李利利,劉 江,莊 稼,孫吉平,尹愛萍

1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院(西安710061),2.西安交通大學(xué)醫(yī)院(西安710049)

·臨床病理·

IgA腎病并發(fā)高血壓102例臨床與病理特征*

李利利1,2,劉 江2,莊 稼2,孫吉平1△,尹愛萍1

1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院(西安710061),2.西安交通大學(xué)醫(yī)院(西安710049)

目的: 探討IgA腎病并發(fā)高血壓患者的臨床、病理特征。方法: 對經(jīng)腎臟活檢確診的192例原發(fā)性IgA腎病患者,按照血壓分為高血壓組(HP),非高血壓組(N-HP),分析兩組患者的臨床、病理特征。結(jié)果：① IgA腎病患者中高血壓的發(fā)生率達(dá)53.13%；HP組患者BMI、24h蛋白尿定量、 胱抑素C顯著高于N-HP組(P<0.05)；而GFR顯著低于N-HP組(P<0.01)；男性比例、高尿酸發(fā)生率顯著高于N-HP組(；P<0.05)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；②兩組患者不同腎功能分期、不同病理Lee分級高血壓發(fā)生率顯著不同(P<0.05), 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；③ HP組腎小球硬化積分、腎小管間質(zhì)病變積分、血管病變積分均高于N-HP組患者(P<0.01)。結(jié)論:IgA腎病伴發(fā)高血壓的發(fā)生率高，臨床表現(xiàn)與腎臟病理損傷較嚴(yán)重;應(yīng)高度重視高血壓的發(fā)生，避免誘發(fā)因素，及時、有效進行干預(yù)，可望延緩IgA腎病的進展。

IgA腎病(IgA nephropathy)是世界范圍內(nèi)常見的腎小球疾病，約占原發(fā)性腎小球疾病的40%～47.2%[1]。國內(nèi)[2]一項研究發(fā)現(xiàn):血壓>140/90mmHg是IgA腎病進展為ESRD的獨立危險因素，伴有高血壓的IgA腎病患者進入ESRD或GFR下降50%以上的風(fēng)險是不伴高血壓患者的2.5倍，因此早期發(fā)現(xiàn)及有效控制高血壓可延緩IgA腎病的進展。本研究通過對伴有或不伴有高血壓的IgA腎病患者的臨床病理特征分析，探討IgA腎病伴高血壓患者的臨床表現(xiàn)和病理特征。

對象與方法

1 研究對象 選取2013年1月至2015年12月經(jīng)西安交大一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，腎臟活檢確診為原發(fā)性IgA腎病的患者192例，以免疫熒光檢查系膜區(qū)IgA沉積為IgA腎病主要診斷依據(jù)，除外惡性高血壓及過敏性紫癜、慢性肝病等繼發(fā)性系膜IgA沉積的疾病。將樣本分為伴高血壓IgA腎病組(HP)、不伴高血壓IgA腎病組(N-HP)。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn):病程中或入院查體有兩次血壓符合以下條件：安靜狀態(tài)下不同時間測收縮壓≥140mmHg；和或舒張壓≤90mmHg。

2 研究內(nèi)容 ① 一般資料：性別，發(fā)病年齡，病程，BMI；② 腎活檢時指標(biāo)：24h尿蛋白定量、血紅蛋白、血清白蛋白、尿素氮、胱抑素C、血清尿酸、總膽固醇、甘油三酯；③ 組織學(xué)分級：腎活檢標(biāo)本在光鏡下檢查，依據(jù)Lee分級標(biāo)準(zhǔn)分級；④ 組織學(xué)評分：包括腎小球硬化積分、腎小管間質(zhì)積分及血管病變積分。以上積分均依據(jù)Katafuchi半定量標(biāo)準(zhǔn)進行評分。

3 相關(guān)定義 ①低血紅蛋白：男性< 130g/L；女性<110g/L；②低白蛋白血癥：<35g/L；③高尿酸血癥：男性血尿酸>420μmol/L,女性血尿酸>360μmol/L；④高甘油三脂：>1.70mmol/L；⑤高膽固醇血癥：>5.18mmol/L。⑥GFR (腎小球濾過率)：根據(jù)改良的MDRD公式計算。CKD分期(按K/DOQI慢性腎臟病臨床實踐指南分組)：CKD1期 GFR≥90 mL/(min·1.73m2)；CKD2期GFR 60～89 ml/(min·1.73m2)；CKD3期 GFR 30～59 ml/(min·1.73m2)；CKD4期 GFR 15～29 ml/(min·1.73m2)；CKD5期 GFR<15 ml/(min·1.73m2)或透析。

結(jié) 果

1 診斷情況 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的原發(fā)性IgA腎病

患者192例，伴有高血壓者(HP組)102例，占53.13%；不伴高血壓者(N-HP組)90例，占46.87%。

2 臨床特征 高血壓組患者BMI、24h蛋白尿定量、胱抑素C顯著高于非高血壓組；而GFR顯著低于N-HP組；男性比例、高尿酸發(fā)生率顯著高于非高血壓組；差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組在年齡、病程、BUN，及低血紅蛋白、低白蛋白、高膽固醇、高甘油三酯發(fā)生率之間均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

3 腎功能分期 見表1。 隨CKD分期的進展，高血壓的發(fā)生率增加，CKD3期的患者高血壓的比例明顯增多,高血壓發(fā)生率達(dá)68.97%；CKD4～5期患者多因腎臟萎縮未能行腎臟穿刺，病例數(shù)較少，但穿刺的患者中，高血壓發(fā)生率達(dá)70.59%。兩組間不同腎功能分期的高血壓發(fā)生率有顯著性差異(Z=15.237，P=0.004)。

表1 不同血壓水平IgA腎病CKD分期[例(%)]

4 病理特征

4.1 兩組病理Lee分級相比:見表2。HP組患者的腎臟病理病變Lee分級以Ⅲ、Ⅳ級為主，而N-HP組患者以Ⅱ、Ⅲ級為主；HP組Ⅳ、Ⅴ級病變明顯多于N-HP組，而Ⅱ、Ⅲ級病變少于N-HP組。兩組間不同腎臟病理病變Lee分級的高血壓發(fā)生率存在顯著性差異(Z=11.632，P<0.05)。

表2 兩組不同血壓水平IgA腎病患者腎臟病理分級[例(%)]

4.2 兩組病理評分相比:見表3。HP組腎小球硬化積分、腎小管間質(zhì)病變積分、血管病變積分均高于N-HP組(P<0.05)。

表3 不同血壓水平IgA腎病患者病理評分分析(分)

討 論

我國高血壓的患病率逐漸增高，經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)高達(dá)43.20 %[3]；高血壓加劇IgA腎病的進展，而隨著IgA腎病進展又加重高血壓的發(fā)生、發(fā)展，二者互為影響。本研究中IgA腎病患者伴高血壓的發(fā)生率達(dá)53.13%，明顯高于樊平[4]研究的29.3%及張紫媛[5]報道的33.96%；究其原因可能為：①存在地域差異，可能與種族、HLA表型，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)基因多態(tài)性等因素有關(guān)；②腎臟穿刺的標(biāo)準(zhǔn)，單純鏡下血尿、24h蛋白尿<0.5g,且不伴高血壓、腎功能異常的患者就診率相對較低；且多不同意腎臟穿刺；③與飲食習(xí)慣，對疾病的知曉率低及就診時間偏晚等因素相關(guān)。

HP組患者男性比例顯著高于N-HP組，一方面與IgA腎病男性發(fā)病率高于女性有關(guān)；另一方面也間接支持日本學(xué)者研究認(rèn)為男性是IgA腎病預(yù)后的危險因素。HP組高尿酸血癥發(fā)生率、BMI顯著高于N-HP組，血尿酸增高不僅促使血管內(nèi)皮增殖，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致正常腎臟入球小動脈壁增厚，腎小動脈硬化，出現(xiàn)蛋白尿、高血壓等，還可激活RASS系統(tǒng)，導(dǎo)致小球內(nèi)高壓，加重腎小球損傷；國外臨床研究[6]認(rèn)為高BMI、高尿酸、高血壓是IgA腎病患者腎小球硬化的危險因素，因此積極的控制體重，降低血脂、血尿酸，將有助于血壓的控制，延緩腎功能進展。國內(nèi)外大量研究證實24h尿蛋白定量是IgA腎病進展為ESRD的獨立危險因素，且有報道24h尿蛋白排泄量與癥狀性高血壓發(fā)生率呈正相關(guān)，本研究HP組24h尿蛋白定量顯著高于N-HP組，也提示HP組患者臨床癥狀較N-HP重。

賈利敏等[7]研究腎活檢時血肌酐異常者進入終點事件的風(fēng)險明顯高于肌酐正常者(HR=3.4)。本研究反映腎臟功能的指標(biāo)，HP組胱抑素C顯著高于N-HP組、GFR顯著低于N-HP組；且隨著CKD分期的進展，高血壓的發(fā)生率增加；兩組間在不同CKD分期中高血壓發(fā)生率存在顯著性差異，這也提示HP組患者的腎功能較N-HP組差，進展為終末期腎病的風(fēng)險較N-HP高。本研究HP組患者的腎臟病理病變Lee分級以Ⅲ、Ⅳ級為主，而N-HP組以Ⅱ、Ⅲ級為主；HP組Ⅳ、Ⅴ級病變明顯多于N-HP組。兩組間腎臟Lee分級病理病變差異有統(tǒng)計學(xué)意義，HP組腎臟病理病變程度重于N-HP組。腎實質(zhì)受損后，一方面腎臟處理水、鈉的能力減弱引起水鈉潴留，血容量增加而導(dǎo)致血壓升高；另一方面，球旁細(xì)胞分泌大量腎素，使血管緊張活性增高，小動脈壁收縮引起血壓升高；此外，激肽釋放酶及前列腺素等舒張血管物質(zhì)分泌減少，也是高血壓形成的重要因素。研究表明：高血壓時RASS系統(tǒng)明顯活躍，血管緊張素Ⅱ具有較強的收縮血管及刺激細(xì)胞增殖的作用，可直接促進血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡，因此高血壓及RASS系統(tǒng)與腎間質(zhì)小血管病變有密切聯(lián)系。國外學(xué)者[8]報道腎小球硬化積分及腎間質(zhì)積分是預(yù)測IgA腎病患者預(yù)后的參考之一，腎小球硬化積分每增加1分，預(yù)后差的可能性增加1.833倍，是評估預(yù)后的重要依據(jù)，本研HP組腎小球硬化積分、腎小管間質(zhì)病變積分、血管病變積分均高于N-HP組；提示HP組患者腎活檢時病理病變相對較重。

伴發(fā)高血壓的IgA腎病患者臨床、病理相對較嚴(yán)重，應(yīng)制定個體化的治療方案，重點關(guān)注BMI、24h蛋白尿定量、GFR、胱抑素C、血尿酸等臨床指標(biāo)的監(jiān)測。同時，綜合分析判斷發(fā)生高血壓的危險性，尤其是對就診時血壓正常的患者給予指導(dǎo)，并進行動態(tài)血壓監(jiān)測，以便早期發(fā)現(xiàn)隱性高血壓[9]并及時控制血壓，延緩IgA腎病的進展。

[1] Azusa H, Yusuke S, Hitoshi S,etal. Determination of severity of murine IgA nephropathy by glomerular complement activation by aberrantly glycosylated IgA and immune complexes[J]．Am J Pathol,2012, 181(4)：1338-1347.

[2] Le W, Liang S, Hu Y,etal. Long-term renal survival and related risk factors in patients with IgA nephropathy: results from a cohort of 1155 cases in a Chinese adult population [J]. Nephrol Dial Transplant, 2012,27(4):1479-1485.

[3] 洪 怡，張衛(wèi)珍，張 華，等.上海市楊浦區(qū)高血壓的患病率、知曉率及治療和控制狀況 [J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2015,22(1)：99 -101.

[4] 樊 平，戴雙明，鄒 川，等. IgA腎病的臨床表現(xiàn)與病理特征研究 [J].西安交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2015，36(2)：241-244.

[5] 張紫媛，李 青，樊均明，等.IgA腎病合并高血壓的臨床病理特征[J].四川大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2012，43(6)：945 -947.

[6] Shimamoto M, Ohsawa I，Suzuki H，etal. Impact of body mass index on progression of IgA nephropathy among Japanese patients [J]. J Clin Lab Anal, 2015，29(5)：353-360.

[7] 賈利敏，趙春秀，馬 新.IgA腎病預(yù)后因素的Cox回歸分析[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2014，34(4)：530-533.

[8] Matsuura S, Ogusa E, Taguchi J,etal. Poems syndrome treated with lenalidomide plus high-dose dexamethasone as a pre-transplant induction therapy [J]. Rinsho Ketsueki,2012,53(12)：2025-2058 .

[9] 李松楊，汪年松，葉志斌，等.慢性腎臟病患者中的隱性高血壓研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2014，43(9):1151 -1154.

(收稿:2016-10-17)

Clinical and pathological features of 102 patients with IgA nephropathy complicated with hypertension

Li Lili,Liu Jiang,Zhuang Jia,et al.

The First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University (Xi’an 710061)

Objective： To investigate the clinical and pathological features of IgA nephropathy complicated with hypertension. Methods: 192 cases of primary IgA nephropathy diagnosed by renal biopsy were divided into hypertension group (HP) and non hypertension group (N-HP) according to the blood pressure, and the clinical and pathological characteristics of two groups were analyzed. Results: ①The incidence of hypertension in patients with IgA nephropathy was 53.13%.The level of BMI, 24h urine protein quantitative and Cystatin C was higher in HP groups than those in N-HP groups(P<0.05),while the GFR in HP groups was lower than that in N-HP groups(P<0.01).Besides, the proportion of male patients and incidence of hyperuricemia were higher in HP groups than that in N-HP groups(P<0.05). ②There was significant difference between stage of renal function and pathological grading in the two groups(P<0.05).③The glomerular sclerosis score, tubulointerstitial lesion scoreand vascular lesion score were higher in HP groups than those in N-HP groups(P<0.01).Conclusion:IgA nephropathy with hypertension incidence, The clinical manifestations and renal pathological damage was serious in IgA nephropathy with hypertension, and Lowering blood pressure is expected to delay the progression of IgA nephropathy .

Glomerular nephritis，IgA nephropathy/complications Hypertensive/ etiology Hypertension / diagnosis Hypertension / pathology

*國家自然科學(xué)基金資助項目(81200528)

腎小球腎炎，IGA/并發(fā)癥 高血壓/病因?qū)W 高血壓/診斷 高血壓/病理學(xué)

R544.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.05.056

△通訊作者