何建玉

（廣東省中山市人民醫(yī)院 內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室，廣東 中山 528403）

急性肺栓塞患者靜脈溶栓治療的重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理

何建玉

（廣東省中山市人民醫(yī)院 內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室，廣東 中山 528403）

目的 探討急性肺栓塞患者靜脈溶栓治療的重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理方法。方法 選取我院ICU 2013年4月至2016年3月間收治的23例急性肺栓塞患者，隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組采用系統(tǒng)整體護(hù)理。比較兩組的治療效果及并發(fā)癥情況。結(jié)果 對(duì)照組中，8例溶栓成功，1例病情無(wú)顯著改善，2例死亡；試驗(yàn)組中，9例溶栓成功，2例病情無(wú)顯著改善，1例死亡；所有溶栓成功患者病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入普通病房。兩組患者的臨床治療效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。試驗(yàn)組治療過(guò)程中及治療后的并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%，顯著低于對(duì)照組的54.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。結(jié)論 急性肺栓塞患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行溶栓治療并配合系統(tǒng)化的護(hù)理，可降低病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，提高臨床治療效果。

溶栓治療；肺栓塞；護(hù)理

急性肺栓塞 （acute pulmonary embolism，APE）是臨床上常見(jiàn)的心肺血管急癥，主要是由于內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支，從而引起肺循環(huán)及呼吸功能障礙的病理生理綜合征。由于肺栓塞發(fā)病時(shí)具有隱匿性，因此臨床上易漏診、誤診，但其病情危重，如不及時(shí)進(jìn)行治療可危及生命，病死率高達(dá)20%～30%［1］。目前溶栓治療仍為臨床上治療急性肺栓塞的主要方式，在溶栓過(guò)程中，良好的護(hù)理干預(yù)也至關(guān)重要，有報(bào)道［2］顯示，急性肺栓塞若能及時(shí)進(jìn)行診斷治療和護(hù)理，病死率可下降2%～8%。本研究探討急性肺栓塞患者靜脈溶栓治療的重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究共納入23例急性肺栓塞患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)有胸悶、咯血、煩躁不安、呼吸困難等不同的臨床表現(xiàn)；②經(jīng)胸部CT、胸片、血?dú)夥治龅葯z查確診為急性肺栓塞；③符合溶栓治療的指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有腦梗死等其他系統(tǒng)或器官疾病；②有凝血障礙等溶栓治療禁忌證。試驗(yàn)組（12例）中，男7例，女5例；年齡37～73歲，平均（52.9± 13.5）歲；病程0.5～5.0 h，平均病程 （2.9±1.3）h。對(duì)照組（11例）中，男 6例，女5例；年齡36～74歲，平均（53.9± 12.7）歲；病程1～6 h，平均病程 （2.7±1.4）h。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法①常規(guī)治療：患者進(jìn)入ICU后，臥床休息，立即啟動(dòng)心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)和呼吸支持，進(jìn)行常規(guī)用藥，給予抗休克、抗感染、解痙止痛、維持水電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)支持等［3］。②溶栓及抗凝方法：所有患者均采用rt-PA（重組組織型纖溶酶原激活劑）進(jìn)行溶栓，1～50 mg／h，藥品采用微泵靜脈注射，控制在2 h內(nèi)注射完畢。治療結(jié)束后4 h測(cè)定患者的凝血酶原時(shí)間 （PT）和活化部分凝血酶時(shí)間 （APTT），根據(jù)測(cè)定數(shù)據(jù)給予低分子肝素鈉治療，采用皮下注射，每12 h注射一次，共5～7 d。在第3天需口服華法林抗凝治療，華法林的劑量根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率 （INR）［4］進(jìn)行調(diào)整。

1.3 護(hù)理方法對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法，試驗(yàn)組采取系統(tǒng)化整體護(hù)理，具體措施如下。

1.3.1 溶栓前的護(hù)理 ①呼吸道的護(hù)理：患者采取半臥位，給予呼吸支持，進(jìn)行氣管插管，保證患者的氧氣通氣量，及時(shí)清理呼吸道分泌物，患者頭部要避免過(guò)度前傾和后伸，保證最大通氣量和呼吸道通暢，注意呼吸道的濕度，保證呼吸道清潔無(wú)異物，同時(shí)要注意監(jiān)測(cè)患者的血?dú)夥治銮闆r。②靜脈通道的選擇：為了方便患者在溶栓治療期間的藥物輸入，最好建立兩條靜脈通道，避免深靜脈通道，最好在前臂選擇較粗、易固定的靜脈留置。一條保證在治療時(shí)抗凝和溶栓藥物的順利輸入，保證患者生命體征穩(wěn)定，另一條則用于定時(shí)抽血，兩條靜脈通道盡量建立在同一上肢，另一側(cè)上肢用來(lái)測(cè)量患者血壓。③溶栓治療前的完善準(zhǔn)備：再次監(jiān)測(cè)患者的心電圖，確保連接無(wú)誤，在治療前要對(duì)患者進(jìn)行抽血檢查，并且常規(guī)備血200～400 mL。

1.3.2 溶栓治療中的護(hù)理 ①溶栓治療期間采用專人護(hù)理，能夠更全面地觀察患者情況，例如心電監(jiān)護(hù)情況、凝血功能等，采用輸液泵準(zhǔn)確控制藥物的推進(jìn)量，避免藥物滲出，同時(shí)要準(zhǔn)備好急救藥品和器械。②避免出現(xiàn)出血現(xiàn)象。③治療期間嚴(yán)禁侵入性操作，患者的各種情況要做好護(hù)理記錄，通常情況下，在治療結(jié)束時(shí)患者的出血情況不需要特殊處理即可自行停止，但若創(chuàng)面較大在治療結(jié)束拔針后可按壓出血部位防止出血不止。

1.3.3 溶栓治療后的護(hù)理 ①基礎(chǔ)護(hù)理治療后患者絕對(duì)臥床休息，禁止按摩患肢，在給患者擦洗及翻身時(shí)動(dòng)作要輕柔，保持傷口干燥，及時(shí)換藥、清理創(chuàng)面，注意保暖。食物以低糖、低脂、高纖維、易消化為主，保證大便通暢，在床頭放置溫水，囑咐患者多飲水。②病情觀察護(hù)理不僅是在治療中要密切觀察患者的情況，溶栓治療結(jié)束后的觀察也十分重要，是確保患者安全的前提。③預(yù)防再次肺栓塞的護(hù)理。

1.3.4 心理護(hù)理 心理護(hù)理應(yīng)貫穿于溶栓治療的全過(guò)程中。急性肺栓塞的病情急重，患者在發(fā)病時(shí)往往煩躁不安，有瀕死感。研究［5］表明，患者的情緒問(wèn)題可能會(huì)導(dǎo)致栓子脫落，其家屬也容易產(chǎn)生壓力大、焦慮、消極、煩躁等心理問(wèn)題。因此，在溶栓治療全過(guò)程中要與家屬保持良好的溝通，如果患者處于清醒狀態(tài)，要及時(shí)對(duì)其進(jìn)行心理干預(yù)，耐心為患者及家屬解釋疾病的發(fā)展過(guò)程。治療前鼓勵(lì)患者積極面對(duì)，樹(shù)立自信，消除其緊張情緒，對(duì)家屬闡述溶栓治療的必要性，取得其理解，建立良好的護(hù)患關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后，對(duì)照組中，8例溶栓成功，1例病情無(wú)顯著改善，2例死亡；試驗(yàn)組中，溶栓成功9例，2例病情無(wú)顯著改善，1例死亡；溶栓成功患者均病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入普通病房。兩組患者的臨床治療效果比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05）。試驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%，顯著低于對(duì)照組的54.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床治療效果及并發(fā)癥比較 ［n，n（%）］

3 討論

急性肺栓塞患者的病情較為危重，因此通常收治在重癥監(jiān)護(hù)病房。護(hù)理工作主要是圍繞患者的溶栓治療展開(kāi)。研究［6］表明，醫(yī)源性肺栓塞的發(fā)生原因與靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)，其中左側(cè)股靜脈留置導(dǎo)管更容易發(fā)生血栓，因此盡量避免開(kāi)放股靜脈可減少血栓形成。開(kāi)放靜脈通道時(shí)會(huì)引起血管損傷，產(chǎn)生微血栓。輸入對(duì)血管有刺激的藥物前應(yīng)先采用生理鹽水沖洗血管，避免造成血管內(nèi)膜損傷，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

在溶栓治療中，最容易發(fā)生的并發(fā)癥就是出血，發(fā)生率可達(dá)18%～27%［7］，在治療過(guò)程中要密切觀察患者有無(wú)出血傾向，注意穿刺部位以及患者皮膚黏膜、鼻腔、口腔等有無(wú)出血，也要密切注意抗凝藥物的不良反應(yīng)，觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能，密切監(jiān)測(cè)凝血功能，一旦發(fā)現(xiàn)APTT超過(guò)正常值2.5倍以上、纖維蛋白原＜1.0 g／L時(shí)，應(yīng)立即終止治療并且及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。在皮下注射低分子肝素鈉時(shí)，應(yīng)先觀察患者有無(wú)皮下瘀斑，注射時(shí)應(yīng)避開(kāi)這些部位。另外，治療后也要做好預(yù)防出血的護(hù)理。

溶栓治療結(jié)束后仍要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度、血壓、心率、體溫、意識(shí)狀態(tài)等，并做好記錄。此外，根據(jù)皮膚黏膜有無(wú)瘀斑或出血點(diǎn)、是否有鼻腔口腔胃腸出血情況等來(lái)觀察患者的凝血功能，在口服溶栓藥物后，注意觀察患者有無(wú)發(fā)熱、皮疹等不良發(fā)應(yīng)。同時(shí)要警惕是否再次出現(xiàn)胸悶氣促、煩躁不安的現(xiàn)象，防止新的血栓出現(xiàn)，做到每日測(cè)量患者雙下肢圍度，觀察是否對(duì)稱、有無(wú)腫脹、皮溫是否一致，做好記錄，確保動(dòng)態(tài)觀察，防止下肢深靜脈血栓形成。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)溶栓治療及護(hù)理后，兩組患者的臨床治療效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），而試驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%，顯著低于對(duì)照組的54.5% （P＜0.05），表明在急性肺栓塞患者溶栓治療過(guò)程中配合優(yōu)質(zhì)系統(tǒng)護(hù)理，有助于減少相關(guān)并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。

綜上所述，急性肺栓塞患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行溶栓治療并配合系統(tǒng)化的護(hù)理，可降低病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，提升治療效果。

[1]劉敏曉,毛春節(jié),張巧琴,等.急性肺栓塞患者的護(hù)理 [J].解放軍護(hù)理雜志,2009,26(14):42-43.

[2]Torbicki A,Van Beek EJR,Charbonnier B,et al.Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism[J].Eur Heart J, 2000,21(16):1301-1336.

[3]葉蕾,張榮華.小劑量尿激酶加序貫抗凝治療次大面積肺栓塞25例療效評(píng)價(jià) [J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(7):863-865.

[4]Braun S,Beyer-Westendorf J,Platzek I,et al.Acute pulmonary embolism[J].Dtsch Med Wochenschr,2010,135(37):1803-1804.

[5]柳志紅,趙智慧,熊長(zhǎng)明,等.136例肺血栓栓塞癥溶栓患者臨床表現(xiàn)和療效分析 [J].中國(guó)循環(huán)雜志,2007,22(5):358-361.

[6]葉燕.67例急性肺栓塞患者靜脈溶栓治療的護(hù)理 [J].中國(guó)臨床護(hù)理,2015,7(5):390-392.

[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案) [J].中華結(jié)核和呼吸病雜志,2001,24(5):259-264.

（責(zé)任編輯：鐘婷婷）

Intensive Care Nursing for Patients with Acute Pulmonary Embolism Undergoing Travenous Thrombolysis

HE Jianyu
(Intensive Care Unit of Internal Medicine,Zhongshan People's Hospital,Zhongshan 528403,China)

Objective To explore the intensive care nursing methods of intravenous thrombolytic treatment for patients with acute pulmonary embolism.Methods 23 cases of patients with acute pulmonary embolism admitted to ICU of our hospital from April 2013 to March 2016 were selected and randomly divided into two groups.The control group received conventional nursing,while the experimental group received systematic holistic nursing.The treatment effect and complications were compared between two groups.Results In control group,8 cases were successful,1 case had no obvious change and 2 cases died;in experimental group,9 cases were successful,2 cases had no obvious change and 1 case died.All the successful cases got better and turned to ordinary ward.No statistical difference was found in the clinical treatment effect between two groups(P＞0.05).The incidence of complications of experimental group was 8.3%,significantly lower than 54.5%of control group,with statistical difference(P＜0.05).Conclusions Timely thrombolytic treatment and systematic nursing on patients with acute pulmonary embolism can reduce mortality and incidence of complications,and improve clinical treatment effect.

Thrombolytic treatment;Pulmonary embolism;Nursing

R473.5

：A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.03.0425

2016-11-22

：2017-01-03

何建玉 （1978-），女，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，從事ICU護(hù)理工作。