term comp lications of open carpal tunnel release［J］.Muscle Nerve，2008，38（5）：1443－1446.

［7］Iida J，HirabayashiH，Nakase H，etal.Carpal tunnelsyndrome：electrophysiological grading and surgical results by minimum incision open carpaltunnelrelease［J］.NeurolMed Chir（Tokyo），2008，48（12）：554－559.

［8］Cellocco P，Rossi C，El Boustany S，et al.Minimally invasive carpal tunnel release［J］.Orthop Clin North Am，2009，40（4）：441－448.

［9］陳定章，鄭敏娟，朱永勝，等.超聲對(duì)周?chē)窠?jīng)慢性卡壓損傷引起神經(jīng)形態(tài)學(xué)變化的實(shí)驗(yàn)研究［J］.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014，16（2）：73－77.

［10］郝紀(jì)錕，鄭敏娟，陳定章，等.高頻超聲在下肢周?chē)窠?jīng)損傷及病變?cè)\斷中的應(yīng)用［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2014，25（7）：519－521.

［11］譚耀靈，許球祥，馬坪楠.腕管綜合征患者正中神經(jīng)的解剖學(xué)變化［J］.山東醫(yī)藥，2015，55（3）：26－28.

［12］駱耐香，秦小云，周思，等.腕管綜合征的解剖學(xué)基礎(chǔ)［J］.解剖與臨床，2005，10（3）：187－188.

［13］王文利，林錦德，林禮務(wù)，等.實(shí)時(shí)超聲評(píng)價(jià)正中神經(jīng)活動(dòng)度聯(lián)合橫截面積測(cè)量診斷腕管綜合征［J］.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（12）：1083－1085.

Dynam ic evaluation of ultrasonography for carpal tunnelsyndromeafter transverse carpal ligament releasew ith arthroscopy

LIMiao，JIANG Jue，ZHANGChen，SHIZhibin，BANWenrui，HUANG Lili，ZHOUQi
DepartmentofUltrasound，the S econd A ffiliated H ospitalofXi’an Jiaotong University，Xi’an 710004，C hina

ObjectiveTo assess the dynam ic evaluation ofhigh frequency ultrasound for carpal tunnel syndrome（CTS）after transverse carpal ligament release with arthroscopy.M ethods Thirty-one patients（44 wrists）with a definitive diagnosis of CTS were enrolled.The edema range ofmedian nerve at entrapment proximal，diameter and cross-sectional area ofmedian nerve at the inletof the carpal tunnelwere detected byhigh frequency ultrasound at3 d preoperative，2 weeks，4weeks，3months，6months and 1 year postoperative，r e s p ectively.ROC curve according to preoperative cross-section areawas drew.Results The neuroanatomical parameters were gradually improved postoperative.All the neuroanatomical parameters were improved significantly during 4 weeks to 3monthsafter surgery.Taking 0.095 cm2（area under the curve was 0.894，95%confidence interval was0.839～0.949）as the threshold valueofcross-section area in the diagnosisofCTS，the sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value and accuracy were 76.4%，89.1%，91.7%，70.7%and 81.4%，respectively.Conclusion High frequency ultrasound has effective dynamic value in neuroanatomical parameters for CTS after transverse carpal ligament release with arthroscopy.

U ltrason ography，h igh frequency；Carpal tunnelsyndrome；Carpal tunnel release；Median nerve；Arthroscopy

R322.85；R445.1

A

2016-06-13）

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81301562）；陜西省科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（社會(huì)發(fā)展科技攻關(guān)2016SF-057）

710004西安市，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科（李苗、姜玨、黃麗麗、周琦），骨一科（張晨、時(shí)志斌、班文瑞）

周琦，Email：13909232905@163.com